Transcript LES ANTIDEPRESSEURS
LES ANTIDEPRESSEURS
DEFINITION
• Traitement des états dépressifs majeurs • Stimulants psychiques • 3 activités :
Thymoanaleptique
Sédative
Psychotonique (désinhibitrice)
Les AD améliorent l’humeur et le comportement et redonnent au malade la volonté d’entreprendre.
LE SYNDROME DEPRESSIF
• Pathologie fréquente et grave • Syndrome associant :
dépression de l’humeur
-
ralentissement psychomoteur
-
perturbation des grandes fonctions de l’organisme symptômes associés
• Plusieurs types d’états dépressifs : -
Dépressions endogènes
-
Dépressions réactionnelles
-
Dépressions symptomatiques
-
Dépressions « masquées »
MECANISME D’ACTION
• Action sur le métabolisme de la NORADRENALINE et de la SEROTONINE au niveau du SNC.
Les AD facilitent la transmission de ces neurotransmetteurs et rétablissent un taux adéquat de ces derniers au niveau des synapses.
• Les neurotransmetteurs non utilisés dans la synapse sont soit recapturés par le neurone pré-synaptique, soit détruits par des enzymes.
Les AD vont pour certains empêcher la recapture des neuromédiateurs, et pour d’autres s’opposer à leur destruction enzymatique.
CLASSIFICATION
• AD tricycliques ou imipraminiques • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRS-NA) • Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) • Autres AD
I- LES AD TRICYCLIQUES OU IMIPRAMINIQUES A- Mécanisme d’action
- Effet
noradrénergique
- Effet
sérotoninergique
- Effet
anticholinergique
périphérique central et - Effet
alpha-adrénolytique
à forte dose - Effet
antihistaminique
B- Effets secondaires
- Effets atropiniques ++ - Hypotension orthostatique ++ - Sédation, prise de poids - Troubles du rythme et de la conduction cardiaque ++ - Confusion - Baisse du seuil épileptogène ….
C- Surdosage
Toxicité cardio-vasculaire !!!
URGENCE
D- Précautions d’emploi et rôle infirmier
- Mise en garde des conducteurs et utilisateurs de machines - Bilan pré-thérapeutique - Associations possibles en cas de nécessité (HEPTAMYL, SULFARLEM, NL, anxiolytiques, hypnotiques …) - Utilisation déconseillée en cas de grossesse et d’allaitement - Attention chez le patient insuffisant hépatique ou rénal
E- Contre-Indications
-
liées à l’effet anticholinergique :
Adénome prostatique, glaucome à angle fermé, IDM, insuffisance cardiaque … -
Associations médicamenteuses :
Sultopride (! Torsades de pointe) IMAO non sélectifs (! Syndrome sérotoninergique)
!!! Le Syndrome Sérotoninergique :
Du à un excès de 5HT dans la synapse.
Justifie l’arrêt immédiat du traitement.
Peut entraîner le décès du patient.
Symptômes : - Psychiques - Moteurs - Végétatifs - Digestifs
F- Médicaments
1- AD tricycliques Psychotoniques ou Stimulants ou Désinhibiteurs Quinupramine (KINUPRIL) Désipramine (PERTOFRAN)
retiré du marché français en 2003
2- AD tricycliques Sédatifs et Anxiolytiques Amoxapine (DEFANYL) Amitriptyline (LAROXYL) (ELAVIL) Doxépine (QUITAXON) Trimipramine (SURMONTIL Maprotiline (LUDIOMIL)
3- AD tricycliques d’activité intermédiaire ou mixtes Clomipramine (ANAFRANIL) Imipramine (TOFRANIL) Dosulépine (PROTHIADEN)
II- LES INHIBITEURS DE LA MONOAMINE-OXYDASE (IMAO) A- Mécanisme d’action
MAO = Enzyme de dégradation de NAD, dopamine et 5HT IMAO = Inhibiteurs de cette enzyme et donc inhibition de la dégradation des neurotransmetteurs.
-
IMAO non sélectifs Inhibition de MAO types A et B
Molécules difficiles à manier car nbx effets secondaires et interactions médicamenteuses Effet psychotonique -
IMAO sélectifs de type A Inhibition de la MAO type A
Molécules plus maniables Effet psychotonique, sans effet sédatif ni anxiolytique
B- Quelques IMAO
Iproniazide (MARSILID) = IMAO non sélectif
Effets indésirables : Pas d’effet anticholinergique mais nbx effets indésirables ++ - euphorie, insomnie, sueurs, vertiges, céphalées … - hypotension orthostatique ou hypertension - polynévrites - hépatites cytolytiques
Précautions d’emploi et rôle infirmier : - surveiller fonctions hépatiques et rénales - surveiller la TA - prudence chez les épileptiques - déconseillé pendant la grossesse et l’allaitement Contre-Indications : - HTA - Phéochromocytome - Atteinte hépatique - Agitation maniaque - Alcoolisme chronique
Associations déconseillées : - Alcool - Autres AD - Analgésiques morphiniques - Carbamazépine, heptaminol, sumatriptan, anesthésiques … - Certains aliments riches en tyramine et tryptophane entrainant des réactions hypertensives
Toloxatone (HUMORYL) = IMAO sélectif de type A
Moclobémide (MOCLAMINE) = IMAO sélectif de type A
Effets indésirables : - insomnies, céphalées, vertiges - risque d’HTA ou d’hypotension orthostatique
Précautions d’emploi et rôle infirmier : - bilan hépatique - Surveillance de la TA - Sujet sous antihypertenseur, NL - Conducteurs et utilisateurs de machines Contre-Indications : - états maniaques et délirants - grossesse, allaitement - IMAO non sélectifs, triptans … - alcool, anesthésiques, autres AD, lithium …
III- LES AD SEROTONINERGIQUES PURS = INHIBITEURS SELECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) Mécanisme d’action :
Bloquer la recapture de la 5HT et augmenter son taux dans la fente synaptique.
Pas d’effet anticholinergique, ni cardiaque Pas d’effet sédatif, ni à type d’hypotension orthostatique
Indications :
- états dépressifs - tocs et troubles paniques
Effets secondaires :
Modérés et transitoires Nausées, somnolence ou insomnie, céphalées, tremblements, prise ou perte de poids …
Précautions d’emploi et rôle infirmier :
- épileptiques, insuffisants hépatiques - conducteurs ou utilisateurs de machines - si besoin associer un anxiolytique ou un hypnotique - déconseillé durant grossesse ou allaitement
Contre-Indications :
- association avec les IMAO non sélectifs - triptans
Associations déconseillées :
- AD sérotoninergiques - AD imipraminiques - IMAO sélectifs type A - Alcool
Molécules :
Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Fluoxétine (PROZAC) Paroxétine (DEROXAT) Citalopram (SEROPRAM) Escitalopram (SEROPLEX) Sertraline (ZOLOFT)
IV- LES INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE ET DE LA NORADRENALINE (IRS-NA) Mécanisme d’action :
Inhiber la recapture de la NAD et de la 5HT
Pas d’action sur les autres neurotransmetteurs Peu d’effets secondaires
Précautions d’emploi et rôle infirmier :
- patient hypertendu - Surveiller la TA - Conducteurs et utilisateurs de machines - Insuffisant hépatique ou rénal
Contre-Indications :
- grossesse et allaitement - IMAO non sélectifs, triptans
Associations déconseillées :
- IMAO sélectifs type A - AD et NAD - AD sérotoninergiques (ISRS)
Molécules :
Milnacipran (IXEL) Venlafaxine (EFFEXOR) Venlafaxine (EFFEXOR)
V- ANTIDEPRESSEURS DIVERS
Pas de mécanisme d’action commun.
Action sur les synapses pour augmenter le niveau de certains neurotransmetteurs impliqués dans la dépression.
viloxacine (VIVALAN)
Noradrénergique (ni anticholinergique, ni effet cardiaque) Psychotonique Rares effets indésirables, parfois anxiogène
miansérine (ATHYMIL)
Pas d’effet anticholinergique, ni cardiaque Sédatif et anxiolytique Rares effets indésirables : risque d’agranulocytose surveillance de l’hémogramme CI avec les IMAO non sélectifs
tianeptine (STABLON)
mirtazapine (NORSET)
CONCLUSION
Modalités de traitement : - débuter par dose faible - durée de traitement de 4 mois minimum - pas d’arrêt brutal du traitement A prendre en compte : - levée d’inhibition avec risque suicidaire - Inversion de l’humeur chez le maniaco dépressif avec virage maniaque
- AD sédatifs : anxiété, troubles du sommeil Aggravation de l’inhibition psychomotrice !!
- AD stimulants : asthénie, ralentissement psychomoteur Apparition anxiété et risque suicidaire !!
++ choisir un AD d’action intermédiaire (sauf en cas de dépression très anxieuse ou très agitée)
- Les imipraminiques sont réputés être les plus efficaces mais ont de nbx effets indésirables !!! Effets anticholinergiques et toxicité cardio vasculaire !!!
- Les ISRS sont très efficaces également.
- Les IMAO non sélectifs sont difficiles à manier !!! Accès hypertensifs !!!
- Les ISRS sont très maniables et utilisés en 1ère intention, peu d’effets secondaires - Les AD ne doivent pas être associés entre eux, et surtout jamais associés à un IMAO non sélectif Risque de syndrome sérotoninergique !!!
- Surveiller l’observance, la tolérance et l’efficacité du traitement - Délai de réponse à un traitement AD = 15 jours à 1 mois
- Certains AD ont d’autres indications : tocs (ANAFRANIL, ISRS) troubles panique (ANAFRANIL, TOFRANIL, ISRS) énurésie et terreurs nocturnes chez l’enfant (LAROXYL, ANAFRANIL, TOFRANIL) douleurs rebelles (LAROXYL, ANAFRANIL, TOFRANIL)