Transcript Anamneza i klinički pregled - Sveučilište u Zagrebu Stomatološki

Anamneza i klinički pregled
u infektologiji
dr.sc. Dragan Lepur
viši znanstveni suradnik
Klinika za infektivne bolesti ‘Dr. Fran Mihaljević’
Stomatološki fakultet
Sveučilište u Zagrebu
2013
Dobro uzeta anamneza i temeljiti pregled
1.
2.
3.
4.
5.
olakšavaju i ubrzavaju postavljanje ispravne dijagnoze
usmjeravaju i omogućuju racionalniju upotrebu drugih
dijagnostičkih postupaka
omogućuju raniju primjenu adekvatne terapije
osiguravaju jeftiniju dijagnostiku i terapiju
olakšavaju interpretaciju dvojbenih laboratorijskih
nalaza
Krajnji rezultat: brže izlječenje
Posebnosti infektološke anamneze i pregleda
Holistički pristup bolesniku (interdisciplinarna struka)
Zanimanje za anamnestičke podatke koji drugim
strukama nisu od značaja (putovanja, slobodne aktivnosti, posjete
stomatologu, kućni ljubimci, spolna orijentacija, ekspozicija vektorima itd.)
Sveobuhvatni pregled koji uključuje
- internistički / pedijatrijski
- ORL
- neurološki
Traganje za diskretnim promjenama u statusu
Dinamika zbivanja - pregledi u kraćem vremenskom
razmaku
Kvaliteta (upotrebljivost) anamneze i statusa ovise o:
- znanju i iskustvu liječnika
- suradljivosti bolesnika
Dobro sintetizirani podaci
kvalitetna radna dijagnoza
brza definitivna dijagnoza
Pomoć: obrazac za anamnezu i status
Anamneza
Sadašnja bolest
Tegobe prije sadašnje bolesti
Liječenje sadašnje bolesti
Dosadašnje (kronične) bolesti
Operativni zahvati / implantati
Liječenje kroničnih bolesti (lijekovi)
Obiteljska anamneza
Epidemiološka anamneza
Cijepljenja
Funkcije i navike
Pušenje, Alkohol
Alergije na lijekove
Anamneza
Sadašnja bolest
- Početak bolesti: nagli / postupni
- trajanje bolesti: sati, dani, tjedni
- redoslijed simptoma
- Simptomi bolesti
- opći i specijalni
-Febrilitet: temperaturna krivulja, zimice i tresavice
-Neurološki simptomi: dinamika, nastup poremećaja svijesti, neurološki
deficit, epi-napadi
Anamneza
Prethodne bolesti
Monofazni ili bifazični tijek bolesti (Krpeljni ME, enteroviroze)
rekurirajuća vrućica (bruceloza, malarija)
Traume (glave) – likvoreja: posttraumatski meningitis, tetanus
Herpes zoster, piodermije:
Stafilokokna sepsa, endokarditis, sy RH, VZV encefalitis
Prethodne respiratorne ili crijevne infekcije:
– postinfekciozni meningoencefalitisi, ADEM, Akutni transverzalni mijelitis,
Guillian-Barre sy
Srčane greške, reumatska vrućica: endokarditis
Stomatološki zahvati: odontogene sepse, hepatitis B
Anamneza
Prethodne hospitalizacije i operacije
- strana tijela:
- pacemakeri, umjetni srčani zalisci - endokarditis,
- neurokirurške operacije / VP drenaža: shunt-meningitisi, epiduralni
apscesi i empijemi
- umjetni zglobovi: artritisi i osteomijelitisi
- operacije diskus hernije: postoperativni spondilodiscitisi, psoas apscesi,
spinalni meningitis
- splenektomija: invazivne infekcije inkapsuliranim bakterijama, babezioza
- liofilizirana dura: jatrogena Creutzfeld-Jakobova bolest
- Hospitalne infekcije/kolonizacija MDR uzročnicima: urinarne, Clostridium
difficile
Prethodni abortus: sepsa
Transplantirani bolesnici (solidni organi, koštana srž) – imunokompromitirani
bolesnici
- gljivične infekcije, plijesni, tuberkuloza, Listerioza
- izbor tranzfuzijskih derivata – filtrirani / ozračeni
Anamneza
Liječenje sadašnje bolesti
- antipiretici
- maskiranje vrućice, cirkulatorni kolaps (Voltaren)
- antibiotici
- (ne)uspjeh empirijske terapije (atipične pneumonije)
- reakcije na antibiotike: osip kod IM, alergijske reakcije
- nenamjerni povoljni učinak (kinoloni, linezolid kod TBC)
- ometanje mikrobiološke analize
Anamneza
Dosadašnje (kronične) bolesti
Dijabetes, Reumatoidni artritis, Sistemski lupus, hepatitis B i C,
sistemski vaskulitisi:
- neurološke manifestacije/komplikacije
- infekcije u imunokompromitiranih (Listerija, gljivične infekcije)
- stafilokokne infekcije u dijabetičara
Kronične kožne bolesti: psorijaza, ekcemi
- celulitisi, sepse
Kronične bolesti - renalna i jetrena funkcija
- izbor optimalne terapije, interakcije, nuspojave
Strana metalna i druga tijela (pitanje dijagnostičkih metoda - MRI) -TPE
kuka, zubne proteze, geleri, pločice, žice, pace-maker, sternalna
serklaža, programibilna VP drenaža
Prethodno stanje vida, sluha, kontakt, pokretnost, kognitivne funkcije
– heteroanamneza
Anamneza
Lijekovi
Kemoterapija: febrilna neutropenija, toksične polineuropatije, PRLE
Antibiotici (beta-laktami, kinoloni, kotrimoksazol) i NSAID: lijekovima inducirani
aseptički meningitis (DIAM)
Antikoagulansi: varfarin – PV ?
Imunosupresija (steroidi, kemoterapija, zračenje, splenektomija), celularna i
humoralna ID:
- invazivne gljivične infekcije, virusni ME, invazivne infekcije inkapsuliranim bakterijama
Narkotici (IVDU): intoksikacija, IE?
Interferon: vaskulitisi, imunosupresija - infekcije
Antipsihotici: maligni neuroleptički sindrom ?
Oralni kontraceptivi: interreakcije (npr. ampicilin), tromboze – dif. dg. encefalitisi
Alergije na lijekove
Interreakcije s antimikrobnim lijekovima (npr. rifampin i varfarin)
Medikamentozna vrućica
Anamneza
Obiteljska anamneza
- infektivne bolesti u obitelji (npr. Tbc)
Epidemiološka anamneza
–
–
–
–
–
zanimanje, hobi
kontakt sa životinjama
putovanja – gdje i kada, profilaksa ?
ima li slično oboljelih u obitelji, kolektivu?
sezona
Zanimanje/aktivnosti
- streptokokne infekcije, KME, leptospiroza, listerioza, bruceloza, HVBS, Q fever
- zdravstveni djelatnici – ubodni incidenti
Stanovanje/putovanja
malarija, lišmenijaza, difterija, Q-fever, legioneloza, tripanosomijaza
Aktivnosti
kolinje, vode, bazeni, šume – KME, leptospiroza, PAM, enterovirusi, borelioza
Anamneza
Cijepljenja
- imuni status
- postvakcinalne komplikacije (meningitis, lokalne reakcije, ADEM,
GBS)
Transfuzije
- ekspozicija krvlju prenosivim infekcijama (hepatitis B i C, HIV,
CMV)
Serumi
- serumska bolest (febrilitet, artralgije, osip)
- prethodne reakcije na serume
Anamneza
Funkcije i navike
– apetit, mokrenje, stolica
– pušenje, alkohol, droge,
- Seksualna orijentacija
HIV (TBC, PMLE, CMV, Cryptococcus,Toxoplasma),
lues, gonoreja,
hepatitis A, B i C
– žene: datum ZM, trudnoća, porodi, pobačaji
Pedijatrijska anamneza
• Tijek trudnoće, infekcije i febriliteti u trudnoći
• Intrapartalne i peripartalne komplikacije i infekcije
• Genitalne infekcije: HSV-2, BHS-B, GNB
• Preboljele dječje zarazne bolesti, imunizacija, kontakt s bolesnom djecom
• Cijepljenja – postvakcinalni meningoencefalitis, ADEM, MPR- serozni meningitis
• Rast i razvoj
Klinički pregled
Infektološki pregled = kompletni pregled
(somatski + neurološki status)
Kompletni pregled nije moguć u odjevenog
bolesnika
Klinički pregled
Procjena općeg stanja bolesnika – opći aspekt
- opće stanje: dobro / teško / neposredno životno ugrožen ?
- stanje svijesti: najbolje se opisuje s GCS (Glasgow Coma Scale)
- kardiovaskularni status: krvni tlak, puls - hipovolemija ?, šok ?,
tahiaritmije, bradiaritmije
- periferna perfuzija: test kapilarnog punjenja (TKP) – norm. < 1 sek.
- respiratorni status:
- obrazac respiracija; regularnost, dostatnost, hiperventilacija
- prohodnost dišnih puteva, kašalj
- funkcija respiratorne muskulature - interkostali, dijafragma
- temperatura: febrilitet, hiperpireksija, hipotermija
Procjena općeg stanja bolesnika – opći aspekt
Glas
– Teški bolesnici – slab glas, otežano govore
– Disfonija i afonija – resp. infekcije, dehidracija, paralize
Hod
– ataksija – upalne bolesti mozga
Položaj u krevetu
– Aktivni
– Pasivni
– Prisilni: tortikolis, opistotonus,
dekortikacijska postura
Respiratorni status
respiratorna frekvencija
obrazac disanja – regularni/patološki, apnoje ?
funkcija dijafragme i interkostalnih mišića
Dispneja - inspiratorna i/ili ekspiratorna
Inspiratorni stridor – stenoza
Kašalj – podražajni/produktivni, paroksizmalni,
Tjelesna temperatura
Tax - normalno 36°C do 37,3°C
Diurnalne varijacije: 36° - 37,7°C
– Rektalne su temperature oko 0,6 °C više od oralne
– Aksilarne su približno jednake oralnim
Prema stupnju povišene temperature bolesnik je:
– Afebrilan (od 36 – 36.9 °C)
– Subfebrilan (od 37 – 37.9 °C)
– Febrilan (od 38 – 39.9 °C)
– Visoko febrilan (40 – 40.9 °C)
– Hiperpirektičan (>41 °C)
Puls
Frekvencija
– norm. 50-100/min. (u djece 100-160/min)
– Tahikardija
u febrilitetu: porast pulsa 8-10/min za svaki oC
– Bradikardija
porast intrakranijskog tlaka kod CNS infekcija
relativna bradikardija (izostanak tahikardije u febrilitetu)
- kod trbušnog tifusa, legioneloze, Q-groznice, malarije,
leptospiroze, žute groznice
- kod medikamentozne vrućice
Ritam
- Fibrilacija atrija i tahiaritmije - često kod starijih srčanih bolesnika
- SVES, VES – miokarditisi, periinfarktne ES
STATUS GLAVE I VRATA
Vlasište
- trauma
- piodermija
- erizipel
- strana tijela
- krpelj
- Ventrikuloperitonealna drenaža (Pudenz) - provjeriti funkciju i
lokalni nalaz (dehiscijencija rane)
STATUS GLAVE I VRATA
Oči
- egzoftalmus (CS tromboza, celulitis orbite,
periorbitalni celulitis)
- vjeđe: ptoza (botulizam)
- keratokonjunktivitis, iridociklitis
- boja sklera (ikterus)
STATUS GLAVE I VRATA
Lice
- zažarenost lica i injekcija konjunktiva: leptospiroza, KME, HVBS
- Facies Hippocratica, facies aethylica,
- risus sardonicus, trizmus - tetanus
- perioralno blijedilo - šarlah
STATUS GLAVE I VRATA
Mastoidi
mastoiditis?
Uši
- Otoskopski pregled: otitis media, cholesteatom, perforacija
- gnojna sekrecija, likvoreja, vezikule-Ramsay Hunt?
- Otitis externa, erizipel
Nos
-likvoreja, gnojna sekrecija
-Rinolalija
STATUS GLAVE I VRATA
Limfni čvorovi
- limfadenitisi (BHS-A, tularemija, CSD itd.)
STATUS GLAVE I VRATA
Štitnjača
- Tireoiditis de Quervaine - “grlobolja” i febrilitet
Vratne vene
- septička tromboza jugularne vene (Lemierre)
- distendirane (kardijalna dekompenzacija)
STATUS GLAVE I VRATA
Usnice
- herpes febrilis: E.coli, Pneumokokna bolest,
Sluznica usne šupljine
Koplikove pjege (Morbili)
enantem kod šarlaha
stomatitis catarrhalis i ulcerosa
gingivostomatitis aphtosa herpetica
orofaringealna kandidijaza (soor)
Jezik
- položaj (devijacija)
- vlažnost
- obloženost
- promjene na jeziku
STATUS GLAVE I VRATA
Ždrijelo
-soor, afte,
-hidracija sluznice – botulizam,
- pojačano lučenje sline – trovanje organofosfornim pesticidima,
rabies
-Ušće parotidnog kanala – parotitis
-promjene na tonzilama
-Nepčani lukovi – devijacija, izbočenje
-faringitis/angina, peritonzilarni apsces
-retrofaringealni apsces
Zubalo
- sanirano/kariozno
- proteze
Streptokokni faringitis
Peritonzilarni apsces
Streptokokni faringitis
Supurativni parotitis
Submandibularni supurativni sialoadenitis
Ludwigova angina
Limfni čvorovi
Mononukleoza
CSD
HIV
bruceloza
Parinaudov okuloglandularni sy – CSD, HSV-1,
tularemija
Neinfektivne bolesti
Sarkoidoza
Limfom
Koža
- boja, toplina, krvarenja, turgor
- osipi: zoster, herpes, varicela, ospice
- kruste, ulkusi, tetanogene rane, strana tijela,
- septički rasap, kožne neoplazme,
- kronični ulkusi
Eflorescence – makroskopske patološke promjene na koži
makula
papula
vezikula
pustula
bula
Egzantem – kožni osip
Enantem – osip sluznice
Erizipel (BHS-A)
Ecthyma gangrenosum
(Pseudomonas aeruginosa)
Celulitis i osteomijelitis
Herpes zoster
Endokarditis
Srce
- tonovi:
kvaliteta (miokarditis - tihi tonovi)
- poremećaji ritma: SVES; VES, embriokardija, galopni ritam
- perikardijalno trenje: perikarditis
- šumovi: infektivni endokarditis
Pluća
Perkusija pluća
- Muklina
najčešće pleuralni izljev i infiltrat (pneumonija)
– Timpanizam
velike šupljine u plućima
zrak u pleuralnom prostoru (pneumotoraks)
Pluća
Auskultacija pluća
-patološki zvučni fenomeni:
- krepitacije
- hropci
- kompresivno disanje
- bronhalno disanje
- oslabljeno disanje
Kralježnica
- bolnost na perkusiju, gibus, fistule (TBC, piogeni uzročnici)
- spondilodiscitisi, paravertebralni apscesi
Abdomen
Hepatomegalija
Povećana jetra, glatke površine - hepatitis
Povećana jetra, neravne površine - apsces jetre, ehinokok
Splenomegalija
-Akutne infektivne bolesti
- lagano povećana, glatka i mekana
- značajno uvećana – mononukleoza, endokarditis
-Kronične infektivne bolesti
- umjereno povećana
- srednje tvrde konzistencije (kala-azar, malarija...)
Poremećaj peristaltike, meteorizam, ileus – kolitisi, sepse
Perkutiranje mokraćnog mjehura - retencija urina ?
Hepatosplenomegalija
Infekciozna mononukleoza
Akutni retrovirusni sindrom (HIV)
Bruceloza
Toksoplazmoza
Kala-azar (visceralna lišmenijaza)
Tularemija
Milijarna tuberkuloza
Akutni virusni hepatitis
Trbušni tifus
Spolovilo
“nejasno febrilno stanje”
uretritis
orhitis, epididimitis
vaginalni iscjedak
Digitorektalni pregled
-patološke rezistencije, veličina i konzistencija prostate - prostatitis
-perianalni apsces, fistule; tonus sfinktera - lezija medule
Udovi
– oblik i veličina udova
– pokretljivost
– stanje zglobova,
muskulature i perifernih
krvnih žila
– otekline
septički artritisi,
osteomijelitisi
periferni edemi
celulitis, nekrotizirajući
fasciitis (compartment
sy)
tromboflebitis
Neurološki status
Ključni dijelovi pregleda
- Razina svijesti (GCS)
- Obrazac respiracija
- Veličina zjenica i reakcija na svjetlo
- Okulocefalički refleks
Neurološki status
GLASGOW COMA SCALE - GCS ( O+M+V )
OTVARANJE OČIJU
spontano
na zahtjev
na bol
bez odgovora
4
3
2
1
MOTORIKA
na zahtjev
na bol
brani se od boli
abnormalna fleksija
ekstenzija
bez odgovora
nekontrolirane kretnje
6
5
4
3
2
1
4
VERBALNI KONTAKT
smislen i orijentiran
dezorijentiran
neadekvatne riječi
nesuvisli zvukovi
bez odgovora
Intubirani bolesnik :
5
4
3
2
1
- djeluje da bi mogao govoriti
- možda bi mogao govoriti
- bez verbalnog kontakta
3
2
1
Neurološki status
Stanje svijesti
Poremećaji svijesti (budnost + svjesnost)
Kvantitativni
- somnolencija
- sopor
- koma
Kvalitativni
Neurološki status
Meningitički sy – slaba osjetljivost (mala djeca, starci)
Kernigov znak
Znak Brudzinskog
Simptom tronošca
Knee-kiss fenomen
Neurološki status
Vid
- okularna ili kortikalna sljepoća? – ADEM, apscesi, PRLE, SSPE
- diplopije ? – bazalni meningitisi, MS, rombencefalitis, SIH, intrakranijska
hipertenzija
Sluh, njuh, okus
Hod
Romberg
Ataksija - akutna cerebelarna ataksija, cerebelitis, bulbarni encefalitis,
rombencefalitis, MFS, BBE, ADEM, borelioza – n VIII
Neurološki status
Kranijalni živci
– bazalni meningitisi – Tbc, gljive, sarkoidoza, idiopatski hipertrofični pahimeningitis,
tromboza kavernoznog sinusa (III, IV, V, VI)
Oči
- zjenice, bulbomotorika, nistagmus, strabizam,
- protruzija bulbusa, ptoza kapka, kemoza spojnice, anizokorija, oftalmoplegija – CST, subtentorijalna
hernijacija
- dvoslike ? - monokularne/binokularne – orbitalni celulitis, frontalni apsces, bulbarni apsces
- interna / eksterna oftalmoplegija, simetrična midrijaza, oštrina vida
- Periferna faciopareza – neuroborelioza, VZV
Neurološki status
mioklonizmi, fascikulacije, korea, distonije: akutni encefalitisi, kronični encefalitisi, TSE
Sfinkteri
inkontinencija, retencija urina
Refleksi
a) facilitirani: encefalitisi, centralne pareze, tetanus, ATM
b) atenuirani: polineuropatije, GBS ali i: miozitisi, miopatije
Babinski – lezija kortikospinalnog puta - centralna lezija (ne uvijek)
Osjet: ispitati sve modalitete osjeta – odrediti nivo
Ispitati kognitivne funkcije
PATOLOŠKI OBRASCI DISANJA