Transcript 精神卫生流行病学
第 十 五 章 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 弗洛伊德认为：精神分析不同于 别的医药方法，它是治疗神经错 乱的一种方法，主要靠谈话。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 对于个人、社会和国家而言，精神健康就象躯体健康 一样重要。神经科学和行为科学的进展表明，就象躯体的 许多疾病一样，精神和行为障碍也是生物因素、心理因素 和社会因素共同作用的结果。 消除偏见，勇于关爱。 我们应有足够的空间容纳每一个人——包括精神病患 者。用科学和感性解决精神卫生保健和医疗方面存在的问 题。 精神分析先驱弗洛伊德认为：精神分析不同于别的医 药方法，它是治疗神经错乱的一种方法，主要靠谈话。 精神卫生：新的了解，新的希望 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 精神卫生流行病学 （mental health epidemiology） 近年来发展起来的一个流行病学新分支， 由传统的流行病学和精神病学、行为科学、 社会学、心理学等学科交叉融合而成。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 研究精神障碍及与精神健康有关的状态在人 群中发生、发展的原因和分布规律； 制定预防和控制精神障碍，以及保障、促进 精神健康的策略和措施，并评价其效果。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 全世界 约有4.5亿 精神病患者 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 中 国 约有1600万重症精 神病患者 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 第一节 概述 第二节 主要研究内容 第三节 常用研究方法 第四节 测量工具的选择与评价 第五节 防制策略 第六节 行为流行病学 第七节 社会心理流行病学 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 第一节 概述 概念 精神障碍 精神卫生 社会精神病学 精神卫生发展史 国外精神卫生发展概况 中国精神卫生工作发展概况 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 概念 精神障碍(mental disorder) 在各种生物、心理、社会环境等不良因素的影响下，大 脑功能失调，导致人的认知、情感和意志行为等精神活 动出现不同程度的障碍为临床表现的疾病。 如精神分裂症、抑郁症、焦虑症和药物依赖等。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 精神卫生（mental health） 自20世纪70年代以来开始广泛应用； 它具有与一般公共卫生相似的性质； 指对精神障碍患者进行广泛的防治，积极地采取对 策，改善他们的处境和待遇，促进其康复，减少复 发率； 为患者自身及他人的安全实行必要的监护，对广大 社会阶层和成员进行有关知识的宣传和普及，去除 偏见，以及培训专业人员，推动各种社会保健工作。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 概念 社会精神病学（social psychiatry） 研究社会因素在精 神疾病的产生、治 疗、预防中的作用 和利用社会因素促 进精神健康的科学。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 发展史 国外精神卫生发展概况 1908年 美国现代精神卫生运动年兴起 1909 年 迈 耶 （ Meyer ） 、 詹 姆 斯 （ James ） 、 韦 尔 奇 （Welch）等建立全国精神卫生协会创办《精神卫生》刊物 1918年 加拿大渥太华 成立精神卫生协会 1923年 法国等欧洲国家相继建立该类组织 1930年、1937年、1948年 分别召开了三次国际精神卫生大 会 ， 在 第 三 次 大 会 上 成 立 世 界 精 神 卫 生 协 会 （ World Federation of Mental Health，WFMH） 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 发展史 国外精神卫生发展概况 1950 年 世 界 精 神 病 学 协 会 （ World Psychiatric Association，WPA）在巴黎成立 1960年 定为世界精神卫生年 1963年 美国审议并通过了社区精神卫生法 1978年 美国精神卫生中心已有600多个，住院人数<20 万 1992年 WPA发起将10月10日定为“世界精神卫生日” 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 中国精神卫生工作发展概况 1958年6月 卫生部在南京召开了第一次全国精神病防治 工作会议，制定精神病分类草案与疗效四级评价意见 1980年 北京建立第一所精神卫生研究机构——北京医 学院精神卫生研究所 1982年 该所被首批确认为WHO精神卫生研究和培训协 作中心 1985年 中国心理卫生协会成立 1986年10月 卫生部、民政部和公安部联合召开全国第 二次精神卫生工作会议 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 中国精神卫生工作发展概况 1987年 《中国心理卫生杂志》出版 1991年 推广社区开放性精神病防治康复机构 1996年 扩大到全国200个市和县，推广社区精神病治疗和康复 规划 2001年10月 在北京召开了第三次精神卫生工作会议 2004年4月 卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会联合 提出了《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》 2007年12月 卫生部将精神卫生法（草案送审稿）上报国务院。 2011年10月 征集意见。 中华人民共和国精神卫生法（草案）向社会公开 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 让我们了解精神卫生知识 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 第二节 主要研究内容 精神障碍的患病率及流行特征 精神障碍研究常用患病率指标 精神障碍的三间分布描述 精神障碍的病因学研究 生物学因素 心理、社会因素 精神障碍的防制策略研究 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 精神障碍研究常用患病率指标 终生患病率（lifetime prevalence）：指调查对象中， 一生中患有研究疾病者所占的比例，调查症状出现的 时间范围为“有生以来”； 12个月患病率（12-month prevalence）：指调查对象 中，在过去12 个月内患有研究疾病者所占的比例， 调查症状出现的时间范围为“过去12个月”； 30天患病率（30-day prevalence）：指调查对象中， 在过去30天内患有研究疾病者所占的比例，调查症状 出现的时间范围为“过去30天”。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 精神障碍的三间分布描述 时间分布 图15-1 1986-2005年以色列犹太儿童孤独症患病率变化趋势 （Gal et al，2011） 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 地区分布 表15-1 14个国家的WMH-CIDI/DSM-Ⅳ精神障碍12个月患病率（%） 国家 焦虑障碍 美洲 哥伦比亚 墨西哥 美国 欧洲 比利时 法国 德国 意大利 荷兰 西班牙 乌克兰 中东及非洲 黎巴嫩 尼日利亚 亚洲 日本 中国 中国北京 中国上海 情感障碍 冲动控制障碍 物质滥用 任何障碍 10.0 6.8 18.2 6.8 4.8 9.6 3.9 1.3 6.8 2.8 2.5 3.8 17.8 12.2 26.4 6.9 12.0 6.2 5.8 8.8 5.9 7.1 6.2 8.5 3.6 3.8 6.9 4.9 9.1 1.0 1.4 0.3 0.3 1.3 0.5 3.2 1.2 0.7 1.1 0.1 3.0 0.3 6.4 12.0 18.4 9.1 8.2 14.9 9.2 20.5 11.2 3.3 6.6 0.8 1.7 0.0 1.3 0.8 16.9 4.7 5.3 3.1 1.0 1.7 8.8 3.2 2.4 2.5 1.7 2.6 0.7 2.6 0.5 9.1 4.3 （WHO World Mental Health Survey Consortium，2004） 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 人群分布 表15-2 男女性的年龄构成及神经症患病率比较 （张毅宏等，深圳市神经症流行病学调查. 2006, 中国公共卫生） 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 精神障碍的病因学研究 大多数所谓功能性精神障碍没有明确的病因与发病机 制，也无明显的体征和实验室指标异常； 与其他多数躯体疾病一样，均是生物、心理、社会 （文化）因素等多种因素共同作用的结果； 但应注意到两者的作用并非均等，在某些精神障碍中 可能存在着某种起主导作用的因素。 目前有关精神障碍的病因学研究主要集中在生物学因 素和心理社会因素两个大的方面。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 生物学因素：大致可以分为遗传、感染、躯体疾病、 创伤、营养不良、毒物等。 心理、社会因素：如应激性生活事件、压力、人格特 征、情感状态、种族、父母的养育方式、性别、社会 阶层、社会经济状况、文化宗教背景、人际关系等均 构成影响精神疾病的心理、社会因素。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 精神障碍的防制策略研究 主要研究内容 干预措施和防治效果评价； 精神卫生服务模式研究； 精神卫生服务资源的数量和配置情况研究； 精神卫生服务需求与卫生服务资源的利用情况； 精神障碍防制的方法和理论的研究； 精神卫生相关法规与政策的制订。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 第三节 常用研究方法 横断面研究 病例对照研究 队列研究 实验性研究 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 横断面研究 对目标群体精神卫生问题的现患状况及其相关因素的现况 调查； 对疾病危害严重程度的社区诊断、疾病的临床和亚临床特 征、未知征候群进行描述； 探讨精神卫生问题的病因研究提供线索，了解某特定时间、 地点的精神卫生的医疗卫生服务需求和利用状况； 代表性研究： 为美国NIMH于80年代进行的ECA现患率研究 我国1982年和1993年进行的两次大型流行病学调查 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 表15-3 我国开展的精神障碍的流行病学调查及其患病率 调查 调查 时间 地区 12 地区精神疾病流 重性精神障碍 1982 12 个地区 38，136 CMPES 行学调查协作组 神经症 1982 12 个地区 6，754 CMPES 张维熙等 重性精神障碍 1993 7 个地区 23，333 CMPES 李淑然等 神经症 1993 7 个地区 2，979 CMPES 时点：1.51 黄悦勤等； 焦虑症 2001-2002 北京和上海 5，201 WMH-CIDI 12 个月:7.0； 终生： 13.2 沈渔邨等； 情感障碍 Lee 等 物质滥用 作者 调查疾病 样本量 调查工具 患病率（%） 时点：0.91；终生：1.13 时点：2.22 时点：1.12；终生：1.35 （任何障碍） 冲动控制障碍 马辛等 重性抑郁 2003 北京 4，767 CIDI 1.0 12 个月:3.2；终生：5.3 广泛性焦虑 2003 北京 5，926 CIDI 1.0 12 个月:0.8；终生：1.2 项玉涛等 酒精依赖 2003 北京 5，926 CIDI 1.0 12 个月:1.7；终生：4.3 Phillips 等 焦虑症 2001-2005 山东，浙江， 情感障碍 63，004 GHQ，SCID 30 天:17.5；终生：20.0 青海，甘肃 （任何障碍） 物质滥用 精神病性障碍 器质性精神障碍 其他精神障碍 胡纪泽等 焦虑症 2005 深圳 7，314 CIDI 3.0 12 个月:13.4；终生： 情感障碍 21.9 精神病性障碍 （任何障碍） 其他精神障碍 （郭万军等，2011） 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 病例对照研究 根据某种精神障碍的病例设立可比性对照，比较两组过去 或目前暴露于某一或多种因素的程度，从而探讨这些因素 与精神障碍的关系 李小钧等（2010）进行了一项题为“神经症危险因素的病 例对照研究”的流行病学研究。研究发现神经症发生的保 护因素是正性事件（OR=0.92），危险因素是负性事件 （OR=1.06）及总体人格障碍（OR=4.84） 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 队列研究 主要以前瞻性队列研究为主，可以前瞻性地观察某一群体在一定时期 内精神障碍的发病情况；根据是否观察暴露因素与发病的关系又分为 发病率和发病危险因素的研究。 发病率研究往往在横断面调查基础上进行，如美国ECA项目、加拿 大Stirling县研究和瑞典Lundby研究，其测量指标均为发病率。 发病危险因素研究是根据可疑因素暴露程度确定队列，比较各组将 来的发病情况。如观察灾后受灾群体、不同职业人群、战争应激退 伍军人及核爆炸事故后周围居民精神障碍发病情况均属于此类研究。 如我国赵贵芳等于20世纪80年代和90年代先后对精神分裂症和情感 性精神障碍的预后和遗传学研究。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 实验性研究 研究者将研究对象随机分组，施加干预措施，观察实验效果。 由于精神障碍尚无特异的的实验室检查指标，除随机化分组和 盲法对照外，安慰剂对照在精神科临床试验研究中更为常用。 在人群中进行随机化试验应考虑伦理道德问题，只可施加有效 的治疗，将可能有害的因素作为干预措施实施是不道德的。 Gibbons等1993年报道一项心理治疗抑郁症的随机化临床试验。 结果发现人际关系心理治疗与丙米嗪常规治疗对抑郁症的治疗 效果无差异、丙米嗪常规治疗与安慰剂对照组疗效差异。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 第四节 测量工具的选择与评价 测量量表的选择 测量量表的评价 信度 效度 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 测量量表的选择 鉴于精神卫生问题尚无客观、可靠的实验室诊断方 法，流行病学研究的关键是如何正确的对精神卫生 问题的精神状态和严重程度做出测量和评价。 精神疾病流行病学广泛地应用心理学理论和测量方 法来研究人群的精神疾病和精神卫生状况，这是本 学科的特殊研究方法。 适宜的测量工具的选择受研究目的、测试对象、调 查时间、可利用的人力、物力和财力、测量工具的 信度、效度和安全性及可操作性的影响。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 自评式量表（self-rating scale） 自评式量表系由被调查者自己实施完成的调查问卷， 一般包括填写指导语、测量条目、选择答案和量化编 码几部分。可用于通信、集体和家庭作业式调查。 国内外常用的自评式量表有一般健康问卷（GHQ）、抑 郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、症状90 筛检表（SCL-90）等。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 半定式访谈量表 （semi-structured interview scale） 具有规定的检查程序，检查者可酌情灵活掌握，但 规定的内容必须进行检查。 相对于定式访谈量表其可靠性差些，但真实性较高。 药物临床研究多用此种量表，如简明精神病评定量 表（BPRS）和汉米尔顿抑郁量表（HAMD）等。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 定式访谈量表 （structured interview scale） 定式精神障碍访谈量表是基于核心症状的一组组固 定的问题所构成，评定者根据被调查者的应答记录 答案，不需要精神科临床诊断，非专业人员经过一 定培训可以使用。 常见的定式访谈量表为非专业人员用诊断访谈表 （DIS）和WHO复合性国际诊断访谈表（CIDI）， 及专业人员用神经精神病临床评价表（SCAN）等。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 自评式量表和定式访谈量表联合 定式精神障碍访谈需要时间较长，人群调查实施较 困难。可采用筛检-访谈相结合的方法。 英国20世纪90年代初进行了OPCS精神障碍患病率研 究。研究者先用GHQ、临床访谈修订表（CIS-R） 和精神病筛检表（PSQ）对所有被调查者进行筛检， 然后精神科医生对筛检阳性者用神经精神临床评价 表（SCAN）进行访谈诊断。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 测量量表的评价 明确诊断是流行病学研究的先决条件，同时选 择适宜的精神症状测量方法和正确地评价测量 工具的信度和效度是保证精神卫生流行病学研 究质量的关键。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 信度 (reliability) 指测量的可靠性或可重复性。 主要包括： 量表内部的一致性 重测一致性 评定者间一致性 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 效度（validity） 指测量工具的有效性或准确性，即测量工具正确反映 所要测量指标的程度。 主要包括： 内容效度 效标效度 构想效度 表面效度 程序效度 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 第五节 我国精神卫生工作现状 与精神障碍的防制策略 现状 高危人群的精神障碍患病情况 几种主要精神障碍患病率 精神障碍的防制策略 一级预防 二级预防 三级预防 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 形形色色 的精神病 患者，对 人类健康 的影响已 越来越突 出 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 患精 神病 母亲 将儿 子杀 死 妄想型精神病 患者 女精神病患者被 人贩卖 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 高危人群的精神障碍患病情况 儿童及青少年 我国有17岁以下儿童和青少年3.4亿。 儿童、青少年行为问题的检出率为12.97%，在 人际关系、情绪稳定性和学习适应方面问题尤 为突出。 焦虑不安、恐怖、神经衰弱和抑郁情绪等问题 的大学生占学生总数的16%以上。 因心理和行为问题导致的恶性事件亦屡有发生。 青少年吸烟、吸毒、酗酒、少女怀孕的发生率 呈上升趋势。儿童与青少年的网络成瘾问题也 日趋严重。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 妇女 国内资料提示孕产期各种不良心理行为发生率 超过20%。 我国农村调查表明，23%接受绝育术的女性有 轻、中度以上的心身症状。 我国的女性自杀问题也是一个迫切有待解决的 突出问题，农村妇女的自杀率更是引起国际世 界的关注。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 老年人群 目前我国进入了老年型国家，并且老年人口还将继续 以每年3.2%的速度增长。 由于人口结构的变化，对老年人的卫生保健也将更加 受到重视，其中一个重要内容是精神卫生问题。 老年期精神疾病，如老年性痴呆、老年抑郁等的防治 不仅是一个医学问题，而且是一个社会问题。 我国老年性痴呆和抑郁症的患病率正逐渐增高。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 受灾人群 我国各类自然灾害平均每年使2亿人受到程度不等 的影响，加上人为事故、交通意外、暴力事件的 受害者，构成不可忽视的一个巨大群体。 人群经历灾害后各种心理障碍的发生率平均增加 17%。 中国灾后PTSD发病率与持续时间与在其他地区研 究的结果一致。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 几种主要精神障碍患病率 精神分裂症 是一种病因尚未完全阐明的常见精神疾病，其患病率 居各类精神疾病（不包括神经症）的首位； 精神分裂症约占我国住院精神病人的50%左右； 在我国15岁以上人口中，城市的精神分裂症时点患病 率及总患病率均明显高于农村。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 抑郁症与双相情感障碍 抑郁症是以心境低落为主要特征的一种精神 疾病，伴有焦虑、激惹、无价值感、自杀观 念、精神运动性迟滞和各种躯体症状和生理 机能障碍； 我国患病率的最低估计为2%； 患者的自杀率约为10 % ～25%； 复发性疾病，年复发率为30%以上。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 阿尔茨海默病（老年性痴呆） 病情发展随时问加重，病因迄今未明； 由于人均寿命延长，老年人口迅速增长，使得阿 尔茨海默病患病人数必然相应增加； 这已成为许多发达国家和发展中国家主要卫生保 健和社会问题； 我国65岁以上老年人中阿尔茨海默病患病率为3% 左右，已与发达国家接近。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 精神障碍的防制策略 一级预防： 旨在消除或减少病因或致病因素，以防止或减 少精神障碍的发生。这是最积极、最主动的预防措施。但由 于有些精神障碍的病因未明，一级预防主要是对那些病因已 明的精神障碍。 二级预防： 二级预防的目标是早期发现、早期诊断、早期 治疗。争取完全缓解与良好的愈后，防止复发。主要是针对 目前尚不能通过一级预防措施消灭的精神障碍。 三级预防： 三级预防的目标是做好精神残疾者的康复安排， 最大限度地促进病人社会功能的恢复，尽可能地减少精神残 疾的发生，把精神残疾的预防和康复作为重要内容纳入到初 级卫生保健系统中去。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 第六节 行为流行病学 行为的概念及分类 研究内容 研究特点 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 行为流行病学（behavioral epidemiology） 流行病学的一个新的分支 研究行为因素和与行为相关的疾病在人群中 的分布规律及其影响因素，并研究如何改变 行为因素促进和维护健康、预防疾病，同时 进行措施效果的评价。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 行为的概念及分类 行为（behavior）或行动：指人或动物为适应环境生存所作 出的反应或活动，它是脑功能或内在心理需要的外部表现； 可分为： 个人行为和社会行为 狭义行为和广义行为 健康行为和不健康行为 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 健康相关行为 与健康或疾病有关的行为 健康行为 不健康行为 ①日常健康行为 ②保健行为 ③自卫行为 ④规避环境危险行为 ⑤戒除不良嗜好行为 ⑥求医行为 ⑦遵医行为 ⑧病人角色行为 ①日常危害健康行为 ②致病性行为 ③不良生活习惯 ④不良疾病行为 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 行为流行病学研究内容 行为作为疾病与健康的因子 病因行为在人群中的分布 探讨行为的影响因素 研究干预行为来控制疾病的效果 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 行为流行病学研究特点 行为是研究的主要变量 作为病因的行为可逆，有时周期很短 反复性 作为自变量受研究对象控制 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 第七节 社会心理流行病学 研究内容 研究的特点 研究的方法 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 社会心理流行病学（psychosocial epidemiology） 1971年Le Riche: “社会心理流行病学主要是指采用流行 病学的原理与方法对心理疾病诸如精神分裂症、抑郁、 自杀、吸毒、药物依赖等进行研究” 1985年Kasl：“社会心理流行病学主要是采用流行病学 的方法研究人群健康状态和社会心理因素之间的关系” 目前认为：社会心理流行病学是研究社会心理特征的 人群分布及其影响因素，探索干预手段及评价其效果 的流行病学的一个分支。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 社会心理流行病学的研究内容 探讨疾病发生发展和变化过程中社会心理因素和行 为模式的作用规律 研究社会心理特征的人群分布及影响因素 研究利用社会心理因素的作用对疾病预防、治疗和 康复提供干预方法、措施和效果评价 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 社会心理观察性研究的特点 连续性：对同一对象的同一问题须做多次观察，这是 因为心理现象具有高度的变异性，一两次观察可能存 在偶然性使观察结果失真； 重复性：对同一社会心理现象在不同研究对象中进行 重复观察，以验证同一特征人群的心理活动是否有相 同的变化； 隐蔽性：观察活动如在室内，可常采用“观察窗”； 若在室外，研究者应扮作该人群的一个普通成员。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 社会心理实验性研究的方法 实验室研究：常常在一个与外界完全隔绝的封闭实 验室中进行，以避免实验过程中的干扰因素的影响； 试验研究：是在“自然情况”下有控制地进行试验， 需观察较长时间和投入较大的技术力量和财力； 模拟实验：研究者在控制条件下人为制造一种典型 场景，在这种场景下进行实验。 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版 思考题 何谓精神卫生流行病学？其主要研究内容有哪些？ 精神障碍的主要危险因素有哪些？ 精神障碍评定量表的效度评价主要包括哪些方面内 容？ 行为流行病学的主要研究内容和特点有哪些？ 社会心理流行病学的主要研究内容有哪些？ 第7版 流行病学 人 民 卫 生 出 版