Transcript Laboratorium Immunologie AANVRAAG Moleculaire

Laboratorium Immunologie
HLA-lab tel. 088-7557671
Huispostnummer F03.722
Heidelberglaan 100
3584 CX Utrecht
[email protected]
Instelling:
AANVRAAG Moleculaire diagnostiek
Persoonsgegevens (volledig invullen)
Burgerservicenr.
Naam + voorletters
Adres
Postcode + woonplaats
Geboortedatum
Geslacht
Plak hier een etiket!
Ziektekostenverzekeraar
Verzekeringsnr.
Arts:
Huisarts
Adres + woonplaats
Afnamedatum:
Elke aanvraag voor regulier diagnostisch onderzoek die door ons laboratorium wordt geaccepteerd wordt beschouwd als een ongeschreven overeenkomst.
1
MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK van HEMATOLOGISCHE MALIGNITEITEN
□ Beenmerg – 10 ml EDTA
□
Bloed – 3 x 9 ml EDTA
□ Diagnose
□ CML (BCR-ABL1, JAK2 ex 12/ex 14 )
□ PV (JAK2 ex12/ex14)*
□ ET (BCR-ABL1, CALR ex9, MPL ex10, JAK2 ex12/ex14)
□ PMF (BCR-ABL1, CALR ex9, MPL ex10, JAK2 ex12/ex14)
□ CMML (BCR-ABL1 type major & minor)
□ AML (t(8;21), inv(16), t(15;17), t(6;11), t(9;11), t(11;19), t(9;22), EVI1)
□ MDS (t(8;21), inv(16), t(15;17), t(6;11), t(9;11), t(11;19), t(9;22), EVI1)
□ MDS/MPN overlap (t(8;21), inv(16), t(15;17), t(6;11), t(9;11), t(11;19), t(9;22), EVI1, CALR ex9, MPL ex10, JAK2 ex12/ex14)
□ ALL (t(4;11), t(6;11), t(9;11), t(11;19), t(9;22))
□ HES/CEL (FIP1L1-PDGFRA)
□ CLL (IGHV mutatie status)
□ MAS (KIT ex17/ D816V)*
□ Follow up
□ CML BCR-ABL1 (t(9;22) type Major)*
□ AML translocatie:
□ ALL translocatie:
□ Anders translocatie:
□ ABL1 kinase mutatie (bij CML therapie resistentie)
□ Relapse
□ AML
□ ALL
* 5 ml EDTA bloed
1
Lever materiaal vóór 12:00 uur af (bij voorkeur op de dag van afname)
Opmerking:
Website: www.umcutrecht.nl/medische-immunologie
Januari 2017