Transcript LES ANTIDÉPRESSEURS: Une utilisation forcément - CEFO-P-SD

LES
ANTIDÉPRESSEURS
Dr Murielle Siquet
26 avril 2012
PLAN
• Introduction
• Général: indications, choix de la molécule et
conduite du traitement
• Revue des antidépresseurs: mode action général,
effets secondaires, contre indications, interactions
• Quelques remarques concernant l’indication et la
durée d’un traitement chez un patient: quels
enjeux?
• La compliance
• Débat
INTRODUCTION
• Patients différents: pathologie, compliance
• Psychiatres et médecins généralistes:
grande disparité de pratiques
• Sur ou sous utilisation des
antidépresseurs
INDICATIONS
• Dépression: !! évaluer la dégradation par rapport
au fonctionnement habituel
• Anxiété: SSRI, TRI (clomipramine), (venlafaxine,
mirtazapine)  TOC, T.Panique, TAG
• Douleurs neuropathiques (anafranil, rédomex,
cymbalta)
• (-): tr alimentaires
• (?) tr personnalité, syndrome prémenstruel
• A rechercher: indices de bipolarité, étiologie
organique (iatrogénicité, hypothyroïdie, SAOS) 
Résistance au traitement,..
CHOIX DE LA MOLECULE
• Antécédents de pharmacothérapie: efficacité,
tolérance
• Limites du modèle symptôme 
neurotransmetteur
• Contre-indications, préférences du patient (!poids,
sédation)
• Effets secondaires, interactions, précautions en
présence de pathologies somatiques: vérifier! .
Létalité
• - ? Logique de la sélectivité versus large spectre?
• Dose: <> compendium  www.cbip.be
CONDUITE DU TRAITEMENT
• Délai d’action +- 12-15j
• Changement:
- 1 changement à la fois
- changement de famille d’antidépresseur
• Associations: logique du
neurotransmetteur et du mécanisme
d’action. PAS IMAO et TRI
PROFIL SYMPTOMATIQUE
• Anxiété: sérotonine
• Apathie, troubles cognitifs: NA
• Anhédonie, perte d’intérêt: DA
Effets indésirables liés aux
neurotransmetteurs et aux profils de
récepteurs
Psychomotor activation
Psychosis - Abuse
Sedation/
drowsiness
DA reuptake
Weight gain
H1antagonis inhibition
m
Blurred vision
Sexual dysfunction
Activating side
effects
5-HT2
agonism
Nausea
Dry mouth
Traditional
ACh
Constipation
antidepressants
5-HT
antagonism
reuptake GI disturbances
Sinus tachycardia
inhibition
Urinary retention
Activating effects
α1antagonis
NE reuptake
Memory dysfunction
m
α2
inhibition
antagonism
Dry mouth
Urinary retention
Priapism
Postural hypotension
Activating effects
Tremor-CV troubles
Dizziness
Reflex tachycardia
Racagni G, Popoli M. Int Clin Psychopharmacol. 2010.
Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego.
IMAO
• Irréversible (phénelzine nardelzine) ou réversible
(moclobémide aurorix)
• Nardelzine:
- !!! Tyramine
- Pas de combinaisons. Attendre 15 jours après
arrêt de la nardelzine avant tout autre introduction
- Létal
Aurorix:
- plus sur mais nombreuses interactions
- Létal en association
« TRICYCLIQUES »
• Peut être aussi indiqué dans les troubles
anxieux et douleurs neuropathiques:
clomipramine (anafranil)
• 5HT et NA ((DA)): inhibition recapture
• Létal, effets secondaires ++ (H1, Ach, a1:
anticholinergiques tr. Cognitifs, poids,
rétention urinaire, (constipation, sécheresse
de bouche, tr sexuels, tr accomodation,..)
• C-I: réserve cognitive limitée, troubles
cardiaques, glaucome, hypertrophie prostate
SEROTONINERGIQUES (SSRI)
• Sérotonine (inhibition recapture)
• Aussi indiqué dans les troubles anxieux,
surtout paroxétine, fluvoxamine, sertraline
• Nausées, troubles sexuels, tremblements,
sudations, (poids), (SIADH, hyponatrémie)
• Fluvoxamine: interactions (cymbalta et
valdoxan)
• !! arrêt
NORADRENERGIQUES
SELECTIFS (NRI)
• Reboxétine (edronax)
• Pas d’inconvénient majeur mais plus
d’interactions problématiques via les
cytochromes
• E.S: insomnies, vertiges, sécheresse de
bouche, nausées, transpiration, troubles
de la vidange vésicale
SNRI: venlafaxine (efexor) et
duloxétine (cymbalta)
• 5HT et NA: inhibition recapture
• Prudence dans les problèmes cardiaques et HTA
• Venlafaxine:
- E.S: poids, (➚lipidogramme), (➚ TA), céphalées,
anxiété
- !!arrêt
• Duloxétine:
- E.S: nausées, céphalées, sécheresse de bouche,
vertiges. C-I: insuffisance hépatique ++
- !!!interactions idem valdoxan: fluvoxamine,
ciprofloxacine, ticlid, tagamet
ANTAGONISME Alpha 2: Mirtazapine
(rémergon) 5HT > NA et Miansérine
(lérivon) NA> 5HT
Autre mécanisme d’action, peut convenir
pour des associations.
- sédation, ➚appétit et ➚poids (antagonisme
5H1)
- !! dépression médullaire rare
• Mirtazapine: Anxiolytique (antagonisme
5HT2-3)
• Miansérine: !!insuffisant hépatique
NDRI: bupropion (wellbutrin)
• NA + DA: inhibition recapture
• + activateur. Virage hypomane dans le
sevrage tabagique
• E.S: insomnie, nervosisme, anorexie
nausées, céphalées, (hypersensibilité),
➚TA
• C-I: risque épileptique, troubles
hépatiques
AGOMELATINE (valdoxan)
•
•
•
•
Agon. Mélatonine + antagonisme 5HT2c
 ➚NA et DA
E.S: vertiges, maux de tête
Interactions: !!!fluvoxamine, ciprofloxacine,
(tagamet, ticlid) Cyp 450 1A2
• Contre indications: insuffisance
hépatique++
Le diagnostic est posé. Oui, et alors?
• Evaluer les facteurs de stress et les
ressources dans l’environnement
• Connaître les attentes du patient
 place du médicament dans l’évolution du
patient et effets attendus du traitement
 Agir sur les aspects non biologiques
en parler
Et la durée? Le patient le sait peut être,
pas le médecin…
• Durée : 6M-2A-à vie?
Facteurs de stress, attitude de la
personne face aux problèmes et aux
symptômes, enjeux familiaux,
psychothérapie, nouvelles ressources
environnementales, soutien des
proches,…ET le choix éclairé du patient
LA COMPLIANCE
• <= acceptation du traitement
• Laisser de la place et le temps pour:
- Les questions pratiques (effets thérapeutiques et
effets secondaires, craintes: ?dépendance?,
?changement de personnalité?, ?« zombie »?,
?poids?..)
Disponibilité téléphonique pour les effets
secondaires,..
- Envisager les différents scénarios
- Que pense le patient d’une prise de traitement?
- La famille dans certains cas
- Accompagnement
Merci pour votre attention
et à vous!