Transcript 流行病学（第7版）（配套光盘）

第
十
七
章
第7版 流行病学
人 民 卫 生 出 版
第一节 概述
第二节 药物流行病学的资料来源及收集
第三节 药物不良反应监测与药物警戒
第四节 药物流行病学研究方法和设计原则
第五节 ADR因果关系评价
第7版 流行病学
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第一节 概述
药物流行病学的产生和定义
 药品相关知识介绍
 药品与药物
药品：用于预防、治疗、诊断疾病，有目的地调节生
理机能并规定有适应证、用法和用量的物质。
药物：所有具有治疗功效的物质
药品强调其商品属性，是经过国家食品药品监督管理
部门审批，允许其上市生产、销售的药物，不包括正
在上市前临床试验中的药物。
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药物流行病学的产生和定义
 药品相关知识介绍
 不良反应与不良事件
不良反应(ADR)：合格药品在正常用法用量下出现
的与用药目的无关的或意外的有害反应。可分为A、
B、C型反应。
不良事件(ADE)：指在药物治疗过程中出现的不利
的临床事件，但该事件未必与药物有因果关系。
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药物流行病学的产生和定义
 药品相关知识介绍
 药品不良反应不是用药错误
广义的药源性损害：药物引起的任何不良情况，既
包含正常用量、正常用法下出现的药品不良反应，
也包含不合理用药导致的一些严重症状或疾病。
ADR既非药物质量问题，也不是用药错误。
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药物流行病学的产生和定义
 药物流行病学的产生
 临床药理学及治疗个体化的需要
 从无对照的个案报告到有对照的流行病学研究
 反应停事件
 WHO药物不良反应监测中心的成立
 国际和我国药物流行病学学会的成立
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药物流行病学的产生和定义
 药物流行病学的定义
 临床药理学家的角度
应用流行病学的知识、方法和推理研究药物在人群中的效应
（疗效和不良反应）及其利用
 流行病学家的角度
研究人群中与药物有关的事件的分布及其决定因素，以进行有
效的药物治疗
 定义的扩展
应用流行病学的原理和方法，研究人群中药物的利用及其效
应，通过发展和评估风险管理策略，优化药品、疫苗、医疗
器械的效益风险比，达到提高医疗保健质量的目的
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药物流行病学的研究内容
 药物安全性评价
 ADE/ADR发生率和相关风险因素调查
 数据库挖掘和安全信号检出
 药物有效性评价
疗效比较研究(CER)
 药物利用研究
药物的上市、销售、处方及使用情况
强调其产生的医疗、社会和经济效果
 药物经济学评价
成本-效益分析、成本-效果分析、成本-效用分析
最小成本分析
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药物流行病学的意义
 提高上市前（pre-marketing）临床试验的质量
 主要用于上市后（post-marketing）研究
 补充上市前研究中未获得的信息
确定药物不良反应的发生率或有效效应的频率；
了解药物对特殊人群（老人、孕妇和儿童）的作用；
研究并发疾病和合并用药的影响；
比较并评价新药是否更优于其他常用药物。
 获得上市前研究不可能得到的新信息
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药物流行病学的意义
 提高上市前（pre-marketing）临床试验的质量
 主要用于上市后（post-marketing）研究
 补充上市前研究中未获得的信息
 获得上市前研究不可能得到的新信息
发现罕见的或迟发的不良反应或是有益效应；
了解人群中药物利用的情况；
了解过量用药的效果；
对药物在预防和治疗工作中的花费和效益进行评价。
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第二节 药物流行病学的资料来源及收集
常规资料
 生命统计资料
 人口资料
 死亡资料
 疾病资料
 有关机构收集的资料
 药厂及药商拥有的资料
 医院的资料
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电子数据库资料
 药品不良反应自发报告数据库
 处方事件监测数据库
 大型的管理型医疗保险、救济、保健数据库
 电子医疗病例数据库
各种数据库都有各自的优点和缺点
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专题资料
 问卷调查
 实验室检查
文献资料
系统综述和meta分析
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第三节 药品不良反应监测与药物警戒
国际上常用的监测方法
 自愿报告系统（spontaneous reporting
system，SRS）
 重点医院监测（intensive hospital monitoring）
 重点药物监测（intensive medicines
monitoring）
 速报制度（expedited reporting）
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我国药品不良反应监测
图17-1 ADR监测机构及监测网示意图
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药物警戒
 定义：发现、评估、理解和预防药品不良反应或其他与
药物相关问题的科学活动
 范畴：药物不良反应监测、上市后药品的在评价、药物
不良反应的预警、临床前研制阶段、临床试验阶段
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数据库挖掘和药品不良反应信号的探索与分析
 数据库挖掘
在医药卫生相关的数据库中，应用一些传统的流行病学
和统计学知识，描述、分析在一定时间内，用药人群中
可疑药物使用和不良事件发生的情况，进而探索两者之
间可能存在的关联。
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数据库挖掘和药品不良反应信号的探索与分析
 不良反应信号检测
 比值失衡测量法（measures of disproportionality）
表17-1 比值失衡测量法的四格表
可疑事件
所有其他事件
可疑药物
A
B
所有其他药物
C
D
 可通过上述表格计算：报告比值比、比例报告比值比、
信息分数、相对比值比
 如果测量的比值非常大，大到一定的程度（失衡）时，
那么可疑药物和可疑不良反应之间很可能存在某种联系
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第四节 药物流行病学研究方法和设计原则
药物流行病学研究方法
研究方法
原始研究
观察性研究
描述性研究
病例报告
病例系列
生态学研究
横断面研究
用于产生假设
二次研究
实验研究
meta-分析
系统综述
非系统综述
评论
指南
决策分析
经济学分析
分析性研究
病
例
对
照
研
究
队
列
研
究
随机对照试验
非随机对照试验
用于检验假设
图17-2常用的研究方法（按设计类型分类）
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药物流行病学研究方法
 病例报告和病例系列
 药物上市后发生罕见的不良反应的初次报道多来自医生
的病例报告。
 病例系列研究（case series）是通过收集所有单一暴露
因素的病例，对其临床结局进行评价的描述性研究方法。
 没有对照组，不能进行因果关系的确定；
 一旦对某种药物的怀疑被公布，常引起医生和病人的过
度报告，导致偏性结论；
 对于常见或迟发的ADR，在个体水平很难探测。
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药物流行病学研究方法
 生态学研究
 以人群组为基本单位收集和分析资料，从而进行
暴露与疾病关系的研究；
 ADR调查中，该方法主要是描述某种疾病和具有
某些特征者，例如服用某种药物者，在不同人群、
时间和地区中所占的比例，并从这两类群体数据
分析某种疾病是否与服用某种药物有关，为进一
步确定不良反应的原因提供研究线索。
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生态学研究
图17-3
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药物流行病学研究方法
 横断面研究
 研究在特定时间与特定范围人群中的有关因素与
疾病或健康状况的关系。
 研究人群暴露于药物后发生不良反应的分布状态，
如老年人群镇静催眠类药物滥用情况调查。
 了解某人群药物使用的特点，如二周用药调查。
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药物流行病学研究方法
 病例对照研究
 在研究ADR时，可将研究对象按ADR的有无分成病
例和对照两组，调查既往可疑药物服用情况，以判断
药物暴露与不良反应有无关联以及关联程度大小；
 病例的选择要排除已知病因者；
 选择对照时要注意排除潜在用药者；
 “适应证混杂”（confounding by indication）
 暴露和结局的测量偏倚
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药物流行病学研究方法
 队列研究
 在药物流行病学研究中，可追踪观察服药组与未服药
组某种疾病(即不良反应)的发生情况，以判断药物与
不良反应之间的关联；
 队列研究可以是前瞻性的，也可以是回顾性的；
 不仅可以计算出与药物相关事件的发生率，直接估计
相对危险度，与病例对照研究相比，还减少了信息偏
倚的发生，因此，提供的因果证据更有说服力。
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药物流行病学研究方法
实验性研究
 随机化对照试验是评价药物疗效和生物制品预防效果
的金标准，但通常不能专门用于ADR的确证；
 违背伦理学的要求。
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药物流行病学研究方法
其他方法
 病例对照研究的衍生类型：病例交叉设计（case-cross
over study）、病例-时间-对照研究（case-time-control
study）、巢式病例对照研究（nested case-control stu
dy）、病例-队列研究（case-cohort study）；
 药物遗传学（pharmacogenetics）和药物基因组学
（pharmacogenomics）与药物流行病学有机结合；
 调整混杂的技术：倾向评分（propensity score）和工
具变量（instrument variable） 。
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药物流行病学设计原则
设计好坏是研究成败的关键
 明确本次研究的目的和研究推论的总体人群；
 根据研究目的选择正确的研究方法；
 在研究设计过程中要始终坚持四项原则
代表性、可靠性、可比性、显著性
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药物流行病学设计原则
明确定义药物暴露
 对所研究的药物必须按服用时间、剂量和疗程给予明
确的规定；
 应当尽量使用客观和定量的指标加以描述；
 出示药品包装，查阅病历及原始处方；
 必要时通过实验室检查确定药物暴露的程度。
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药物流行病学设计原则
明确定义异常结局
 疾病发生的时间要明确定义；
 研究对象中要排除明显由其他原因引起的病例；
 还要考虑疾病的严重程度。
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药物流行病学设计原则
 注意控制混杂因素
 药物暴露与不良反应之间的关系经常受年龄、性别、
其他疾病等因素的影响，有时甚至歪曲了真实的关系，
因此药物流行病学调查研究中必须对这类混杂因素进
行分析和控制。
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药物流行病学设计原则
正确使用统计分析方法
 各种统计分析方法对数据均有一定的要求，如果选用
的统计方法不恰当或对变量的定义、分组不正确，可
能得出错误的结论。
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药物流行病学设计原则
谨慎地解说研究结果
 药物流行病学研究，尤其是观察性研究中不可避免地
存在一些偏性，因此这些研究中发现的药物不良反应
或有益作用必须遵循病因推断的原则合理地解说，以
免引起公众不必要的混乱。
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第五节 ADR因果关系评价
ADR因果关系评价准则
时间方面的联系
联系的普遍性
联系的特异性
联系强度
有否其他原因或混杂因素
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因果关系评价方法
Karch和Lasagna评定方法
表17-2 ADR因果关系评定的五级标准
肯定




时间顺序合理
与已知的ADR
相符
停药后反应停
止
重新用药反应
再现
很可能




时间顺序合理
与已知的ADR
相符
停药后反应停
止
无法用病人疾
病来合理解释
可能



时间顺序合理
与已知的ADR
相符
患者疾病或其
它治疗也可造
成这样的结果
条件



时间顺序合理
与已知的ADR
相符
不能合理地以
患者疾病来解
释
可疑
不符合前
述各项标
准
我国根据“药品”和“不良事件”的关系分为肯定、很可
能、可能、不可能、未评价、无法评价六个等级
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因果关系评价方法
 ADR评价步骤和内容
 个例评价（运用ADR评价准则，对每一份报表进行评价）
包括以下内容：
与药物警戒目的相关性；
报告的质量；
可疑药品的信息；
不良反应分析；
关联性评价。
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因果关系评价方法
ADR评价步骤和内容
 集中评价：
不良反应潜伏期
信号增强期
评价期
图17-4 ADR的发现过程
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