Transcript Gériatrie
La gériatrie pour l’ENC
Pr Olivier HANON
Service de Gériatrie Hôpital Broca 54-56 rue Pascal 75013 PARIS
Évaluation gériatrique standardisée (EGS)
Autonome Fragilité Fragile Dependance P
olypathologies, p olymédications (iatrogénie)
A
utonomie (ADL, IADL)
D
épression
R
ein
M
émoire
C
hute
I
solement social
D
énutrition
O
rgane des sens (vue, ouïe)
H
ypoTA orthostatique S arcopénie
Mémoire (cognition)
• • • •
Mini Mental State Examination
(évaluation cognitive globale)
MIS ou 5 mots
(mémoire)
Horloge
(fonction exécutives)
Set test d’Isaac
(langage) • Codex, GP-cog, BREF
Bilan de l’équilibre et de la marche
•
Appui monopodal
(nl> 5 sec) •
Get up and go test
(nl< 20 sec) • Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise et se rasseoir •
Walking talking test
– Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle • Nombres de
chutes antérieures (>2)
•
Vitesse de marche
(nl > 0.8 m/sec)
État nutritionnel
Poids :
dénutrition = perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois
Indice de masse corporelle
Poids/Taille 2 , malnutrition si 21 kg/m 2
: Paramètres biologiques
Albumine : demi-vie = 21 j, dénutrition si <35g/l, dénutrition sévère si <30 g/l Préalbumine , demi-vie = 2 jours, dénutrition si <0,20g/l, dénutrition sévère si <0,15 g/l
Échelle MNA (Mini Nutritional Assessment)
risque si < 23, dénutrition si < 17
Humeur (recherche d é pression)
GDS (Geriatric Depression Scale
Score < 15 : normal 15-22 : dépression légère Score > 22 : dépression sévère
Polymédication (Iatrogénie)
• Médicaments à risque (liste
Beers
) • • Modalité de
prise des médicaments
– Seul, aide,
IDE
, pilulier
Nombre
de médicaments •
Interaction
médicamenteuse • Posologie adaptée à la (évaluée par le calcul de la clairance de la créatinine)
fonction rénale
+++
Evaluer la fonction rénale
Adapter la posologie des médicaments à élimination rénale à la clairance de la créatinine •
COCKROFT
: Chez la femme : Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) Créatininémie ( mol/l) Chez l’homme : Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) x 1.23
Créatininémie ( mol/l) •
MDRD :
186 X (Créat (mg/gl)) -1.154
X (Age) -0.203
x (0.742 fem) x (1.212 Black)
Iatrogénie
Principaux médicaments à risques Cardio-vasculaires Psychotropes Anticoagulants Antalgiques (AINS, corticoïdes, opiacés) Antibiotiques Anticholinergiques Hypoglycémiants
Interactions médicamenteuses
Médicaments Médicaments
Anticoagulants anticoagulants anticoagulants anticoagulants diurétiques, laxatifs antihypertenseurs antihypertenseurs Anticholinestérasiques IEC IEC ou ARA2 AINS AINS AAP antifungiques ATB antiarythmiques alpha bloquants (prostate) psychotropes béta bloquants ARA 2 Antialdostérone IEC / ARA2
Effets secondaires
Hémorragies Hémorragies ↑ INR (hémorragie) ↑ INR ( hémorragie) Troubles rythme HypoTA ortho HypoTA HypoNa (IRS) Bradycardie, BAV, BSA I Rénale, Hyperk I rénale , Hyperk I rénale, Hyperk
Iatrogénie
•
Confusion
– – – –
Psychotrope (BZD, anticholinergiques…) Anticholinergiques (atarax, ditropan…) Hyponatrémie (diurétiques, IRS) Antiparkinsoniens, corticoïdes
Iatrogénie
Liste de « Beers », molécules considérée comme inappropriée chez les sujets âgés MEDICAMENTS
Dextropropoxyphène Indométacine, phenylbutazone métoclopramide Certains antispasmodiques
(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)
BZD à demie vie longue
(lysanxia 65h, urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, ) (préférer : Stilnox 2h, imovane 5h, seresta 8h, buspar 5h)
Digoxine dose élevée Methyldopa, reserpine Vasodilatateurs cérébraux
MOTIF
Peu avantage / paracetamol Bénéfice/risque < autres AINS Sd extrapyramidal anticholinergiques Sédation, chutes intoxication Préférer les autres anti HTA Efficacité non prouvée
Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536
Liste de « Beers »
MEDICAMENTS
Dysopyramide Anti H1 (
atarax, polaramine, primalan
) Fer forte dose Sulfamide hypoglycémiants LP Barbituriques (sauf épilepsie) Ticlopidine Scopolamine autres anticholinergiques
(théralène, tricycliques, ditropan ...)
2 AINS 2 psychotropes de la même classe
Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536
MOTIF
Inotrope -, anticholinergique anticholinergique Trouble digestifs Risque hypoglycémie Sédatif.
Toxicité hématologique anticholinergique Anticholinergique
(confusion, rétention, glaucome,
PA..)
Effets indésirables majorés Effets indésirables majorés
Règle générale de prescription
• Toute prescription chez un sujet âgé doit être précédée d’une
évaluation du rapport bénéfice / risque
Autonomie
• Echelles ADL (activités de la vie quotidienne) • Echelles IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne) • Grille AGGIR
Évaluation de la dépendance
• Activités basique de la vie quotidienne (ADL) :
–
R
epas –
A
ller aux toilettes –
C
ontinence –
H
ygiène corporelle –
L
ocomotion –
H
abillage
Évaluation de la dépendance
• Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) – Téléphone – Utiliser les moyens de locomotion – Prise des médicaments – Gestion administrative et financière – Courses – Cuisine – Ménage – Lessive
Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)
• •
Troubles mnésiques Une ou plusieurs perturbations cognitives
– Troubles du
langage
(manque du mot, aphasie) – troubles des problèmes, avoir une pensée abstraite) – Troubles
fonctions exécutives praxiques
(faire des projets, organiser, résoudre des (altération pour réaliser une activité motrice) – Troubles
gnosiques
personnes) (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des • •
Retentissement
des troubles sur la
vie quotidienne (ADL-IADL) Début progressif
,
déclin cognitif continu
• Déclin
non lié à une autre pathologie
– Confusion, dépression majeure, schizophrenie, – autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...) – Hypothyroidie, carence B12, folate, PP
Les « troubles cognitifs curables »
• Tumeurs • Traumatisme (HSD) • HPN (hydrocéphalie à pression normale) • Infections (HIV, Syphillis, Herpes, Lyme...) • Metaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie) • Hypothyroidie • Carence en vit B12, folates, vit PP • Depression, psychose • Médicaments
La maladie d’Alzheimer : lésions anatomiques • La maladie d’Alzheimer est caractérisée par deux lésions : – –
La plaque amyloïde (plaque sénile)
(constituant principal : la protéine ß-amyloïde). Lésions extra cellulaires
La dégénérescence neurofibrillaire (DNF)
(constituant principal : la protéine tau hyper-phosphorylée). Lésions intra neuronales
Dysfonctionnement neuronal
mort neuronale , déficits en neurotransmetteurs
Démence
Examens biologiques
• Rechercher
une autre cause
aux troubles cognitifs et
dépister une comorbidité
.
• • • • • •
TSH NFS Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée) Calcémie, Glycémie, Albuminémie
• Vit B12, folates, • Bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en fonction du contexte clinique
Imagerie cérébrale
• • •
Recommandée
récente.
de
façon systématique
pour toute démence de découverte
Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
– avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l ’hippocampe.
à défaut un TDM cérébral
sans injection •
Objectif :
–
éliminer une tumeur, HSD, HPN
–
rechercher des lésions vasculaires associées
–
visualiser l ’hippocampe (coupes coronales), l ’atrophie et sa localisation
• •
Prise en charge de la MA
Traitement préventif
– Traitement antihypertenseur (si HTA)
Traitement médicamenteux spécifiques
– Anticholinestérasique (si MMS > 10) – Antagonistes des récepteurs NMDA (MMS < 20) • • •
Mesures pratiques
– 100% (ALD 15) – Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget) – Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie…), – APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) – Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique, – Ergothérapie, kinésithérapie, – Accueil de jour, accueil temporaire – Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle) – Institution
Soutien de la famille +++
(association France Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination ( CLIC), MAIA (Maison pour l'Autonomie et l'intégration des malades Alzheimer)
Personne de confiance Prévenir le médecin traitant
Traitements médicamenteux spécifiques
Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres.
Faible dose puis
augmentation progressive tolérée
jusqu’à la
dose maximale préconisée et Stade léger
(MMSE > 20)
Stade modéré
(10 < MMSE < 20)
Stade sévère
(MMSE < 10)
Inhibiteur de la cholinestérase
(donepezil, galantamine, rivastigmine)
Inhibiteur de la cholinestérase
(donepezil, galantamine, rivastigmine) ou
Antiglutamate (mémantine) Antiglutamate (mémantine) E Secondaires Inhibiteurs cholinestérase
: Nausées, vomissements, diarrhée, perte d’appétit, amaigrissement, bradycardie, BAV ….
ECG
avant la prescription d’un ICHE si ATCD ou tt cardiologique
Les neuroleptiques
•
Il n ’est pas recommandé de prescrire des neuroleptiques classiques
en raison d ’un risque élevé d’événements indésirables graves – Sd extra pyramidal, chute, AVC, pneumopathie, sd malin, décès • Les antipsychotiques de
dernière génération
rispéridone) peuvent être
proposés
en cas de : (clozapine, olanzapine, – – symptômes
psychotiques sévères
qui mettent
en danger
le patient ou son entourage •
La prescription doit être de
– –
courte durée
, à
dose minimale efficace
– et
réévaluée
très régulièrement,
au maximum dans les 15 jours.
Les antidépresseurs
•
IRS (inhibiteurs Recapture Serotonine)
sont indiqués à condition que le diagnostic différentiel avec l’apathie ait été fait.
–
La présence d’une apathie sans syndrome dépressif ne justifie pas la prescription d ’un antidépresseur
• Les
IRS
sont également
indiqués
dans les comportements
d ’agitation, de désinhibition, d’anxiété et d’irritabilité.
• En cas
d ’anxiété chronique
les
IRS sont préconisés
.
Démence vasculaire
Critères du NINDS-AIREN
• • • •
Démence Maladie cérébro-vasculaire
• signes
neurologiques focaux
• Lésion(s) à
l’imagerie cérébrale
(idéalement IRM)
Relation entre les deux
•
Chronologique
: démence constatée dans les 3 mois post AVC •
Détérioration brutale
• Progression en
marches d’escalier Autres signes évocateurs
•
Troubles de la marche
précoces, chutes •
Impériosité mictionnelle
• Changements de la personnalité et de l’humeur,
dépression
•
Troubles dysexécutifs
• Sd pseudobulbaire (Trouble de la marche, incontinence urinaire, labilité émotionnelle)
Démences à corps de Lewy (DCL)
• • • •
Fluctuations de l'état cognitif (avec variations de attention, vigilance) Hallucinations visuelles récidivantes, précoces Sd extra pyramidal Les
–
symptômes en faveur du diagnostic sont : Sd dépressif
– – – – – –
chutes répétées, pertes de connaissance, sensibilité aux neuroleptiques, idées délirantes systématisées ou interprétatives hallucinations autres que visuelles.
Cauchemars, troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), d ’une somnolence inhabituelle
•
En cas doute :
• scintigraphie cérébrale (DAT scan) peut aider au diagnostic
Démences à Corps de Lewy
Traitements
–
Anticholinestérasiques
:
+ efficaces
que MA
– L-Dopa : - efficace que Parkinson –
Interdiction des Neuroleptiques
classiques
• Majoration des effets secondaires • Risque de sd malin
– Pas d’agoniste dopaminergique – Pas d’anticholinergique
Démences fronto-temporales
• Age de début : < 65 ans • Pathologie psychiatrique/démences atypiques • Pas de plainte cognitive, anosognosie • IRM: atrophie frontale et/ou temporale antérieure • Scinti cérébrale: hypoperfusion frontale et/ou temporale antérieure • Traitements: – Antidépresseurs IRS – Inefficacité anticholinestérasiques (q ui aggravent parfois le tableau)
Chutes
• Patient âgé : penser systématiquement au risque de chute (EGS) • Patient chuteur : ≥ 2 chutes / an
Conséquences de la chute :
En relation avec l'impact
Fracture , Hématome intracrânien, Traumatisme facial, Lésion cutanée
En relation avec sd d é sadaptation psychomotrice ou sd post chute
Hypertonie extrapyramidale Phobie de la station debout
En relation avec la dur é e de s é jour au sol
> 1 heure Rhabdomyolyse (CPK> 1000 UI/l) Hypothermie , Escarre , Pneumopathie d'inhalation, Déshydratation
1) 2) 3)
Facteurs intrinsèques
(prédisposants) Age ≥ 80 ans Femme Trouble de la marche et/ou équilibre faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieurs Affections neurologiques
- centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences - périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit, Pnévrites - neuromusculaires (myasthénie, myopathies)
Affections ostéo-articulaires
-coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale -pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur
Facteurs intrinsèques
(prédisposants) 4
)
Troubles cognitifs
- démences
5) Atteintes visuelles
- Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire
6) Dépression 7) diminution de l’adaptation à l’effort
: - insuffisance cardiaque, BPCO, anémie
8) > 4 classes de médicaments psychotropes, anti-HTA) / Jour (en particulier 9) Dénutrition
Chutes - Facteurs précipitants
cardiaques
ACFA BAV 2 et 3 IDM EP RAC serré
vasculaires
Hypotension orthostatique Malaise vagal
neurologiques
AVC Confusion Hypersensibilité sino-caritidienne Drop attack HSD Crise convulsive Sd vestibulaire
Métabolique
Hypo/hyperkaliemie hypoglycemie hypercalcemie
Facteurs extrinsèques
Environnement
• • • •
Habillement
– Chaussures inadaptées, vêtements trop longs
Mobilier:
– Table roulante, lit trop haut ou trop bas
Obstacle au sol:
– Tapis, fils électriques, revêtement du sol irrégulier
Conditions locales dangereuses
– Mauvais éclairage, baignoire glissante – Sol humide ou glissant, toilettes inadaptées
Alcool Sédentarité
Terrain à risque de chutes graves
•
Ostéoporose sévère
– –
t-score < -2,5 DS sur l’ostéodensitométrie antécédent de fracture ostéoporotique
•
Prise de médicaments anticoagulants
•
Isolement socio familial et/ou vivre seul
Bilan
• Chez tous les sujets : – ECG – Dosage sérique de la 25OHD – Albuminémie.
• Chez les sujets diabétiques : – dosage de la glycémie à jeun et de l'HbA1c, – risque de chute étant d'autant plus élevé que le taux de HbA1c est < 7%. • Si le sujet est resté au sol plus d'une heure : – doser les CPK.
• Selon point d’appel seulement +++ – EEG, imagerie cérébrale, écho-doppler des artères cérébrales, – Holter-ECG, echographie cardiaque.
Intervention 1. Correction/traitement de facteurs pr é disposants ou pr é cipitants
modifiables
: m é dicaments (psychotropes) Corriger d é nutrition, cataracte, hypotension orthostatique, arythmie, hypoglyc é mie, d é pression..
2. Aides technique, chaussage et environnement
Utiliser une aide technique à la marche Porter des chaussures adapt Adapter l'environnement : ( é é es clairage, encombrement du lieu de vie)
3. Pratique r é guli è re d'une activit é physique telle que la marche
kin é sith é rapie centr é e sur l ’é quilibre postural
4. Prescription de vitamine D +++
Apport vitamine D au sujet d é ficitaire
Confusion
critères diagnostics • Perturbation de la vigilance • Perturbation du fonctionnement cognitif • Survenue brutale, fluctuation des signes • Rechercher –
Pathologie
–
Médicaments
Confusion
facteurs prédisposants • Affection somatique générale –
Globe vésical
–
Fécalome
– Hypoxémie (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, IDM) – Anémie • Trouble métabolique – Hyponatrémie – Hypoglycémie – Hypercalcémie • Affection neurologique – HSD, tumeur, épilepsie, AVC • Affection psychiatrique • Post Anesthésie, post opératoire • Alcool, intoxication CO • Médicaments ++++ – Psychotropes, anticholinergiques – Antiparkinsoniens, corticoïdes
Prise en charge
• Hospitalisation si: – État clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel – Nécessité d’une surveillance médicalisée • Mesures non médicamenteuses: – Personnel formé – Lieu adapté (éviter risque de fugue, éviter obscurité, éviter alitement prolongé...) – Pas de contention physique en première intention • Traiter les symptômes propres de l’état confusionnel – Agitation sévère avec anxiété prédominante : utiliser BZD (demi-vie courte) – Agitation sévère associée à des troubles productifs (hallucinations, délire): NLP • Traiter la cause +++
ESCARRES
STADES DE GRAVITE Stade 1
: peau intacte avec rougeur persistante (= érythème)
Stade 2
: ulcération superficielle (épiderme + derme) se présentant comme une abrasion, une phlyctène (= ampoule) ou un cratère superficiel
Stade 3
: cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés = tissu graisseux)
Stade 4
: destruction étendue aux muscles,tendons, capsules articulaires, os
Escarres
• Cicatrisation (3 phases) : – Détersion/ bourgeonnement / épidermisation • Pansements : – Hydrocolloïdes / Alginates / Hydrofibres / Hydrocellulaires • Mise en décharge – utilisation de support dynamique, changement de position régulier • Rééducation motrice – le plus précoce possible • Alimentation
hypercalorique
et
hyperprotidique
• Prise en charge de la douleur (antalgiques) • Prévention des autres complications de décubitus