Transcript Aanvraagformulier voor HLA typering (externe aanvragers)

Aanvraagformulier voor HLA typering (externe aanvragers)
Naam van te typeren persoon
Voorletters:
Geboortedatum:
Geslacht:
ET-nummer:
BSN:
Adres:
Postcode, woonplaats:
Afnamedatum:
1e typering van patiënt
materiaal: 5-7 ml EDTA
minimaal 3 ml EDTA
Bij een leukopenie minimaal
20 ml EDTA insturen
1e typering van donor
materiaal: 5-7 ml EDTA
minimaal 3 ml EDTA
2e typering van patiënt
materiaal: 5-7 ml EDTA
minimaal 3 ml EDTA
Bij een leukopenie minimaal
20 ml EDTA insturen
2e typering van donor
materiaal: 5-7 ml EDTA
minimaal 3 ml EDTA
Hart
Lever
Long
Nier*
Stamcel allogeen; HLA-kl 1 en 2 (4 digits)
Stamcel autoloog; HLA-kl 1 (2 digits)
Onderzoek
* Voor een nieuwe nierpatiënt, gebruik het Kidney Recipient Information Form van Eurotransplant.
Patiëntgegevens invullen bij familie-onderzoek of donor search
Naam van de patiënt:
Geb datum van patiënt:
ET nr. van de patiënt:
Relatie t.o.v. de patiënt:
Gegevens van de aanvrager
Behandelend arts:
Artscode:
Centrum/afdeling:
Adres:
Het materiaal insturen naar:
LUMC, Receptie HLA laboratorium
Interne postcode E3Q, kamer E3-66
Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden
Telefoonnummer:
Materiaal dat niet correct gelabeld is, kan door
het laboratorium geweigerd worden.
Coördinator/verpleegkundige:
Inlichtingen: 071-5263801 (Receptie IHB)
Handtekening:
versie september 2014