Transcript TDAH: Le point de vue du neuropédiatre Dr. Denis VERHEULPEN

TDAH:
Le point de vue du neuropédiatre
Dr. Denis VERHEULPEN
Neuropédiatrie, Hôpital Erasme, CHU de Charleroi
Université Libre de Bruxelles
ADHD: Prévalence et démographie
• Prévalence globale de 3% à 10% chez les enfants en
âge scolaire
• Diagnostiqué 3 à 4 fois plus souvent chez les
garçons que chez les filles
• Persiste chez 30 à 50% des patients jusqu’à
l’adolescence et l’âge adulte (le profil des symptômes
peut changer)
Critères de diagnostic d’ADHD du DSM-IV
• Symptômes présents depuis au moins 6 mois
• Doit avoir 6 (ou plus) des 9 symptômes d’inattention ET/OU
d’hyperactivité-impulsivité
• Certains symptômes présents avant l’âge de 7 ans
• Une certaine perturbation due aux symptômes doit être
présente dans deux environnements ou plus
(p. ex. à l’école et à la maison)
• Altération significative du fonctionnement social, scolaire ou
occupationnel
• Exclure d’autres troubles mentaux (agitation réactionnelle,
retard mental, autisme)
Comorbidités couramment associées
60
40
(%)
20
0
Trouble
Trouble Trouble
oppositionnel
de
d’appren
avec
l’anxiété -tissage
provocation
Trouble Trouble
de
de la
l’humeur conduite
Milberger et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 1793–1799
Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21–29
Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337–338
Goldman et al. JAMA 1998; 279: 1100–1107
Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219–230
Tabagisme
Abus de
Tics
substances
Impact développemental de l’ ADHD
Trouble
comportemental
Problèmes scolaires
Difficultés d’interactions sociales
Problèmes d’estime de soi
Problèmes judiciaires,
tabagisme et lésions
Age préscolaire
Age scolaire
Trouble comportemental
Problèmes scolaires
Difficultés d’interactions
sociales
Problèmes d’estime de soi
Adolescent
Echec professionnel
Problèmes d’estime
de soi
Problèmes relationnels
Lésions/accidents
Abus de substances
Adulte
Age études supérieures
Echec scolaire
Difficultés occupationnelles
Problèmes d’estime de soi
Abus de substances
Lésions/accidents
Troubles des apprentissages – échecs scolaires
• 50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires
• Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du
traitement de l’information
- tr. de la perception : auditive, visuelle
- tr. du traitement des données : coordination motrice
- tr. de la mémoire : implication dans la lecture
- tr. de l’expression : langage, écriture...
Neurobiologie:
Trouble du système exécutif par
déficit du contrôle inhibiteur
Les fonctions exécutives
 Ensemble de processus contrôlés mis en œuvre en
vue de l’adaptation à une activité peu routinière
 Cet ensemble peut impliquer un ou plusieurs des
éléments suivants :
a) l’intention d’inhiber une réponse ou de la différer
pour un moment plus approprié,
b) un plan stratégique des séquences d’actions
c) une représentation mentale de la tâche
 Fortement relié à la notion d’un système central de
traitement à la capacité limitée
(Welsh et Ozonoff, 1988)
L’hypothèse exécutive dans l’ADHD
 Revue des fonctions exécutives dans la
psychopathologie développementale
 ADHD plutôt l’inhibition (Stroop)
(Pennington et Ozonoff, 1996)
 5 fonctions exécutives: inhibition, flexibilité, mémoire
de travail, planification, fluences
 Déficit d’inhibition: Stroop, Stop task
(Sergeant, 2002)
Le test de Stroop
• Evaluation de
l’inhibition d’une
activité automatique
• Consigne: dire la
couleur d’affichage
• Activité automatique:
lire le mot
Système Attentionnel de Supervision
Système exécutif mis en jeu lors de situation nouvelles, non routinière
(planification et prise de décision, correction d ’erreurs, séquences d ’actions
nouvelles, dangereuses ou difficiles, inhibition d ’une réponse prédominante)
Norman et Shallice, 1986
Le modèle neuropsychologique du TDAH
• Mémoire de travail = quantité d’informations qui
peuvent être traitées au même moment
• Mémoire de travail limitée
• Mémoire de travail saturée d’informations non filtrées
Le modèle neuropsychologique du TDAH
• Déficit d’inhibition = manque d’inhibition de stimuli
non prioritaires
•  Problème de gestion des priorités
•  Distractibilité
Arguments en faveur d ’un dysfonctionnement de
circuits préfronto-striataux
• Trouble des fonctions exécutives (Stroop)
• IRM morphologique
réduction volume du noyau caudé, globus pallidus et
cortex préfrontal côté droit (Castellanos, 1996)
• IRM fonctionnelle
déficit d’activation du cortex préfrontal droit lors
d ’épreuves d ’inhibition (Rubia, 1999)
• FDG-PET: hypométabolisme frontal au repos
L ’hypothèse dopaminergique
• Efficacité des agonistes dopaminergiques
(méthylphénidate)
• Modulation dopaminergique des voies préfrontostriatales
• PET-DOPA: augmentation marquage mésencéphale
• Modèle animal d ’ADHD par lésion de neurones
dopaminergiques
Importance des facteurs génétiques
• Sujets apparentés du 1er degré de garçons ADHD: 5 x
plus de chances d’être ADHD que les apparentés du 1er
degré de garçons non ADHD
• Incidence d’ADHD chez parents de sujets ADHD > si
parents biologiques que si parents adoptifs
• Concordance pour l’ADHD >> chez jumeaux monozygotes
(80%) que jumeaux dizygotes
Stratégies de prise en charge
Evaluation d ’un enfant suspect d ’ADHD
• Importance de l ’anamnèse
• Examen neurologique: peu contributif (pas de
signification des « soft signs »)
• Importance d ’une évaluation multi-disciplinaire
(détection de co-morbidité, évaluation affective et
cognitive)
• EEG à la moindre suspicion d ’absences épileptiques
Outils diagnostiques
• Critères DSM-IV, K-SADS, ADHD rating scale
• Echelles de Conners pour l’enfant, les parents et les
enseignants
• Bilan neuro-psychologique complet (test d’attention,
d’impulsivité)
• Bilan logopédique et psychomoteur
• ORL, ophtalmologue
Options thérapeutiques dans le cadre d’un
programme de traitement global
• Thérapie comportementale
• Traitement médicamenteux
• Combinaison du traitement médicamenteux/ thérapie
comportementale
• Psycho-éducation des parents/ du patient
•
• Services de soutien éducationnels
Agents pharmacologiques utilisés
dans le traitement de l’ADHD*
Stimulants
(Traitement de
première intention
recommandé )
Méthylphénidate ( Rilatine®, Concerta® )
Amphétaminiques
Dextroamphétamines
Pémoline
Antidépresseurs
Antidépresseurs tricycliques
Bupropion ( Zyban® )
Antihypertenseurs
Clonidine ( Catapressan® )
Guanfacine ( Estulic® )
Agents du métabolisme
Carnitine
Acides gras
* Dans certains pays, ces agents ne sont pas tous disponibles
Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.
Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE,
Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64.
Pharmacothérapie de l’ADHD– Taux de réponse
Méthylphénidate
Amphétamine
y
Pémoline
Antidépresseurs
tricycliques
y
Bupropion
IMAO
Clonidine/
Guanfacine
0
20
40
60
% Répondeurs
80
Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent
Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.
100
Méthylphénidate
• Le MPH est efficace dans la réduction des
symptômes centraux d’inattention, d’hyperactivité et
d’impulsivité lors de la prise du médicament
• L’utilisation du MPH pour le traitement de l’ADHD est
supportée par NICE, SIGN, AAP, AACAP et les
recommandations européennes
• 133 études contrôlées et randomisées avec le MPH
ont été publiées avant 19961
1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S
Méthylphénidate
Evénement indésirable*
Maux de tête
Maux d’estomac
Vomissements
Perte de l’appétit
Vertige
Insomnie
Infection du tractus respiratoire supérieur
Augmentation de la toux
Pharyngite
Sinusite
Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892
Methylphenidate
(n = 106)
Placebo
(n = 99)
14%
7%
4%
4%
2%
4%
8%
4%
4%
3%
10%
1%
3%
0%
0%
1%
5%
2%
3%
0%
Traitement médicamenteux
• Efficacité
– Amélioration significative de l’attention et du
comportement par rapport au placebo
• Innocuité
– Généralement bien toléré
– Faible incidence d’insomnie (4%) et de perte de
l’appétit (4%)
Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892
Utilisation à long terme
• Dépendance? Non (possibilité d ’arrêter brutalement
pour WE ou vacances)
• Accoutumance? Faible (études de suivi n ’en
montrent pas mais sont à moyen terme)
• Risque augmenté de consommation de drogue? Non
(co-morbidité)
• Retard de croissance? Faible (2 cm à l’âge adulte)
Pharmacocinétique
20
RILATINE 10 mg 3x/j (n=15)
CONCERTA® 36 mg 1x/j (n=15)
Concentration (ng/ml)
16
12
8
4
0
0
(Swanson et al. 2002)
2
4
6
Temps (h)
8
10
12
Pharmacocinétique IR vs. MR
6
Ritalin® 10 mg bid
Ritalin® MR 20 mg
4
3
2
1
15
13
11
9
7
6
5
3
1,
5
0
0,
5
Plasma yg/L
5
Time in h
Modified from Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet (2003) 42(4) 393-401
Efficacité équivalente de l’atomoxétine
par rapport au MPH
Total Score
Baseline
Mean change in ADHD RS
scores baseline to endpoint
0
39.4
37.6
Hyperactive/
Impulsive
17.8
17.0
Inattentive
21.7
20.7
-5
-10
-9.5
-15
-8.5
-9.9
-9.3
ATX (n=178); Mean dose, 1.4 mg/kg/day.
MPH (n=40); Mean dose, .85 mg/kg.
-17.8
-20
-19.4
Kratochvil CJ, et al. 2002
Effets indésirables: études court terme
(Incidence > 5%)
Evènement
Diminution d’apétit
Douleur abdomen supérieur
Vomissements
Nausées
Somnolence
Fatigue
Irritabilité
Douleur pharyngée
a
Treatment difference, Fisher’s exact test.
Atomoxetine
N=1298
n (%)
Placebo
N=797
n (%)
P Valuea
193(14.9)
189(14.6)
141(10.9)
109(8.4)
105(8.1)
86(6.6)
79(6.1)
33(4.1)
77(9.7)
44(5.5)
36(4.5)
28(3.5)
24(3.0)
25(3.1)
<.001
.001
<.001
<.001
<.001
<.001
.003
65(5.0)
65(8.2)
.005
Data on file
Tics
• Tics sont traditionnellement une contre-indication du
MPH (précipités ou aggravés)
•
Actuellement, tics ne sont plus considérés comme une
contre-indication
• Apparition des tics sous MPH dans des délais très
variables après l ’introduction du médicament
• Etude MPH vs placebo chez ADHD + tics:
aggravation des tics chez 20% des patients dans les
2 groupes (Kurlan, 2002)
• Atomoxétine: Pas d’aggravation (Allen,2005)
Epilepsie
• Epilepsie est traditionnellement une contre-indication
au MPH
• Démenti par des études récentes (pas d ’aggravation
de l ’épilepsie sous MPH)
• MPH très efficaces sur les symptômes d ’ADHD dans
les syndromes épileptiques avec POCS
Troubles du sommeil
Sleep onset latency
50
Atomoxetine superior to
methylphenidate (p<0.001)
Mean Change from
Baseline (Minutes)
39.2
40
* p <.001
30
20
*
12.1
•Sleep onset latency
•Total sleep (p=0.016)
•Settling at bedtime
•Getting out of bed
•Getting ready for school
10
0
Atomoxetine (n=44/37)
Methylphenidate (n=41/42)
Sangal et al. 2004