Transcript Borrelia Formulier

Pro Health Medical - Invitalab / Laborpraxis Hüter
Centraal laboratorium voor Immunologische
DE erkenningsnr. Laborpraxis Hüter: LANR 939257048/ BSNR: 242627000
Microbiologische geneeskunde
Schoutlaan 4a, 6002 EA WEERT, Nederland
t: +31 495 545 000 Bel voor afspraak voor bloedafname bij één van onze prikpoli's naar +31 495 545 000
www.prohealth.nl
LET OP! Bij een niet volledig ingevuld en ondertekend aanvraag formulier kan het ingezonden
materiaal helaas niet in behandeling worden genomen. GELIEVE IN BLOKLETTERS INVULLEN
Gegevens Patiënt (in blokletters invullen a.u.b.)
Gegevens Aanvrager (stempel)
Burger Service Nummer (BSN):
Naam:
Naam:
Instelling:
Voorletters:
Telefoonnr.
Geb datum:
Geslacht:
M/V
Faxnr.
Adres:
E-mail:
Woonplaats:
Postcode:
BIG:
Telefoon:
Aanvrager is arts: NEE/JA
E-mail:
Rapportage aan overige behandelaar (gegevens invullen):
Naam:
Afnamedatum:
prf analist:
Adres
Bloedafname nuchter:
Ja
Nee
Betalende instantie:
Tel:
□ ARTS
□ PATIENT
□ OVERIG
E-mail
□
□
□
Rapportage gaat standaard naar aanvrager.
Extra kopieën achteraf aan derden zullen administratiekosten €15,00 worden
berekend
E-mail
Post
Drop box
Eenmalige incasso machtiging.
NIET INGEVULDE MACHTIGINGEN EN BUITENLANDSE REKENINGEN WORDEN OMGEZET NAAR VOORUITBETALINGEN
Door ondertekening van deze opdracht verklaar ik tevens een éénmalige incassomachtiging te verstrekken ter betaling van het verschuldigde bedrag en
laste van mijn bankrekeningnummer. De eenmalige incasso machtiging geldt alleen voor NL bankrekeningnummers.
IBAN/BANK nr.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
van de regeling voor incasso-opdrachten en steeds voor voldoende saldo te zorgen op het moment waarop de voormelde rekening voor het opgegeven
bedrag zal worden belast.
HANDTEKENING:
Datum: |___|___| -|___|___| - |_2_|_0_|_1_|_6_|
Voorwaarden: De patiënt gaat akkoord met het verzenden van de resultaten naar de aanvragend arts en accepteert de mogelijkheid dat
geestelijk belastende resultaten kunnen worden gevonden. De patiënt accepteert tevens alle kosten voortvloeiend uit de onderzoeken.
Voor uitslagen kunt u contact opnemen met uw behandelaar. Levering volgens algemene contractsvoorwaarden 2013. Deze kunnen kosteloos
worden opgevraagd bij de administratie, tel. +31 (0)495-545000. Tussentijdse prijswijzigingen, druk- en zetfouten voorbehouden.
Medisch ordertarief: €14,65
Medicatie/suppletie?
(indien gestopt per wanneer?)
Klinische verschijnselen/klachtenpatroon (voor advies/interpretatie onderzoek):
Invullen bij tekenbeetonderzoek:
Tekenbeet
Ja
Nee
Onbekend
Maand/Jaar:
Heeft er zich een rode ring (EM) ontwikkelt?
Heeft u eerdere testen ondergaan?
Zo ja, welke
Wanneer:
Met welk resultaat?
Indien antibiotica therapie; soort en duur antibioticakuur:
Hoeveel dagen is het geleden dat u de laatste antibiotica heeft genomen:
Antiparasitaire middelen
Ontv.lab
Nee
Prf analist
Akkoord/Foutief:
Formulier versie:
Ja, en wel:
Rprt verzonden
d.d.
2015 vs1.0
Prf. Analist:
Faeces onderzoek immuunsysteem en dysbiose
Overige bloedonderzoeken
□ Darmflora controle (30 parameters)
FAE
€
98,00
□
□ Pancreas elastase in faeces
FAE
€
25,20
EDTA
€
6,72
□ Galzuren in faeces
FAE
€
22,50
□
□ Secretoire IgA (sIgA) faeces
FAE
€
15,75
□
Ultra sensitive CRP (CRP-HS)
RA (Reuma factor/RF)
S
S
€
8,52
€
□ Alfa-1-antitypsine in faeces
FAE
€
10,20
7,05
□
Ferritine
€
9,03
25,50
□
C3-/C4 complement
S
S
□ Calprotectine in faeces
FAE
€
€
23,94
□ Beta defensine in Faeces
FAE
€
31,25
□
ANF
S
€
23,94
□
ds-DNA antistoffen
S
€
28,05
S
€
15,23
Bloedbeeld, Hemoglobine, RBC, Hematocriet
WBC, WBC differentiatie, bloedplaatjes
Bloedonderzoek op voedingsintoleranties
□ 90 IgG allerg. Voeding (ImuPro 100)
S
€
155,60
□
ANA (screening)
□ 271 IgG allerg. Voeding (ImuPro 300)
□ DAO controle histamine intolerantie
S
S
€
399,00
□
HLA DR4
EDTA
€
89,00
€
34,19
□
Liposcan
S
€
67,50
□ Anti-gliadine IgA
S
€
11,97
□
Homocysteine (EDTA Plasma)
EDTA
€
34,44
□ Anti-(tTg) tissue transglutamin. IgA
S
€
17,22
□
geoxideerd LDL-cholesterol
S
€
26,25
□
Glucose nuchter
79,00
□
HbA1c
□
Insuline nuchter
Bloedonderzoek op immuunsysteem/ Leaky Gut
□ Soluble CD14
□ IgA/IgM intestinale bacteriën (Leaky Gut)
□ Th1/Th2 cytokines (afname alleen in Weert)
S
€
€
1,49
EDTA
€
11,97
S
€
15,09
S
€
76,00
RNA
€
128,00
□ Interleukine 1 β in serum (invriezen)
S
€
57,00
□
LH
S
€
7,22
□ Interleukine 1 in serum (IL-1) (invriezen)
S
€
57,00
□
FSH
S
€
7,22
□ Interleukine 6 in serum (IL-6) (invriezen)
□ Interleukine 8 in serum (IL-8) (invriezen)
□ Interferon gamma (Inf-g)
S
€
57,00
□
Oestradiol
S
€
9,03
S
S
€
€
66,00
42,00
□
□
Progesteron
Testosteron
S
S
€
€
9,03
15,09
□ TNF-alfa (TNF-a)
S
€
37,50
□
GH (groeihormoon)
S
€
15,09
□ VEGF
S
€
79,00
□
IGF-BP3
S
€
34,28
Endocrinologie (hormonen)
Bloedonderzoek op de ziekte van Lyme
Vitaminen en speekselonderzoeken
□ SeraSpot - Borrelia antibodies IgG
S
€
35,00
□
Methylmalonzuur (MMA)
U
€
48,71
□ SeraSpot - Borrelia antibodies IgM
□ Borrelia MELISA LTT
S
€
35,00
□
Vitamine B12
S
€
13,13
H4
€
236,00
□
Vitamine B6
E1D
€
17,24
□ Borrelia DNA PCR Plasma**
EDTA
€
93,04
□
25-OH-Vitamine D
S
€
17,22
□ CD57+ NK Cells (i.c.m. MELISA LTT €99,-)
EDTA
€
118,00
□ Borrelia DNA bloedkweek IFA/PCR**
kweek
€
134,07
□
Alfa-liponzuur
S
€
75,00
□ Natural Killer Cells activiteit cells
HEP2
€
128,00
□
Cortisol bijnier dagprofiel
SL
€
77,85
□
DHEA speeksel
SL
€
20,40
□
Progesteron
SL
€
20,40
□
Testosteron
SL
€
20,40
□
Oestradiol
SL
€
20,40
□
Serotonine speeksel
SL
€
37,50
Co-infecties PCR
□
Tick-Bite-Disease HybriSpot pakket **:
Anaplasma phagocytophilum, A. bovis or A. equi. Ehrlichia
chaffeensis, E. ewingii or Candidatus Neoehrlichia mikurensis,
Bartonella spp, Borrelia spp, Coxiella burnetti, Francisella spp,
Rickettsia spp.
EDTA
€
199,00
Nier / Lever / Ontgifting
□ Babesia spp. PCR (CE)
EDTA
€
75,00
□
Ureum
S
€
1,49
□ FSME Virus PCR (CE)
EDTA
€
75,00
□
Kreatinine
S
€
1,49
□
Albumine
u
€
1,49
□
NO-profiel: Citrulline, Methylmalonzuur,
Nitrophenylazijnzuur
□
Zuur-base test
□
** Indien Borrelia PCR positief, sequencing + €29,00
Co-infecties antistoffen
□ Bartonella henselae IFA IgG
Bartonella henselae IFA IgM (indien IgG positief)
□ Ehrlichia cafeensis + Anaplasma IgG
Ehrlichia + Anasplasma IgM (indien IgG positief)
□ Babesia serologie/antistoffen IgG (IFA)
□ Ricketsia IgG
Ricketsia IgM (indien IgG positief)
□ Coxsackie screening
Coxsackie antistoffen (indien screening positief)
□ Chlam. pneumoniae IgA/IgG
□ Chlam. trachomatis IgA/IgG
□ Mycoplasma pneumoniae as IgA/G
□ Helicobacter IgA/IgG
□ Yersinia enterocolitca, ps, -3, -9 as
□ EBV antistoffen IgG + EBNA IgG
□ CMV antistoffen IgG / IgM
□ Toxoplasmose antistoffen IgM/IgG
□ Coxiella burneti IgG (Q-koorts)
□ Coxiella burneti IgM (Q-koorts)
□ Babesia FISH
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
EDTA
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
23,00
23,00
51,05
51,05
29,73
25,35
25,35
12,06
61,92
36,76
36,75
32,15
30,18
18,94
27,72
25,20
31,50
17,03
24,75
150,00
u
€
96,40
U kit
€
65,69
SGPT
S
€
1,49
□
SGOT
S
€
1,49
□
GGT
S
€
1,49
□
Amylase
S
€
1,49
□
TAS (totaal antiox. Status)
S
€
28,88
□
GSH (totaal glutathion)
S
€
17,22
□
CoQ10 (speciale buizen)
€
27,00
□
Carnitine tot+vrij en acyl (serum)
S
€
25,76
□
MTHFR
EDTA
€
99,00
□
COMT
EDTA
€
66,00
□
GST T1
EDTA
€
128,00
□
GST P1
EDTA
€
128,00
□
EDTA
€
128,00
□
GST M1
Cyp1A1/A2
EDTA
€
314,16
□
SOD1
EDTA
€
128,00
□
SOD2
EDTA
€
128,00
□
2-,4-,16 hydroxy oestrogenen
U-kit
€
106,35
□
Steroïd hormoon profiel u
□
U-kit
KIT*
€
224,80
□
Exorfinen/endorfinen
profiel
Basispakket 1 zware metalen
haar-/nagelanalyse 35 elementen
€
128,56
□
Organische zuren profiel 72 comp.
U-kit
€
249,00
24-U kit €
*Vraag de kit aan via [email protected] of bel: +31 495 545 000
Bedragen zijn excl. 21% BTW, BTW vervalt indien aanvrager arts is. Standaard worden de onderzoeken niet vergoed! Neem contact op met uw zorgverzekeraar
ANDERE FORMULIEREN EN TESTEN KUNT U AANVRAGEN BIJ ONZE ADMINISTRATIE
Tussentijdse prijswijzigingen, druk- en zetfouten voorbehouden.
92,00