Transcript Potraty ze zdravotních důvodů

Potraty
ze zdravotních důvodů
Miroslav Kratochvíl, Ludmila Lázničková
Brno 18.10.2012
Potrat
Podle odstavce 1 § 4 vyhlášky č. 11/1988 Sb:
 ukončení těhotenství ženy,



při kterém „plod neprojevuje ani jednu ze známek života a
současně jeho porodní hmotnost je nižší než 1000 g a
pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 28
týdnů“,
nebo „plod projevuje alespoň jednu ze známek života a má
porodní hmotnost nižší než 500 g, ale nepřežije 24 hodin
po porodu“,
nebo při němž „bylo z dělohy ženy vyňato plodové vejce
bez plodu, anebo těhotenská sliznice“.
Podle odstavce 2 § 4:
 také ukončení mimoděložního těhotenství
 a tzv. umělé přerušení těhotenství.
Umělé přerušení těhotenství



v České republice prováděno v souladu se zákonem
ČNR č. 66/1986 Sb. o umělém přerušení těhotenství
(dále jen „zákon“).
Na základě § 5 zákona lze ženě tzv. uměle přerušit
těhotenství ze zdravotních důvodů
s jejím souhlasem nebo z jejího podnětu,



jestliže o to písemně požádá,
nepřesahuje-li těhotenství dvanáct týdnů
a nebrání-li tomu její zdravotní důvody.
„Umělé ukončení těhotenství“, UUT.




V rámci české legislativy se umělé ukončení
těhotenství označuje jako umělé přerušení
těhotenství.
Žádné těhotenství se nikdy nepřeruší,
ale potratem je ukončeno,
proto se v dalším textu povětšinou držíme
termínu „umělé ukončení těhotenství“, čili
UUT.
Ukončení těhotenství po 12. t.g.




Jestliže je ohrožen život nebo zdraví ženy
nebo je ohrožen zdravý vývoj plodu
nebo jestliže jde o geneticky vadný vývoj
plodu,
lze uměle ukončit těhotenství i přesahuje-li
těhotenství dvanáct týdnů.
Prováděcí vyhláška č. 75/1986 Sb.
(§ 2 odst. 1)

poněkud zužuje výklad zákona,


po uplynutí dvanácti týdnů délky těhotenství, lze uměle
ukončit těhotenství, jen je-li ohrožen život ženy nebo je
prokázáno těžké poškození plodu, nebo že plod je
neschopen života. Ve vyhlášce tedy absentuje ohrožení
zdraví ženy jako důvod pro umělý potrat po dvanáctém
týdnu těhotenství.
Dále § 2 odst. 2 vyhlášky stanovuje, že svědčí-li pro
umělé ukončení těhotenství genetické důvody, lze
uměle ukončit těhotenství nejpozději do dosažení
dvaceti čtyř týdnů těhotenství.
Dostatečný důvod k UUT (po 12. týdnu
těhotenství)


Dle přílohy vyhlášky
průkaz vysokého rizika závažné dědičné
choroby nebo vývojové vady plodu.
Vysoké riziko?
podle přílohy vyhlášky
 je riziko postižení plodu stanovené
genetickým vyšetřením převyšující 10 %.
 Uměle ukončit těhotenství podle přílohy
vyhlášky lze tedy i na základě rizika
 nejen po prokázání těžkého poškození plodu.
Hlášení v souladu s vyhláškou č. 11/1988
Sb.
podléhají povinnému hlášení všechny druhy potratů (samovolné i
umělé)
 (mini)interrupce,
 ostatní umělá přerušení těhotenství
 ostatní potraty z eugenických důvodů,
 ukončení mimoděložního těhotenství
Potraty se sledují
 jak u občanek České republiky s trvalým bydlištěm na území ČR,
 tak u cizinek bez ohledu na formu a délku pobytu na území ČR.
Pokud bylo umělé ukončení těhotenství provedeno ze zdravotního
důvodu, uvádí se v hlášení rovněž čtyřmístná diagnóza
zdravotního důvodu, pro který se k potratu přistoupilo, a to podle
Mezinárodní klasifikace nemocí ve znění 10. revize (MKN-10).
Vývoj potratovosti v České republice

Tab. 1
Vývoj potratovosti v ČR v období 20012010

Tabulka č. 2:
Vývoj počtu UUT na základě prenatálně
diagnostikovaných vad (2000-2009)
Rok
Absolutní
počet
výkonů
tzv.
sekundár
ní
prevence
Neukončená
těhotenst
ví se
zachycen
ými
vadami
Celkem potratů
tzv. ze
zdravotních
důvodů bez
mimoděložního
těhotenství
Podíl výkonů tzv.
sekundární
prevence ze všech
potratů z tzv.
zdravotního důvodu
(bez mimoděložního
těhotenství)
2000
425
166
6333
6,71
2001
475
182
6019
7,89
2002
489
247
5606
8,72
2003
560
247
5385
10,4
2004
598
255
4597
13,01
2005
663
299
4678
14,17
2006
672
353
4779
14,06
2007
828
372
4789
17,29
2008
884
392
4569
19,35
2009
910
463
4567
19,93
Důvody potratů ze zdravotních důvodů



celá pětina případů tzv. zdravotních důvodů
jsou důvody víceméně eugenické.
Se zvyšujícím se podílem diagnostikovaných
vrozených vad vzrůstá i počet rodičů, kteří
odmítnou usmrcení svého dítěte.
Zdravotní indikace
k provedení potratu
 indikace ze strany plodu



indikace rizik špatného vývoje
indikace vad plodu neslučitelných se životem
indikace ze strany matky


rizika ohrožení zdraví
bezprostřední ohrožení života matky
Vybrané diagnózy, pro které bylo v roce
2003 přistoupeno k UUT
Počet
Kód
diagnózy
Slovní popis
1288
O009
Mimoděložní těhotenství
Jiné nemoci matky zařaditelné jinam ale komplikující těhotenství‚ porod a
šestinedělí: Anemie komplikující těhotenství‚ porod a šestinedělí; Jiné nemoci krve a
977
O99
krvetvorných orgánů a některé poruchy postihující imunitnímechanismus komplikující
těhotenství‚ porod a šestinedělí;…
O35
Péče o matku pro (známé či suspektní) abnormality a poškození plodu: Péče o
matku pro (podezření) z malformace centrální nervové soustavy plodu;
Péče o matku pro (podezření) chromozomální aberace plodu;…
Z30
Řízení antikoncepce: Všeobecná poradní činnost o antikoncepci; Zavedení
(nitroděložního) antikoncepčního prostředku; Sterilizace;…
333
O02
Zaniklé vejce a nehydatidózní mola; Zamlklý (nevypuzený) potrat; Jiné určené
anomálie plodového vejce; Jiné anomálie plodového vejce NS
182
Q00-Q99
XVII. Vrozené vady, deformace a chromosomální abnormality
151
F00-F99
V. Poruchy duševní a poruchy chování
80
N91
Chybějící‚ slabá a málo častá menstruace
39
Z60
Problémy spojené se společenským (sociálním) prostředím
24
Z59
Problémy spojené s bydlením a ekonomickými okolnostmi
2627
-
Ostatní diagnózy
553
419
K předchozí tabulce
Diagnóza N91.
 Chybějící menstruace je známkou těhotenství,
 neměla by být zdravotním důvodem k ukončení těhotenství.
 I když se jedná o malé procento z daných výkonů,
 tento fakt může poukazovat na obtížně vypovídající hodnotu ve
vyplňování statistických podkladů.

Rovněž diagnózy Z60 a Z59 lze těžko přiřadit k některé nemoci,
syndromu či stavu, jenž jsou zdravotními důvody k UUT, a které
vyjmenovává příloha vyhlášky.
Indikace ze strany plodu




Vrozené vady, deformace a chromosomální
abnormality.
jiné vrozené vady mimo kapitolu XVII.
rizika dalších postižení z příčin vzniklých
v těhotenství (např. infekce virem rubeoly
(zarděnky)).
20% všech potratů ze zdravotních důvodů jsou
provedeny na základě zachycení vrozené vady
Zamlklé těhotenství



cca 5-10 %.
V roce 2003 takových bylo provedeno 333
potratů na základě diagnózy O02,
tj. 6,18 % ze všech potratů provedených na
základě zdravotní indikace.
Indikace ze strany matky





indikace ohrožující její zdraví (riziko zhoršení
zdravotního stavu).
Do této třídy indikací náleží většina (cca 70 %) případů
tzv. zdravotních důvodů.
případy neohrožující život matky, či neohrožující její život
přímo,
a v případě odpovídající péče bez větších rizik (např. u
správně kompenzovaných diabetiček.
indikací přímo ohrožující život matky (tzv. vitální
indikace)



mimoděložní těhotenství.
stavy vzniklé při špatné či neúspěšné kompenzaci komplikací v těhotenství,
stavy, které lze předvídat pouze s neurčitou pravděpodobností – závažné
kardiovaskulární onemocnění ženy, preeklampsie, eklampsie, akutní tuková
atrofie jater.
???

nemoci, které ve skutečnosti kontraindikují
provedení potratu - roztroušená skleróza.

Neurologové varujípřed arteficiálním přerušením
těhotenství, je považováno za velmi nebezpečné
pro další průběh RS.
Vzniká prudká destabilizace hormonální a imunitní,
což často vede ke vzniku těžkého relapsu nebo
zvratu průběhu onemocnění z typu R/R do
progredientního. [5]


Mateřská úmrtnost

V období 2000 až 2010

cca 12 tisíc až 16 tisíc rodiček/rok, sledovaných pro komplikace v
těhotenství a při porodu.
Z toho cca 2000 – 4000- velmi vážné pro rodičku, případně pro
rodičku i dítě.
Za zmíněné období zemřelo podle údajů ÚZIS celkem 52

Ve skutečnosti je toto číslo vyšší, jen v období 2002-2008

Nesoulad dat je způsoben dosavadní neexistencí centrálního
registru mateřských úmrtí, který by všechna úmrtí rodiček
spojená s těhotenstvím a porodem přesně zaznamenal.


rodiček.
zemřelo 78 matek v souvislosti s těhotenstvím.
Příčiny mateřské úmrtnosti
se obecně dělí na
 příčiny přímé (specifické)
 na příčiny nepřímé (nespecifické;

zahrnující úmrtí na diagnózy z neporodnických
oborů, kdy průběh choroby však byl vlastní
gestací ovlivněn).
Podíl na mateřské úmrtnosti


hemorrhagie
 (např. při disemninované intravaskulární koagulopatii nebo jiných
poruchách krevní srážlivosti,
 při placenta praevia, předčasném odlučování placenty,
 krvácení ve 3. porodní době, při děložní atonii, po retenci
kotyledonu
 při krvácení z porodního poranění,
 po ruptuře mimoděložního těhotenství, atd.),
která za uvedené období zapříčinila smrt 18 (23,1%) matkám[2].
Podíl na mateřské úmrtnosti (2)



trombózy a embolie (tromboembolie, embolie plodovou
vodou, vzduchová embolie). Trombózy a embolie za
uvedené období zapříčinily smrt 15 (19,2%) matkám [2].
Hemorrhagie i trombózy a embolie patří mezi příčiny
přímé.
Kardiovaskulární komplikace (srdeční choroby,
hypertenze neporodnického původu, prasklé aneurysma,
jiná vaskulární onemocnění) jsou třetí největší skupinou
příčin mateřské úmrtnosti. V období 2002-2008 zemřelo
z těchto příčin 12 (15,4%) rodiček [2]. Kardiovaskulární
komplikace patří mezi příčiny nepřímé.
Ostatní příčiny mateřské úmrtnosti, ať už přímé či
nepřímé, byly v období 2002-2008 příčinou úmrtí vždy
cca 6-0 matkám, tj. 7,7 % - 0 %
Pro diskusi o zákazu potratů





nejprve očistit počty potratů z tzv. zdravotních
důvodů o případy, kdy se z morálního
hlediska o potraty nejedná,
neboť plod se buď ani nezačal vyvíjet (např.
zásněť hroznová),
nebo je již mrtvý (např. zamlklý potrat)
a jejich zákaz je tudíž bezpředmětný.
Těch může být až 10 %.
je-li ohrožen zdravý vývoj plodu



lze odmítnutí jeho zabití požadovat na základě
práva nebýt diskriminován na základě zdravotního
stavu.
Jestliže postižení plodu je letální, čili neslučitelné se
životem, je odmítnutí jeho zabití zcela v intenci §
219 trestního zákona, který zakazuje „i uspíšení
smrti člověka, která by byla stejně nastala, třebas i
za krátkou dobu“ [42, s. 71].
Těchto případů může být cca 20 %.
Indikace ze strany matky
Zbylých 70 % případů tedy připadá na indikace ze strany
matky.
Pokud je ohroženo zdraví ženy, může být použito takových
prostředků,
 které sníží riziko ohrožení zdraví ženy,
 které ale budou respektovat zachování zdraví dítěte v co
největší míře.
 V žádném případě není možné volit postupy a
prostředky s úmyslem usmrcení dítěte.

To samozřejmě platí ve chvíli, kdy je nenarozené dítě uznáno
jako subjekt lidských práv.
Prevence




V případě ohrožení zdraví matky trombozou či
v případě mateřské úmrtnosti v důsledku embolie,
hemorhagie při porodu,
v hlášení není uvedeno, zda ženy před otěhotněním
užívala hormonální antikoncepci, zda došlo
k otěhotnění po stimulaci či po IVF, zda byl porod
vyvolávaný
to vše může vyvolat následné komplikace.
Proto dostatečná osvěta o rizicích umělých hormonů
může vést ke snížení počtu těchto komplikací.
Zákaz UUT





není namířen proti zdraví žen,
není namířen na ovládání žen,
není motivován nenávistí k ženám.
Zákaz potratů je motivován požadavkem
spravedlnosti chránit život a zdraví lidí,
i těch nejmenších z nás.
Děkujeme za pozornost

Ing. Miroslav Kratochvíl
Vysoké učení technické v Brně
Veveří 331/95, 602 00 Brno
e-mail.: [email protected]

MUDr. Ludmila Lázničková
Centrum naděje a pomoci
Vodní 13, 602 00 Brno
e-mail.: [email protected]