Transcript Borrelia Formulier

Pro Health Medical - Invitalab / Laborpraxis Hüter
Centraal laboratorium voor Immunologische
DE erkenningsnr. Laborpraxis Hüter: LANR 939257048/ BSNR: 242627000
Microbiologische geneeskunde
www.prohealth.nl
[email protected]
Schoutlaan 4a, 6002 EA WEERT, Nederland
t: +31 495 545 000
Formulier Borrelia 2017 v.01
LET OP! Bij een niet volledig ingevuld en ondertekend aanvraag formulier kan het ingezonden
materiaal helaas niet in behandeling worden genomen. GELIEVE IN BLOKLETTERS INVULLEN
Gegevens Patiënt (in blokletters invullen a.u.b.)
Gegevens Aanvrager (stempel)
Burger Service Nummer (BSN):
Naam:
Naam:
Instelling:
Voorletters:
Telefoonnr.
Geb datum:
Geslacht:
M/V
Faxnr.
Adres:
E-mail:
Woonplaats:
Postcode:
BIG:
Telefoon:
Aanvrager is arts: NEE/JA
E-mail:
Rapportage aan overige behandelaar (gegevens invullen):
Naam:
Afnamedatum:
prf analist:
Adres
Bloedafname nuchter:
Ja
Nee
Betalende instantie:
Tel:
□ ARTS
□ PATIENT
□ OVERIG
Rapportage gaat standaard naar aanvrager.
Extra kopieën achteraf aan derden zullen administratiekosten €15,00 worden
berekend
E-mail
□
□
E-mail
Drop box
Eenmalige incasso machtiging.
NIET INGEVULDE MACHTIGINGEN EN BUITENLANDSE REKENINGEN WORDEN OMGEZET NAAR VOORUITBETALINGEN
Medisch verwerkingskosten per formulier: €15,65 (excl. onderzoekskosten)
Door ondertekening van deze opdracht verklaar ik tevens een éénmalige incassomachtiging te verstrekken ter betaling van het verschuldigde bedrag en
laste van mijn bankrekeningnummer. De eenmalige incasso machtiging geldt alleen voor NL bankrekeningnummers.
IBAN/BANK nr.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
van de regeling voor incasso-opdrachten en steeds voor voldoende saldo te zorgen op het moment waarop de voormelde rekening voor het opgegeven
bedrag zal worden belast.
HANDTEKENING:
Datum: |___|___| -|___|___| - |_2_|_0_|_1_|_7_|
Voorwaarden: De patiënt gaat akkoord met het verzenden van de resultaten naar de aanvragend arts en accepteert de mogelijkheid dat
geestelijk belastende resultaten kunnen worden gevonden. De patiënt accepteert tevens alle kosten voortvloeiend uit de onderzoeken.
Voor uitslagen kunt u contact opnemen met uw behandelaar. Levering volgens algemene contractsvoorwaarden 2013. Deze kunnen kosteloos
worden opgevraagd bij de administratie, tel. +31 (0)495-545000. Tussentijdse prijswijzigingen, druk- en zetfouten voorbehouden.
Medicatie/suppletie?
(indien gestopt per wanneer?)
Klinische verschijnselen/klachtenpatroon (voor advies/interpretatie onderzoek):
Invullen bij tekenbeetonderzoek:
Tekenbeet
Ja
Nee
Onbekend
Maand/Jaar:
Heeft er zich een rode ring (EM) ontwikkelt?
Heeft u eerdere testen ondergaan?
Zo ja, welke
Wanneer:
Met welk resultaat?
Indien antibiotica therapie; soort en duur antibioticakuur:
Hoeveel dagen is het geleden dat u de laatste antibiotica heeft genomen:
Antiparasitaire middelen
Ontv.lab
Akkoord/Foutief:
Nee
Prf analist
Ja, en wel:
Rprt verzonden
d.d.
Prf. Analist:
Faeces onderzoek immuunsysteem en dysbiose
□
□
□
□
□
□
□
□
Overige bloedonderzoeken
Darmflora controle (30 parameters)
Pancreas Elastase in faeces
Galzuren in faeces
Secretoire IgA (sIgA) faeces
Alfa-1-antitrypsine in faeces
Calprotectine in faeces
Beta defensine in faeces
Parasieten pakket in faeces (speciaal buisje)
FAE
FAE
FAE
FAE
FAE
FAE
FAE
FAE
€
€
€
€
€
€
€
€
99,08
25,20
22,75
15,92
10,31
25,78
31,59
82,25
Bloedonderzoek op voedingsintoleranties
□ ImuPro Screen (22 IgG-voedingsallergenen)
S
€
44,00
(bevat geen aanbevelingen m.b.t. dieet)
□ ImuPro Screen+ (44 IgG-voedingsallergenen)
S
(bevat geen aanbevelingen m.b.t. dieet)
□ ImuPro Basic (90 IgG-voedingsallergenen)
S
€
€
99,00
161,00
(inclusief aanbevelingen m.b.t. dieet)
□ ImuPro Complete (270 IgG-voedingsallergenen)
S
€
□
□
Bloedbeeld, Hemoglobine, RBC, Hematocriet
WBC, WBC differentiatie, bloedplaatjes
EDTA
€
6,79
Ultra sensitive CRP (CRP-HS)
RA (Reuma factor/RF)
S
S
€
8,61
□
€
7,13
□
Ferritine
€
9,13
□
C3-/C4 complement
S
S
€
24,20
□
ANF
S
€
24,20
□
ds-DNA antistoffen
S
€
28,36
□
ANA (screening)
S
€
15,39
□
Liposcan (uitgebreid profiel)
S
€
68,24
□
Homocysteine (speciale buizen)
**
€
34,82
□
geoxideerd LDL-cholesterol
S
€
26,54
□
Glucose nuchter
€
1,50
□
HbA1c
□
Insuline nuchter
EDTA
€
8,72
S
€
13,27
399,00
(inclusief aanbevelingen + recepten)
Endocrinologie (hormonen)
Bloedonderzoek op immuunsysteem/ Leaky Gut
□ Soluble CD14 *
□ IgA/IgM intestinale bacteriën (leaky gut)*
□ Th1/Th2 cytokines Speciale buizen*
*exclusief €28,00 verzendkosten
€
€
€
S
S
79,87
80,88
129,41
Bloedonderzoek op de ziekte van Lyme
□
LH
S
€
7,29
□
FSH
S
€
7,29
□
Oestradiol
S
€
9,13
□
□
Progesteron
Testosteron
S
S
€
€
9,13
15,26
□
GH (groeihormoon)
S
€
15,26
□
IGF-BP3
S
€
34,65
□ SeraSpot - Borrelia antibodies IgG
S
€
□ SeraSpot - Borrelia antibodies IgM
□ Borrelia MELISA LTT
S
€
35,00
□
Methylmalonzuur (MMA)
U
€
49,24
H4
€
236,00
□
Vitamine B12
S
€
13,27
EDTA
€
118,00
□
Vitamine B6
E1D
€
17,42
□ Borrelia DNA PCR Plasma**
EDTA
€
93,04
□
25-OH-Vitamine D
S
€
17,42
□ Borrelia DNA bloedkweek IFA/PCR**
kweek
€
134,07
□
DHEA speeksel
SL
€
20,62
□ Natural Killer Cells activiteit cells ( bij Pro Health Medical)
HEP2
€
125,00
□
Progesteron
SL
€
20,62
□
Oestradiol
SL
€
20,62
□
Serotonine speeksel
SL
€
37,91
□ CD57+ NK Cells (i.c.m. MELISA LTT €99,-)
35,00
** Indien Borrelia PCR positief, sequencing + €29,00
□
Co-infecties PCR
Tick-Bite-Disease HybriSpot pakket **:
Anaplasma phagocytophilum, A. bovis or A. equi.
chaffeensis, E. ewingii or Candidatus Neoehrlichia mikurensis,
Bartonella spp,
EDTA
€
Vitaminen en speekselonderzoeken
199,00
Nier / Lever / Ontgifting
□
Ureum
S
€
1,50
€
1,50
□
Kreatinine
S
□ Babesia spp. PCR (CE) (i.c.m. HybriSpotpakket + €45,00)
EDTA
€
75,00
□
Urinezuur
S
□ FSME Virus PCR (CE)
EDTA
€
75,00
□
SGPT
S
€
1,50
□
SGOT
S
€
1,50
□
Amylase
S
€
1,50
Borrelia spp, Coxiella burnetti, Francisella spp, Rickettsia spp.
** Indien Borrelia PCR positief, sequencing + €29,00
□
TAS (totaal antiox. Status)
S
€
29,19
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
23,00
23,00
51,05
51,05
29,73
25,35
25,35
12,06
61,92
36,76
36,75
32,15
30,18
18,94
□
GSH (totaal glutathion)
S
€
17,41
□
CoQ10 (speciale buizen)
€
27,30
□
Carnitine tot+vrij en acyl (serum)
S
€
26,04
□
MTHFR
EDTA
€
99,00
□
COMT
EDTA
€
66,00
□
GST T1
EDTA
€
128,00
□
GST P1
EDTA
€
128,00
□
EDTA
€
128,00
□
GST M1
Cyp1A1/A2
EDTA
€
314,16
□
SOD1
EDTA
€
128,00
□
SOD2
EDTA
€
128,00
□
2-,4-,16 hydroxy oestrogenen
U-kit
€
106,35
□
Steroïd hormoon profiel u
□
U-kit
€
224,80
S
€
S
€
S
€
S
€
S
€
EDTA €
27,72
25,20
31,50
17,03
24,75
150,00
□
Exorfinen/endorfinen profiel
Basispakket 1 zware metalen
haar-/nagelanalyse 35 elementen
KIT*
€
128,56
□
Organische zuren profiel 72 comp.
U-kit
€
249,00
Co-infecties antistoffen
□ Bartonella henselae IFA IgG
Bartonella henselae IFA IgM (indien IgG positief)
□ Ehrlichia cafeensis + Anaplasma IgG
Ehrlichia + Anasplasma IgM (indien IgG positief)
□ Babesia serologie/antistoffen IgG (IFA)
□ Ricketsia IgG
Ricketsia IgM (indien IgG positief)
□ Coxsackie screening
Coxsackie antistoffen (indien screening positief)
□ Chlam. pneumoniae IgA/IgG
□ Chlam. trachomatis IgA/IgG
□ Mycoplasma pneumoniae as IgA/G
□ Helicobacter IgA/IgG
□ Yersinia enterocolitca, ps, -3, -9 as
□
□
□
□
□
□
EBV antistoffen IgG + EBNA IgG
CMV antistoffen IgG / IgM
Toxoplasmose antistoffen IgM/IgG
Coxiella burneti IgG (Q-koorts)
Coxiella burneti IgM (Q-koorts)
Babesia FISH
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
24-U kit €
*Vraag de kit aan via [email protected] of bel: +31 495 545 000
Bedragen zijn excl. 21% BTW. Onderzoeken zijn vrijgesteld van BTW, indien aangevraagd door een arts. Standaard worden de onderzoeken niet vergoed!
Neem contact op met uw zorgverzekeraar!
Tussentijdse prijswijzigingen, druk- en zetfouten voorbehouden
Andere formulieren zijn aan te vragen bij onze administratie
92,00