Transcript Formulier Algemeen Totaal

GERICHTE COMBINATIES:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
HORMONEN
□
□
□
□
HEMATOLOGIE
Bloedbeeld (Hb,Ht,RBC,WBC,diff,THR) EDTA
Hemoglobine
EDTA
Rode bloedcellen RBC
EDTA
Hematocriet
EDTA
Witte bloedcellen WBC
EDTA
WBC differentiatie
EDTA
Bloedplaatjes (thrombocyten)
EDTA
Bezinkingssnelheid (BSE)
EDTA
Eosinofielen totaal
EDTA
Reticulocyten
EDTA
Ijzer
S
Totaal ijzer bindingscap.TIBC
S
Transferrine
S
Ferritine
S
Foliumzuur serum
S
Foliumzuur in RBC
EDTA
Vitamine B12
S
Intrinsic factor antistoffen
S
Haptoglobine
S
Carboxy deficiënt transferrine (CDT)
S
IMMUNO-HEMATOLOGIE
Bloedgroep ABO
EDTA
+ Rhesusfactor
S
Irreguliere antistoffen
S
Coombs direct (antiglobuline direct) EDTA
Coombs indirect (antiglobuline indirect)
Lymfocyten typering
HB
T4-T8 ratio (CD4/CD8 ratio)
EDTA
NK-cellen (CD16/56+)
EDTA
T-helper lymfocyten
EDTA
INFLAMMATOIR/REUMATOLOGIE
□ CRP
S
□ Ultra sensitive CRP (CRP-HS)
S
□
□ ASLO (<18 jr)
S
□ RA (reuma factor)
S
□ Anti-CCP
S
□ Urinezuur
S
□ C3-/C4 complement
S
□ Alfa-2-Haptoglobine
S
□ Orosomucoïde
S
□ Alfa-1-antitrypsine
S
□ Alfa-2-macroglobuline
S
□ ANF (Anti-nucleaire factor)
S
□ ds-DNA antistoffen
S
□ Extraheerbaar nuclear antig (ENA)
S
□ HLA B27
EDTA
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
GLUCOSE METABOLISME
Glucose nuchter
HbA1c
Insuline nuchter
Insuline antistoffen
C-peptide ochtend
Glucose 1 u na 50 g
Orale glucose tolerantie test
Melkzuur (lactaat)
□
□
□
□
Fl1 □
EDTA □
S
□
S
□
S
□
□
Fl1 □
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
NIERFUNCTIE/EIWITTEN
Ureum
Creatinine
Urinezuur
Totaal eiwit
Eiwit elektroforese
Albumine
IgG
IgA
IgM
Kappa en Lambda ketens
Kappa keten urine (Bence Jones)
Immunofixatie
Ceruloplasmine
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
U1
S
S
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
ENZYMEN LEVER/HART
Bilirubine tot./dir./ind.
GOT (AST)
GPT (ALT)
Gamma GT
Alkalische fosfatase
Iso enzymen alk.fosfatase
LDH
CK
CK-MB
Troponine I
Myoglobuline
Amylase
Lipase
Alfa-1-antitrypsine serum
Fructosamine
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
□
□
□
□
□
□
□
□
VETSTOFWISSELING
S
□
□ Liposcan (uitgebreid vetstofwisselingsprofiel) □
(chol/HDL/LDL/VLDL/ Lip.prot.electr/advies)
□
□
□ Vetzuurprofiel Omega 3-6-9
S
□
□ Cholesterol
S
□
□ Triglyceriden
S
□ HDL-cholesterol
S
□ LDL-cholesterol
S
□
□ VLDL-cholesterol (zie lip.electrf)
S
□
□ Apo-lipoproteine A1 / Apo B
S
□
□ Lipoproteïne (a)
S
□
□ Lipoproteine elektroforese serum
S
□
□ Homocysteine
Spec.
□
□ geoxideerd LDL-cholesterol
S
□
□ geoxid.LDL-chol. antistoffen
S
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Schildklier
TSH
T4 vrij (FT4)
T3 vrij (FT3)
Reverse T3 (combineren met T3)
T3 (Totaal T3)
T4 (Totaal T4)
AS anti-thyreoglobuline
Anti-TPO
Thyreoglobuline
AS TSH receptor (TSI)
Jodium
Zwangerschap
HCG
Progesteron
Estradiol
aantal wkn:
Gynaecologie/andrologie
LH
FSH
Prolactine
Oestradiol (E2)
Oestron
Oestriol (vrij)
Progesteron
Progesteron 17-alfa-OH
Testosteron
SHBG serum
vrij testosteron serum (berekend)
Dihydroxytestosteron (DHT)
Androstaandiol geglucorineerd
Androsteendione
Bijnier
□ Cortisol
O AM 8u
□
O PM 16 u
□
O ……… u
□ Transcortine
□ Vrij Cortisol
□ DHEA sulfate serum
□ Aldosteron serum
□ ACTH AM/invriezen
□ ACTH PM S/invriezen
Botmetabolisme
Parathormoon (PTH)
Calcitonine
25-OH-Vitamine D
1,25 OH-Vitamine D (D3)
Ostease
Iso-enzymen AF
Osteocalcine S/invriezen
IGF-1 (Somatomedine C)
IgGF-BP3
□
□
□
Cholinesterase
S
□
C1 cholinesterase activiteit (citrpl) C2PD □
C1 esterase inhibitor (eiwit)
□
□
IONOGRAM
S
□
Natrium
S
□
Kalium
(altijd afdraaien)
S
□
Chloride
S
□ Deoxypyridinoline/pyridinoline
Calcium
S
metabolieten voor aantoning
Fosfaat
S
verhoogde botfbraak
Alkalische reserve
S
□ hGH (Groeihormoon)
Magnesium in serum
S
Magnesium RBC oligo elementen buis
Chemie en hormonen in urine
□ 24-uurs urines
Osmolaliteit
S
□ Glucose GlU
Jodium in serum
S
□ Totaal eiwit TEU
□ Creatinine
ONCOLOGIE
S
□ Ureum
PSA >50
S
□ Urinezuur
PSA vrij
S
□ Natrium
CEA
S
□ Kalium
CA 15.3
S
□ Fosfaat
CA 125 (ovarium)
S
□ Magnesium
CA 19.9 (tractus digest.)
S
□ Osmolaliteit
Alfa-1 foetoproteïne
S
□ Amylase
Beta-hCG vrij
S
□ Porfyrines in urine, kwantitief HPLC
Neuron Specifiek Enolase (NSE)
S
□ Porphobilinogeen
Gastrine
S
□ Beta-2-microglobuline urine
Beta-2-microglobuline
S
□ Microalbumine (diabetes)
CA 50
S
□ Creatinine clearence
CA 72.4
S
□ (24 uurs urine + 1 serum
□ Aldosteron
CTC zie speciaal formulier
□ VMA/HVA
□ 5-HIAA
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
□
□
□
□
□
□
COELIAKIE GENETISCH
□ HLA DQ2/DQ8
Gluten enteropathie (faeces)
□ Gliadine sIgA (faeces)
□ Transglutaminase sIgA (faeces)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
U1
S
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
COELIAKIE
IgE gluten
IgA totaal*
Anti-gliadine IgG (serum)
Anti-gliadine IgA (serum)*
Ant-(tTg)tissue transglutamin. IgA*
Anti-(tTg)tissue transglutamin. IgG
* altijd samen aanvragen!
□
□
□
□
□
□
□
□
□
S
S
S
S
S
S
Intolerantie
Type III ALLERGIE - VOEDSEL
□ ImuPro Voorscreening
S
□
□
□
□
□
EDTA
FAE
FAE
FAE
□
ImuPro 100 (90 bepalingen)
ImuPro 200 (180 bepalingen)
ImuPro 300 (271 bepalingen)
*onderzoek niet opgenomen in
□
□
□
□
□
24 UURS URINES
Pregnaandiol **
Pregnaantriol **
17-ketosteroïden fact+deriv**
17-OH-corticoïden**
Cortisol
S
S
S
Nza tarieven
DIVERSE
□ T3/T4 24 uur urine
DAO - controle histamine afbraak
□ Jodium in urine
(histamine intolerantie)
S
□ Dopamine in plasma
□ Dopamine in urine
S
(aanzuren en invriezen)
□ Metanephrine in urine
(meta + normeta)
SPEEKSELTESTEN
aanzuren pH 1,0; zoutzuur
Salivary/speeksel IgA
SL
□ Catecholamines
Estradiol (E2)
SL
(adren.,noradren.)
Progesteron
SL
aanzuren pH 1,0; zoutzuur
□ Catecholamines plasma
Testosteron
SL
(adren.,noradren.)
Cortisol
SL
SPECIEEL ONDERZOEK UNRINE
DHEA
SL
□ Neurotransmitter profiel
Cortisol bijnier dagprofiel
5 SL
(nor-+adrenaline+dopamine) zuur
□
SPECIEEL ONDERZOEK
□
Vitamine A in serum
S
□
Vitamine B1 (Thiamine) - 5 ml EDTA
EDTA □
Vitamine B2 (Riboflavine) - 5 ml EDTA
EDTA □
Niacine (nicotinezuur/-amide)
S
□
Vitamine B5 (Pantotheenzuur)
S
□
Vitamine B6 (P-5-P) - 5 ml EDTA EDTA □
Vitamine H (biotine) in heparinebloed HB
□
Vitamine B12
S
□
Vitamine B12-actief
S
□ DHEA bijnier dagprofiel
5 SL
Metylmalonzuur in ochtendurine
U1
□ Serotonine
SL
Vitamine C (speciale afname/speciale***
buizen)
□ Melatonine (24:00 monstername)
SL
Vitamine E (tocopherol)
S
□ Melatonine dag/nacht curve
Vitamine K1 (nodig 4 ml serum/ingevroren)
SI
Q10 (Co-enzyme Q10) Hep.plasma diepvries
HPD
Foliumzuur in serum
S
* metaalvrije buizen Hb*
Foliumzuur intra-erythrocytair
HB
OLIGOELEMENTEN
TAS (totaal antioxid.status)
S
□ Koper Hb/S
Hb* S
GPx (glutathionperoxidase)
EDTA □ Koper in urine
U1
GSH (glutathion totaal)
HB
□ Koper intracellulair
Hb*
(heparinevolbloed/direct invriezen)
□ Zink (volbloed*/serum)
Hb* S
Homocysteine
Spec. □ Zink urine
U1
□ Selenium Hb/S
S
Antilichamen-LDL geoxideerd
S
□ Selenium urine
U1
Carnitine tot+vrij en acyl- (serum)
S
□ Magnesium in serum
S
Carnitine tot+vrij en acyl- (urine)
U1
□ Magnesium verzamelurine
U24
Vetzuurprofiel Omega 3-6-9
S
□ Magnesium intracellulair
Hb*
Interleukine 6 in serum (serum invriezen)
SI
□ Lithium serum
S
TNF-alfa (tumor necrose factor alfa) SI
(serum invriezen)
ZWARE METALEN
Vitamine profiel basis
EDTA □ Aluminium Hb
Hb*
Vit B6, B12, Fol, 25-OH-D,
S
□ Aluminium urine
U1
Vitamine profiel uitgebreid
□ Arseen Hb
Hb*
Vit. B1, B2, B5, B6, B12, Fol,
EDTA □ Arseen urine
U1
Vit. 25-OH-D, Vit.1,25-OH-D
S
□ Cadmium Hb
Hb*
□ Cadmium urine
U1
FAECES ONDERZOEK SPECIEEL
□ Chroom Hb
Hb*
Schimmel/gisten kweek
FAE
□ Chroom urine
U1
met vertering en pH bepaling
□ Chroom erythrocytair hepar.* Hb*
Darmflora controle (30 parameters) FAE
□ Cobalt Hb
Hb*
(bacteriologisch/mycologisch/vertering)
□ Cobalt urine
U1
met uitgebreide engelstalige
□ Kwik Hb
Hb*
toelichting en advies.
□ Kwik urine
U1
□ Kwik intercellulair
Hb*
KLINISCH ONDERZOEK FAECES FAE
□ Lood Hb(heparinebloed*)
Hb*
Bloed in ontlasting - Hb/Hapt compl FAE
□ Lood urine
U1
Pancreas elastase in faeces
FAE
□ Lood intracellulair
Hb*
Galzuren in faeces
FAE
□ Mangaan Hb
Hb*
Secretoire IgA (sIgA) faeces
FAE
□ Mangaan urine
U1
Alfa-1-antitrypsine in faeces
FAE
□ Molybdeen Hb
Hb*
Calprotectine in faeces
FAE
□ Molybdeen urine
U1
M2-PK in faeces
FAE
□ Nikkel Hb
Hb*
Beta defensine in faeces
FAE
□ Nikkel urine
U1
Epx in faeces
FAE
(+ serotonine speeksel)
□ Exorfinen / Endorfinen profiel
U24
U24
U24
U24
U24
U24
U24
HB
U24
U24
U24
HB
kit
U24
SP
kit
(Opioide peptiden van gluten/melk/andere) U1
(nuchtere ochtend urine 2 x 10 ml, speciaal buisje)
□ Organische zuren profiel ochtend ur kit
(speciale opstuurkit) 72 componenten
U1
□ Aminozuurprofiel 24 u urine
kit
U24
(urine aangezuurd) + container thymol
groot profiel + metabolieten
□ Aminozuurprofiel basis 24 u
kit
U24
(urine aangezuurd) + container thymol
basis analyse op 11 aminozuren
□ Organische zuren profiel 24 u
(speciale opstuurkit) + container thymol
□ Steroïdhormonen in urine (24h)
17-keto steroiden, 17-OH steroiden DHEA,
Pregnaandiol, Pregnaantriol
(urine aangezuurd) + container zuur
□ Oestrogeen metabolieten
kit
U24
kit
U1
In ochtend urine
□ Melisa's metalen (dental)
□ Telomeren onderzoek
(onderzoek ouderdom cellen)
kit
U24
H4
++
□ Vitamineopname onderzoek van
cellen (onderzoek welke vitamines cellen
daadwerkelijk nodig hebben
++
SPECIALE AFNAME, CONTACTEER LAB
Speciaal sneltransport ++
Genetische predisposities
Vraag speciaal formulier aan.
□
□
Toxicologisch onderzoek zware metalen
Vraag evt speciaal formulier aan.
□ Basispakket 1 zware metalen haaranalyse/nagel analyse
(>30 elementen in test)
oa. Aluminium, Lood, Cadmium, Chroom, Ijzer, Jodium, Kobalt, Koper, Lithium, Magnesium, Mangaan, Nikkel, Palladium, Kwik, Selenium, Zilver, Wolfraam, Zink, Ti
□ Pakket 2 zware metalen uitgebreid
haaranalyse/nagel
□ Spore elementen basispakket 1
(>50 elementen in test)
3-5ml EDTA Vollblut in metaalvrije buisjes (donkerblauwe dop)
Calcium, IJzer, Koper, Magnesium, Selenium, Zink
□ Spore elementen basispakket 2
3-5ml EDTA Vollblut in metaalvrije buisjes (donkerblauwe dop)
Calcium, IJzer, Koper, Magnesium, Selenium, Mangaan, Zink
□ Serum of plasma metalen - basis 3
21 elementen
3 ml serum / 3 ml plasma in metaalvrije buis
Aluminium, Antimoon, Beryllium, Lood, Cadmium, Calcium, Gallium, Koper, Magnesium, Mangaan, Molybdeen, Nikkel, Platina, Kwik, Selenium,
Zilver, Thallium, Uraan, Wismut, Zink, Tin
AUTO - IMMUNITEIT
□ Gestreept spierweefsel antistoffen
□ Glad spierweefsel antistoffen
□ Mitochondria antistoffen (AMA)
S
S
S
Pariëtaalcel antistoffen (APCA)
Pancreas antistoffen
Bijnier antistoffen
Intrinsic factor antistoffen
anti Gad en anti IA2
Acetylcholinereceptoren antistoffen
S
S
S
S
S
S
AUTO - AS HERSENWEEFSEL
□ Profiel auto-antibodies brain tissue
□ Gangliosides antibodies IgM/IgG
□ Neuronal antibody profile
S
S
S
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
MICROBIOLOGIE FAECES
FAE
Kultuur - 2N
Antibiotica (indien kultuur positief)
Clostridium kweek
Clostridium toxines (bevestiging PCR)
Cultuur schimmels/gisten
Parasieten TFT (3x)
Cryptosporidium+giardia
Rotavirus+Adenovirus 40/41
Helicobacter pylori
□
□
□
□
□
URINE
Screening stick
Sediment
Gram (direct onderzoek)
Kweek urine (aeroob/anaeroob)
MRSA
□
□
□
□
PARASITAITE SEROLOGIE
Amoebe (E.histolitica) antistoffen
Plasmodium falciparum antistoff.
Ascaris Lumbricoïdes as.
Echinococcus antistoffen IHA
S
S
S
S
S
□
□
□
□
□
□
DIVERSE BACTERIOLOGIE
Candida albicans IgA
Candida albicans IgG
Chlamydia psittaci IgG
Chlamydia psittaci IgA
Rickettsia moseri IgG/IgM
Leptospirose
S
S
S
S
S
S
S
□
□
□
□
□
KEELUITSTRIJKJE
Gramkleuring (direct onderzoek)
Streptococcen A antigeen
Kweek aeroob/anaeroob
Antibiogram (indien cultuur+)
Cultuur schimmel/gist + identificatie
VIRUS SEROLOGIE
□ Hepatitis A
□ Hep.A virus IgM antistoffen
□ Hep.A virus IgG antistoffen
Hepatitis B
□ Hepatitis B e ag
□ Hepatitis B e as
□ Hb. core antistoffen (Anti-HBc)
□ Hb.surface antigeen
□ Hb.surface antistoffen
Hepatitis C
□ Anti-HCV
□ PCR HCV (qualit(*))
□ * indien anti-HCV positief)
□ Epstein Barr
□ Paul-Bunell (beter EBV IgM)
□ Epstein-Barr IgM
□ Epstein-Barr IgG
□ EBV nucl.antigeen (EBNA) IgG
□ Epstein Barr virus DNA (PCR)
U1
U1
US
US
US
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
EDTA
S
S
S
S
S
EDTA
Spec.Speciale Homocysteïne buis
EDTAEDTA (lilla dop) i
S Stolbloed/serum rode dop
SI Stolbloed/serum rode dop : SERUM INVRIEZEN
Fl1 Fluoride bloed (grijze dop)
C1 Natriumcitraat 3.2% stolling 5 ml
BACTERIËLE SEROLOGIE
Treponema pallidum (Lues serologie)
□ VDRL
S
□ TPHA
S
Tekenbeet overdraagbare ziektes
Borrelia/Lyme serologie
ZIE SPECIAAL FORMULIER
□ Borrelia SeraSpot IgM/IgG
S
S
□ Treponema FTA
S
□ Borrelia MELISA
C4
Streptokokken (groep A)
□ FSME / TBE IgM/IgG elisa
S
□ ASLO
S
(Früh Sommer Meningo Encephalitus
ook wel Tick bite Encephalitis (TBE)
Diverse
□ Brucella antistoffen
S
□ Bartonella henselae IgG
S
□ Salmonella (Widal) serologie
S
(kattenkrabziekte)
□ Yersinia
S
□ Bartonella henselae DNA PCR
EDTA
□ Legionella pneumophilia antistoffen
S
□ Anaplasma phagocytophila IgG
S
□ SOA pakket PCR (urine)
Chlamydia trachomatis, Neisseria gon.,Trichom.vagin.
□ Ehrlichia (Anaplasma) DNA PCR
EDTA
Mycoplasma genitalium
□ Babesia microscopisch
EDTA
□ Humaaan Papillomavirus PCR
swab □ Babesia serologie / antistoffen IgG
S
□ Cultuur + N. gonorrhea
□ Babesia DNA PCR
EDTA
□ Leishmania antistoffen
S
VIRUS SEROLOGIE - vervolg
□ Leishmania DNA PCR
EDTA
Cytomegalovirus
□ Chlam.pneumoniae IgA/IgG
S
□ CMV IgM
S
□ Chlamydia pneumoniae PCR
SP
□ CMV IgG
S
□ Chlam.trachomatis IgA/IgG
S
□ HIV
S
□ Chlamydia trachomatis PCR
U1
□ Anti-HIV (1+2)
S
□ Mycoplasma pneumoniae as IgA/G/
S
□ Antigeen p24
S
□ Mycoplasma pneumoniae PCR
SP
Herpes Simplex (1+2)
S
□ Helicobacter IgA/IgG
S
Herpes simplex 1/2 IgM
S
□ Yersinia enterocolitica, ps,-3,-9 as (IgG/A)
S
□ Herpes simplex 1/2 IgG
S
□ Rickettsia IgM/IgG antistoffen
S
□ Rubella (rode hond)
S
□ Rickettsia DNA PCR
EDTA
□ Rubella IgM
S
□ Toxoplasmose antistoffen IgG/IgM
S
□ Rubella IgG
S
□ Coxackie antistoffen
S
□ Bof
S
□ Bof IgM
S
□ HybriSpot: Borrelia, co-infecties
EDTA
□ Bof IgG
S
Anaplasma phagocytophilium
Pokken
S
Ehrlichia chaffeense
Pokken IgM
S
Bartonella spp.
□ Pokken IgG
S
Borrelia spp.
□ Mazelen
S
Francisella spp.
□ Mazelen IgM
S
Rickettsia spp.
□ Mazelen IgG
S
Coxiella burnetti
□ Diversen
S
□ Parvovirus IgM/IgG
S
Q-koorts
□ Influenza A
S
□ Coxiella burneti antistoffen
S
□ Influenza B
S
□ Coxiella burneti PCR
EDTA
□ Parainfluenza I
S
Onderzoeksaanvraag bij depressie□ Parainfluenza II
S
/slaap-/antibiotica problemen
Parainfluenza III
S
□ Cytochroom P450 Cyp 2D6
EDTA
Coxsackies B1-2-3
S
□ MTHFR
EDTA
□ Coxsackies B4-5-6
S
□ COMT
EDTA
□ Human Herpes virus type 6 G/M
S
□ Serotonine speeksel (depressie)
SL
□ V.Resp syncytial
S
□ Melatonine speeksel (slaap)
SL
□ Adenovirus
S
(ADEMTESTEN)
□ Enterovirus
S
Intolerantie onderzoeken
□
□ Lactose intolerantie ademtest
(lactase deficiëntie)
□ Lactose intolerantie GENETISCH
EDTA
(lactase deficiëntie/genetisch)
□ Fructose intolerantie ademtest
□ Fructose intolerantie GENETISCH
EDTA
□ DAO (diaminoamoxidase)
S
□ SBOG (ademtest)
(bacteriologische overgroei dunne
□ PUNCTIE VLOEISTOF
darm, speciale testset nodig van lab)
□ Oorsprong (op voorzijnde aangeven)
Allergie
□ Telling+differentiatie
□ IgE totaal
S
□ Kristallen
□ H1 Huisstof geer
S
□ Gramkleuring (direct onderzoek)
□ D1 Huisstofmijt
S
□ Kweek aeroob/anaeroob
□ TX6 Bomen mengsel
S
□ Chemie (eiwit/gluc/ureum/LDH
□ TX5 Bomen mengsel
S
□ GX3 Gramniae
S
□ PUS - EXSUDAAT
□ WX5 Grasachtigen
S
□ Oorsprong (op voorzijde aangeven)
□ WX6 Grasachtigen
S
□ Gramkleuring (direct onderzoek)
□ Epitheel mengsel (kat, paard, rund, hond)
S
□ Kweek aeroob/anaeroob
□ Voeding IgE
S
□ Chemie (eiwit/gluc/ureum/LDH
Zie aparte inlage voor IgE reacties
C2 Natriumcitraat 3.2% 10 ml / plasma invriezen
Speciale metaalbuizen donkerblauwe dop
HBDHeparinebloed diepvries (invriezen)
SL Speeksel
SP Sputum
U1 Urine / 1 portie buis of potje
U2424 uurs urine verzamelen, portie inzenden
US Urine portie steriele afname
C4 Natriumcitraat 3.2% stolling 5 ml/4 buizen/48 uur
FAEFaeces portie
Pro Health Medical - Invitalab / Laborpraxis Hüter
Centraal laboratorium voor Immunologische
Microbiologische geneeskunde
Schoutlaan 4a, 6002 EA WEERT
t: +31 495 545 000
DE erkenningsnr. Laborpraxis Hüter: LANR 939257048/ BSNR: 242627000
Bel voor afspraak voor bloedafname bij één van onze prikpoli's naar +31 495 545 000
www.prohealth.nl
LET OP! Bij een niet volledig ingevuld en ondertekend aanvraag formulier kan het ingezonden
materiaal helaas niet in behandeling worden genomen.
Gegevens Patiënt (in blokletters invullen a.u.b.)
Gegevens Aanvrager (stempel)
Burger Service Nummer (BSN):
Naam:
Voorletters:
Adres:
Geb datum:
Postcode
Woonplaats:
Naam:
M/V
Instelling:
Telefoonnr.
Faxnr.
Telefoon:
E-mail:
E-mail:
Afnamedatum
BIG:
Aanvrager is arts: NEE/JA
Rapportage aan overige behandelaar:
Naam:
prf analist:
Bloedafname nuchter:
Ja
Nee
Indien 24 uurs urine (volume):
ml
Zorgverzekeraar:
Betalende instantie:
Adres:
Relatienummer:
□ ARTS
Tel:
□ PATIENT
□ OVERIG
Rapportage gaat standaard naar aanvrager.
Extra kopieën achteraf aan derden zullen administratiekosten €15,00 worden
berekend
Eenmalige incasso machtiging.
E-mail:
□
□
□
E-mail
Post
Drop box
NIET INGEVULDE MACHTIGINGEN EN BUITENLANDSE REKENINGEN WORDEN OMGEZET NAAR VOORUITBETALINGEN
Door ondertekening van deze opdracht verklaar ik tevens een éénmalige incassomachtiging te verstrekken ter betaling van het verschuldigde bedrag en
laste van mijn bankrekeningnummer. De eenmalige incasso machtiging geldt alleen voor NL bankrekeningnummers.
IBAN/BANK nr.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ik ga akkoord met de bepalingen/voorschriften die door de bankinstellingen dienaangaande zijn of zullen worden gesteld en kennis te hebben genomen
van de regeling voor incasso-opdrachten en steeds voor voldoende saldo te zorgen op het moment waarop de voormelde rekening voor het opgegeven
bedrag zal worden belast.
HANDTEKENING:
Datum: |___|___| -|___|___| - |_2_|_0_|_1_|_6_|
Voorwaarden: De patiënt gaat akkoord met het verzenden van de resultaten naar de aanvragend arts en accepteert de mogelijkheid dat
geestelijk belastende resultaten kunnen worden gevonden. De patiënt accepteert tevens alle kosten voortvloeiend uit de onderzoeken.
Voor uitslagen kunt u contact opnemen met uw behandelaar. Levering volgens algemene contractsvoorwaarden 2013. Deze kunnen kosteloos
worden opgevraagd bij de administratie, tel. +31 (0)495-545000. Tussentijdse prijswijzigingen, druk- en zetfouten voorbehouden.
Ordertarief: €14,65
Medicatie/suppletie?
(indien gestopt per wanneer?)
Klinische verschijnselen/klachtenpatroon (voor advies/interpretatie onderzoek):
Gebruikt u immuunsupressie?
Indien antibiotica therapie; soort en duur antibioticakuur:
Hoeveel dagen is het geleden dat u de laatste antibiotica heeft genomen:
Antiparasitaire middelen
NEE
JA, EN WEL:
Lichaamsmateriaal kan geannonimiseerd gebruikt worden voor nadere doelen (research).
Bij bezwaar dit aangeven bij afname (Wet: WGBO + WME)
uw handtekening:
Invullen bij tekenbeetonderzoek:
Tekenbeet
Ja
Nee
Heeft er zich een rode ring (EM) ontwikkelt?
Heeft u eerdere testen ondergaan?
Zo ja, welke
Met welk resultaat?
Ontv.lab
Akkoord/Foutief:
Formulier versie:
Prf analist
2016 vs 3
Onbekend
Maand/Jaar:
Wanneer:
Huidige medicatie?
Rprt verzonden
d.d.
Prf. Analist: