Transcript Prise en charge de la dénutrition

Dénutrition en milieu hospitalier :
screening, prise en charge et
continuité des soins extra-muros
Nadia Stevens
Responsable du service diététique
Cliniques de l’Europe
Plan de l’exposé.
• Présentation du PNNS-B;
• Détection de la dénutrition et sa prise en
charge aux Cliniques de l’Europe;
• Stratégie de prise en charge de la
dénutrition;
• Résultats statistiques;
• Importance de la communication dans la
prise en charge du patient dénutri et pour
assurer la continuité des soins.
Présentation du PNNS-B(1)
Axe 5 : Dénutrition : prévention et prise en charge
1. Hôpitaux
– Action 49 : Plan d’action pour
désignation d’un responsable nutrition
et d’une équipe nutritionnelle.
Présentation du PNNS-B(2)
Axe 5 : Dénutrition : prévention et prise en charge
2. Maisons de repos et maisons de
repos et de soins
– Action 51 : Rédaction d’une charte
nutritionnelle contenant des exigences
d’accréditation dans le cadre de la
politique nutritionnelle de
l’établissement
Présentation du PNNS-B(3)
Axe 5 : Dénutrition : prévention et prise en charge
3. Soins à domicile
– Action 52 : Mise sur pied d’une
campagne de sensibilisation des
prestataires de soins médicaux, actifs
dans le secteur des soins à domicile,
ainsi que des patients
– Action 54 : Elaborer une méthodologie
pour transferts des données
nutritionnelles vers extérieur : MR,
MRS, Services soins à domicile, …
Détection de la dénutrition et sa prise
en charge aux Cliniques de l’Europe.
Etablir une stratégie sous forme de
protocole pour favoriser une prise en
charge efficace, optimale et
standardisée.
Premier Questionnaire (NRS 2002)
Non
aux 2 questions
oui à au moins
une question
BMI > 20 (>21 P.A.) BMI < 20 (<21 P.A.)
Pathologie
Anorexigène
NON
OUI
NRS < 3
Réévaluation
Régulière
(Pesée 1X/sem)
Pas de perte
de poids
STOP
alb. , préalb.( cfr CRP)
Perte
de poids
Jeûne >7jours
Al. Parentérale
Jeûne < 7jours
Liq. Perfusion Usuel
Deuxième questionnaire (NRS 2002)
OK
NRS ≥ 3
Tube digestif
Non fonctionnel
Evaluation ingesta
Evaluation besoins caloriques
Pas OK
Pas de
déficit calorique
Déficit
< 200kcal
Déficit
200-400kcal
GNRI/
NRI
25kcal/kg/j
GNRI/
NRI
30kcal/kg/j
> 1600kcal < 1600kcal
> 1600kcal < 1600kcal
Déficit
> 400 kcal
OK
A.
Recibler
Les goûts
+
Adapter
La texture
+
Proposer
1 ou pls
collations
si
nécessaire
+
Stimuler
La prise
alimentaire
Idem A.
+
B.
Enrichir
potage et/ou
collations
1.Déficit
calorique
3mesurettes
dextrinemaltose
2. Déficit
protéinocalorique
GNRI/
NRI
35kcal/kg/j
pas OK
OK
pas OK
Idem A+B
+
Proposer
Des SNO
Déficit
Calorique
idem 1. +
SNO
2 mesurettes
HyperE
hydrolysats prot. (jus enr,
A base de lait)
Déficit
protéinocalorique
SNO
HyperE+HyperP
(à boire +
crèmes)
Cliniques de l’Europe – Service diététique – Protocole de prise en charge de la dénutrition-Avril 2009
Tube digestif
reste fonctionnel
mais impossible
de faire une
réalimentation orale
Al par sonde
cfr protocole,
décision pluridisciplinaire
Stratégie de prise en charge de la
dénutrition (1).
• Réalisation des 2 screenings +poids et taille
Badge :
Service diététique S-E : 02/ 373 16 79
2 A : 02/ 373 46 79
SM : 02/737 83 90
A FAIRE POUR TOUT PATIENT AYANT AU MOINS UN « OUI » AU QUESTIONNAIRE DE
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION DU NURSING.
Dépistage de la dénutrition :
Période de test
2ème questionnaire (diététique)
Nom du patient :
A FAIRE POUR TOUT PATIENT ENTRANT A L’HOPITAL.
VEUILLEZ REMETTRE CE DOCUMENT AU SERVICE DIETETIQUE, MERCI.
N° de chambre :
N° de foodware :
Dépistage de la dénutrition :
EVALUATION FINALE
______________________________________________________________
O OUI O NON
(à évaluer par le service diététique selon le motif d’hospitalisation)
Taille :
SCORE
?
Motif d'hospitalisation :
Poids à l’entrée :
Lit :
Etat nutritionnel compromis
1er questionnaire (nursing)
La personne souffre-t-elle d’une pathologie anorexigène ?
Service :
BMI
à l’entrée
NORMAL
0 point
Etat nutritionnel normal
Apport nutritionnel 75-100% des besoins
SANS GRAVITÉ
1 point
MODÉRÉ
2 points
Perte de poids > 5% en 3 mois OU
Apports nutritionnels < 50-75% des besoins de la semaine précédente
Perte de poids > 5% en 2 mois OU
BMI entre 18.5 et 20.5 et un état général compromis OU
Apports nutritionnels entre 25 et 50% des besoins de la semaine précédente
SÉVÈRE
Perte de poids > 5% en 1 mois OU
BMI < 18.5 et état général compromis OU
3 points
Apports nutritionnels entre 0 et 25% des besoins de la semaine précédente
 Si le patient à 70 ANS OU PLUS ? AJOUTEZ 1 POINT
DEGRÉ DE SÉVÉRITÉ DES MALADIES ( = stress métabolique )
(poids en kg/taille
en m²):
NORMAL
0 point
SANS GRAVITÉ
1 point
Avez-vous perdu du poids récemment de manière involontaire ?
O OUI O NON
Avez-vous mangé moins à cause d’une diminution ou d’une perte d’appétit ?
O OUI O NON
MODÉRÉ
2 points
SÉVÈRE
3 points
Absence de maladie métabolique : besoins nutritionnels normaux
Patient avec maladie chronique qui doit être hospitalisé suite à des complications :
Se sent faible mais peut se lever normalement : fracture de la hanche, cirrhose,
BPCO, tumeurs solides/radiothérapie, cholecystectomie, chirurgies laparoscopiques
Patient alité des suites de sa maladie : gériatrie long court, AVC, pneumonie sévère,
inflammation sévère des intestins, défaillance rénale post-op, hématologie/chimio,
chirurgies abdominales majeures ; colectomie, gastrectomie, hépatectomie, iléus…
Patient aux soins intensifs (ventilés) : traumatisme crânien, transplantation moelle
osseuse, infections sévères, AVC majeurs, sepsis, brûlures (>50%), pancréatite aigue.
TOTAL DES POINTS POUR L’ÉVALUATION FINALE :
Si OUI à une des deux questions, le patient est à risque de dénutrition.
3 points ou+ ► Risque haut  commencez une intervention nutritionnelle (suivi 3 jours)
< 3 points
► Risque élevé  réévaluez l’intervention nutritionnelle chaque semaine.
0 point
► Pas de risque  alimentation normale
Stratégie de prise en charge de la
dénutrition (2).
• Si patient à risque ou dénutri :
– Réalisation du suivi des ingesta du patient
Nom, prénom du patient :
DATE
J 1: …./…./…..
ETAT
EMOTIONNEL :
Chambre :
DEJEUNER
DINER
A MANGE, A BU,
A MANGE, A BU,
ETAT
EMOTIONNEL :
FECULENTS
VIANDE/POISSON
LEGUMES
DESSERTS
½
¼
Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0
0
A MANGE, A BU
½
¼
0
½
¼
FECULENTS
VIANDE/POISSON
LEGUMES
DESSERTS
Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0
A MANGE, A BU
SNO : NON / OUI : 1
½
¼
FECULENTS
VIANDE/POISSON
LEGUMES
Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0
SNO : NON / OUI : 1
½
¼
½
¼
0
Remarque : SNO = supplément nutritif oral (forticrème, nutridrink, jus enrichis,…).
¼
0
A MANGE, A BU,
BOISSON
…………………………………
POTAGE
Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0
½
Tranches pain : 1 2 3 4 5 6
……. Garniture :
1
½
¼
0
Dessert : 1
½
¼
0
…….
Matière grasse tartinable : 1
½
¼
0
½
¼
0
…….. Boisson : 1
Autre : ……………………………………………
……..
…………………………………………………….
Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0
……..
A MANGE, A BU :
A MANGE, A BU,
SNO : NON / OUI : 1
…….
0 …………………………………
Tranches pain : 1 2 3 4 5 6
Garniture : 1
½
¼
0
Matière grasse : 1
½
¼
0
Boisson : 1
½
¼
0
Autre : ……………………………….
………………………………………..
SNO : NON / OUI : 1
Tranches pain : 1 2 3 4 5 6
Garniture :
1
½
¼
0
Dessert : 1
½
¼
0
…….
Matière grasse tartinable : 1
½
¼
0
½
¼
0
…….. Boisson : 1
Autre : ……………………………………………
……..
…………………………………………………….
Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0
……..
……..
BOISSON
…………………………………
…………………………………
POTAGE
0
A MANGE, A BU,
…….
A MANGE, A BU :
Tranches pain : 1 2 3 4 5 6
Garniture : 1
½
¼
0
Matière grasse : 1
½
¼
0
Boisson : 1
½
¼
0
Autre : ……………………………….
………………………………………..
SNO : NON / OUI : 1
ETAT
EMOTIONNEL :
SNO : NON / OUI : 1
A MANGE, A BU,
Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0
J 3: …./…./…..
A MANGE, A BU :
Tranches pain : 1 2 3 4 5 6
Garniture : 1
½
¼
0
Matière grasse : 1
½
¼
0
Boisson : 1 ½
¼
0
Autre : ……………………………….
………………………………………..
SNO : NON / OUI : 1
J 2: …./…./…..
SOUPER
POTAGE
Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0
Lit :
DESSERTS
BOISSON
SNO : NON / OUI : 1
½
¼
0
A MANGE, A BU,
…….
Tranches pain : 1 2 3 4 5 6
……. Garniture :
1
½
¼
0
Dessert : 1
½
¼
0
…….
Matière grasse tartinable : 1
½
¼
0
1
½
¼
0
……. Boisson :
Autre : ……………………………………………
……..
…………………………………………………….
Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0
……..
0 …………………………………
…………………………………
SNO : NON / OUI : 1
½
¼
0
Stratégie de prise en charge de la
dénutrition (3).
• Si patient à risque ou dénutri :
– Etablir le déficit énergétique et proposer des actions
correctives (goûts, texture, enrichissements,
suppléments nutritifs oraux, alimentation par
sonde,…)  Service diététique
– Intervention d’actions d’autres disciplines si
nécessaire : ergothérapeute, logopède,…
• Suivi de l’évolution du patient (pesée
1X/semaine, vérifier si le patient s’alimente
mieux,…)  En interdisciplinarité =
EVALUATION
Statistiques
• Selon les chiffres de la société Européenne de
Nutrition Clinique et Métabolisme (ESPEN) :
50 à 70% des patients dans les hôpitaux sont
dénutris ou à risque de dénutrition.
• En 2008, l’étude « NutriAction » révèle qu’en
Belgique près de 6 personnes âgées sur 10
présentent un véritable risque de dénutrition et
que le nombre de personnes dénutries
augmente avec l’âge.
Résultats statistiques aux Cliniques
de l’Europe (=>janvier 2011) (1)
Répartition de la population selon l'état nutritionnel
70%
62%
64%
60%
50%
40%
2 Alice
31%
25%
30%
Sainte-Elisabeth
20%
10%
2%
5%
5%
0%
3% 2%
0%
A risque
Dénutri
Normal
Obèse
Manquant
Résultats statistiques aux Cliniques
de l’Europe (=>janvier 2011) (2)
Proportion de patients selon le degré de dénutrition
100%
3%
0%
3%
2%
0%
1%
28%
80%
60%
3%
2%
4%
67%
62%
2%
8%
6%
23%
Manquant
Obèse
Normal
40%
20%
63%
27%
61%
A risque
35%
0%
G1
G2
Dénutri
20
25
Résultats statistiques aux Cliniques
de l’Europe (=>janvier 2011) (3)
Provenance des patients
15; 2%
106; 11%
4; 0%
Maison
120; 13%
MR
MRS
Hôpital
Inconnue
695; 74%
Résultats statistiques aux Cliniques
de l’Europe (=>janvier 2011) (4)
Départ des patients vers ...
44; 5%
57; 6%
48; 5%
Maison
89; 9%
MR
MRS
500; 54%
202; 21%
Hôpital
Décédé
Inconnu
Résultats statistiques aux Cliniques
de l’Europe (=>janvier 2011) (5)
Proportion de patients avec feuilles de liaison répartis par lieux
de départ
7; 4%
3; 2%
11; 6%
45; 24%
Maison
MR
MRS
Hôpital
Inconnu
122; 64%
Résultats statistiques aux Cliniques
de l’Europe (=>janvier 2011) (6)
Proportion de feuilles de liaison sur les départs en MR ou MRS aux
2 Alice
250
53
200
150
Sans FL
100
22
31
50
81
86
167
0
G1
G2
2 Alice
Feuilles de liaison
Diffusion de la communication
COMMUNICATION =
HÔPITAL
MR,MRS, DOM
Communication = continuité des
soins
• Permet d’éviter des possibilités d’effets
délétères sur le plan humain et
économique.
• Pallie au manque d’informations et
d’explications lors d’une sortie d’hôpital.
• Assure une concertation locale entre
hôpital et prestataires de 1ère ligne. Celleci est nécessaire pour améliorer la
coopération entre les différents milieux de
soins (interdisciplinarité extra-muros).
Moyens mis en place aux Cliniques
de l’Europe
• Les feuilles de liaison diététiques en
attendant le carnet alimentaire;
• Procédure de sortie de sonde (domicile +
MR/MRS);
• Réunions du type (CLAP);
• Groupe des diététiciens gériatriques
(GDG);
Feuille de liaison diététique (1)
Contenu
• Données générales du patient:
Nom;
Prénom;
Date de naissance;
Poids;
Taille;
BMI.
Feuille de liaison diététique (2)
Contenu
• Type d’alimentation:
 Présence d’un régime et traitement éventuel
(ex : diabète de type II sous Glurenorm,…);
 Remarques particulières (ex: le patient n’est
pas en surcharge pondérale,…);
 Evolution de l’alimentation en cours
d’hospitalisation.
Feuille de liaison diététique (3a)
Contenu
•La texture:
Normale:
Feuille de liaison diététique (3b)
Contenu
Coupée (viande et fruit);
Feuille de liaison diététique (3c)
Contenu
Moulue (viande moulue et dessert mou);
Feuille de liaison diététique (3d)
Contenu
Mixée séparée (viande et légumes mixés,
purée, dessert mixé)
 Mixée type panade (viandes, légumes,
purée mixés ensemble et dessert
mixé).
Feuille de liaison diététique (4)
Contenu
• Aide pour s’alimenter:
Oui
Non
Stimulation à la prise alimentaire
Feuille de liaison diététique (5)
Contenu
• Le pain:
Oui,
Avec ou sans croûtes.
Non,
Présence de dysphagies aux solides;
Problème du maintien du dentier;
Le patient ne désire pas recevoir de
pain.
Feuille de liaison diététique (6)
Contenu
• Présence de fausses déglutitions:
OUI,
Aux solides (=> texture);
Aux liquides (=> épaississement);
Aux solides et aux liquides (=>
texture + épaississement).
NON.
Feuille de liaison diététique (7)
Contenu
• Alimentation:
 Allergie ou intolérance alimentaire
(crustacés, noix,…);
 Aversions personnelles (le patient
n’aime pas le poisson, les choux, les
tomates,…);
 Goûts alimentaires particuliers (le
patient désire du thé avec du citron et
du sucre,…).
Feuille de liaison diététique (8a)
Contenu
• Prise en charge de la dénutrition:
Dépistage de la dénutrition à l’entrée:
 Score NRS 2002
 Biologies (confirmation d’une
dénutrition + degré de sévérité de
la dénutrition)
Feuille de liaison diététique (8b)
Contenu
Interprétation des marqueurs biologiques :
Degré de dénutrition.
 Albumine
Temps de demi-vie : 20 jours
-
Pas de dénutrition : albumine >35g/l
Dénutrition modérée : albumine < 35 g/l
Dénutrition sévère : albumine < 30g/l
Dénutrition grave : albumine < 25 g/l
 Préalbumine
Temps de demi-vie : 2 jours
-
Pas de dénutrition : préalbumine > 200 mg/l
Dénutrition modérée : préalbumine < 200 mg/l
Dénutrition sévère : préalbumine < 150 mg/l
Dénutrition grave : préalbumine < 100 mg/l
Feuille de liaison diététique (9)
Contenu
Nous considérons les patients :
• A risque si NRS >0 ET biologie normale ;
• Dénutris si NRS ≥ 0 ET biologie
perturbée ;
• Pas de risque si NRS = 0 ET biologie
normale ;
• Surpoids si NRS = 0 ET biologie normale
ET BMI > 25 kg/m² (sans œdème).
Nous avons établi ces critères afin de pouvoir distinguer
les patients à risque de dénutrition et ceux réellement
dénutris, ce que le NRS-2002 seul ne permet pas.
Feuille de liaison diététique (10)
Contenu
 Besoins énergétiques:
Les besoins énergétiques se calculent en fonction du GNRI:
GNRI : Index de risque nutritionnel gériatrique
Evaluation besoins caloriques
GNRI = 1,489 x ALBUMINE(g/l) + 41,7 x poids actuel/poids idéal*
= ……………
98 > GNRI ≥ 92
Risque faible de dénutrition
92 > GNRI ≥ 82
Risque modéré de dénutrition
GNRI < 82
Risque élevé de dénutrition
GNRI/
NRI
25kcal/kg/j
GNRI/
NRI
30kcal/kg/j
> 1600kcal < 1600kcal
GNRI/
NRI
35kcal/kg/j
> 1600kcal < 1600kcal
BET = 25 kcal/kg/jour BET = 30 kcal/kg/jour BET = 35 kcal/kg/jour
* poids idéal = Homme : T (cm) – 100 – [ (T(cm) – 150) / 4]
Femme : T (cm) – 100 – [ (T(cm) – 150) / 2,5]
OK
CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES
…….kg* x
25
30
.….…...kcal
35
*poids cible = poids habituel ( ou idéal) +
poids actuel) / 2
pas OK
OK
pas OK
Feuille de liaison diététique (11)
Contenu
Evaluation des apports spontanés:
Les apports alimentaires spontanés se calculent
approximativement à partir de la feuille
d’ingesta.
Dîner (kcal)
rien
0
1/4
165
1/3
215
2/4
323
2/3
430
3/4
484
4/4
646
Feuille de liaison diététique (12)
Contenu
 Prise en charge de la dénutrition:
La prise en charge se fait suivant le protocole établi au
sein des Cliniques de l’Europe.
Evaluation des ingestas
Pas de
déficit calorique
Pesée
1X/sem
Déficit
< 200kcal
Déficit
200-400kcal
A.
Recibler
Les goûts
+
Adapter
La texture
+
Proposer
1 ou pls
collations
si
nécessaire
+
Stimuler
La prise
alimentaire
Idem A.
+
B.
Enrichir
potage et/ou
collations
1.Déficit
calorique
3mesurettes
dextrinemaltose
2. Déficit
protéinocalorique
Déficit
> 400 kcal
Idem A+B
+
Proposer
Des SNO
Déficit
Calorique
idem 1. +
SNO
2 mesurettes
HyperE
hydrolysats prot. (jus enr,
A base de lait)
Déficit
protéinocalorique
SNO
HyperE+HyperP
(à boire +
crèmes)
Feuille de liaison diététique (12’)
Contenu
 Prise en charge de la dénutrition:
• Expliquer le schéma choisi et pourquoi;
• Si enrichissements et/ou SNO utilisés,
donner quelques explications du
comment et du pourquoi (type, marques,
mode d’utilisation, substitution possible
avec d’autres produits,…).
Feuille de liaison diététique (13)
Contenu
• Evolution du poids et des marqueurs
biologiques:
Nous essayons dans la mesure du
possible de peser le patient plusieurs fois
durant l’hospitalisation ainsi que de
doser la préalbumine au moins une fois
au cours de l’hospitalisation pour vérifier
une amélioration ou non de son état
nutritionnel.
Feuille de liaison diététique (14)
Contenu
• Conclusion:
 Un rappel de l’état nutritionnel du
patient et de la prise en charge
proposée
 Coordonnées du service diététique et
du rédacteur de la feuille de liaison
Conclusion
• Assurer la continuité des soins par la
diffusion de l’information extra-muros
• Charge de travail + lourde mais
bénéfice au niveau du bien du patient
et au niveau de notre satisfaction
professionnelle
Questions
Merci pour votre attention