Transcript Allergie 2016 v.2 - Pro Health Medical

Pro Health Medical - Invitalab / Laborpraxis Hüter
Centraal laboratorium voor Immunologische
DE erkenningsnr. Laborpraxis Hüter: LANR 939257048/ BSNR: 242627000
Microbiologische geneeskunde
Schoutlaan 4a, 6002 EA WEERT, Nederland
t: +31 495 545 000 Bel voor afspraak voor bloedafname bij één van onze prikpoli's naar +31 495 545 000
www.prohealth.nl
LET OP! Bij een niet volledig ingevuld en ondertekend aanvraag formulier kan het ingezonden
materiaal helaas niet in behandeling worden genomen. GELIEVE IN BLOKLETTERS INVULLEN
Gegevens Patiënt (in blokletters invullen a.u.b.)
Gegevens Aanvrager (stempel)
Burger Service Nummer (BSN):
Naam:
Naam:
Instelling:
Voorletters:
Telefoonnr.
Geb datum:
Geslacht:
M/V
Faxnr.
Adres:
E-mail:
Woonplaats:
Postcode:
BIG:
Telefoon:
Aanvrager is arts: NEE/JA
Rapportage aan overige behandelaar:
E-mail:
Naam:
Afnamedatum:
prf analist:
Bloedafname nuchter:
Ja
Adres:
Nee
Tel:
Betalende instantie:
□ ARTS
□ PATIENT
□ OVERIG
E-mail:
□
□
□
Rapportage gaat standaard naar aanvrager.
Extra kopieën achteraf aan derden zullen administratiekosten €15,00 worden
berekend
E-mail
Post
Drop box
Eenmalige incasso machtiging.
NIET INGEVULDE MACHTIGINGEN EN BUITENLANDSE REKENINGEN WORDEN OMGEZET NAAR VOORUITBETALINGEN
Door ondertekening van deze opdracht verklaar ik tevens een éénmalige incassomachtiging te verstrekken ter betaling van het verschuldigde bedrag en
laste van mijn bankrekeningnummer. De eenmalige incasso machtiging geldt alleen voor NL bankrekeningnummers.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
IBAN/BANK nr.
van de regeling voor incasso-opdrachten en steeds voor voldoende saldo te zorgen op het moment waarop de voormelde rekening voor het opgegeven
bedrag zal worden belast.
HANDTEKENING:
Datum: |___|___| -|___|___| - |_2_|_0_|_1_|_6_|
Voorwaarden: De patiënt gaat akkoord met het verzenden van de resultaten naar de aanvragend arts en accepteert de mogelijkheid dat
geestelijk belastende resultaten kunnen worden gevonden. De patiënt accepteert tevens alle kosten voortvloeiend uit de onderzoeken.
Voor uitslagen kunt u contact opnemen met uw behandelaar. Levering volgens algemene contractsvoorwaarden 2013. Deze kunnen kosteloos
worden opgevraagd bij de administratie, tel. +31 (0)495-545000. Tussentijdse prijswijzigingen, druk- en zetfouten voorbehouden.
Eenmalig medisch ordertarief: €14,65
VRAGENLIJST VERPLICHT INVULLEN:
Wat zijn de klachten/symptomen?
………………….
………………….
Heeft u de afgelopen 3 maanden een vaccinatie gehad?
JA/NEE
JA/NEE
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
Gebruikt u immuunsupressie?
Gebruikt u medicatie/suppletie, zo ja welke:
Volgt u op dit moment een dieet of heeft u afgelopen maanden een dieet gevolgd of producten vermeden?
Het volgen van een dieet kan van invloed zijn op de testresultaten van de ImuPro testen
Bovenstaande vragen zijn naar waarheid ingevuld
Patiënt gaat akkoord met het onderzoeken van het materiaal
HANDTEKENING:
……………………..
Ontv.lab
Prf analist
Akkoord/Foutief:
Formulier versie:
Rprt verzonden
d.d.
2016 vs 3
Prf. Analist:
JA/NEE
ImuPro
Voedselovergevoeligheid/ voedselintolerantie IgG Type III
Uitgebreide stress/angstprofielen
□ ImuPro Voorscreening (22 IgG bepalingen)
S
€
35,70
□ ImuPro 100 (90 IgG bepalingen), ImuPro Basic
S
€
155,60
□ imuPro 300 (270 IgG bepalingen), ImuPro Complete
S
€
399,00
□
KIT*
NeuroSpot Basis:
Serotonine, dopamine, adrenaline, DHEA-S (8:00
en 20:00 uur), cortisol dagprofiel (8-12-16 uur)
€
173,43
□
NeuroSpot Plus:
KIT*
Serotonine, dopamine, adrenaline, noradrenaline,
DHEA-S (8:00 en 20:00 uur), cortisol dagprofiel (812-16 uur)
GABA, glutamaat
€
229,41
Overige intoleranties
□ DAO controle histamine afbraak (intoleranie)
S
€
34,19
□ Lactose Intolerantie ademtest
KIT*
€
113,95
□ Fructose intolerantie ademtest
KIT*
€
86,90
□ SBOG (Lactulose) ademtest
KIT*
€
86,90
*Vraag de kit aan via [email protected] of t: +31 495 545 000
*Vraag de kit aan via [email protected] of t: +31 495 545 000
Coeliakie (serum)
□
IgE gluten
S
€
17,22
98,00
□
IgA totaal*
S
€
10,34
€
25,20
□
Anti-gliadine (IgG)
S
€
11,97
FAE
€
22,50
□
Anti-gliadine (IgA)
S
€
11,97
□ Secretoire IgA (sIgA) faeces
FAE
€
15,75
□
Anti-(tTg) tissue Transglutamin. IgA*
S
€
17,22
□ Alfa-1-antitypsine in faeces
FAE
€
10,20
□
Anti-(tTg) tissue Transglutamin. IgG
S
€
17,22
□ Calprotectine in faeces
FAE
€
25,50
□ M2-PK in faeces
FAE
€
29,25
□ Beta defensine in Faeces
FAE
€
31,25
□ EPX in faeces
FAE
€
29,25
□
FAE +
Fixatief
€
82,25
FAE
€
34,19
□ Gliadine sIgA (faeces)
FAE
€
34,19
□ Transglutaminase (sIgA)
FAE
€
34,19
Ontlastingsonderzoek
□ Darmflora controle (30 parameters)
FAE
€
□ Pancreas elastase in faeces
FAE
□ Galzuren in faeces
Totaal pakket parasieten: Entamoeba histolyica, Dientamoeba
fragilis, Giardia lamblia, parasieten, wormeieren
Ontlastingsonderzoek Gluten
IgE Type I Allergiën los
Granen en meel
*Altijd samen aanvragen
Onderzoek gedragsstoornissen:
ADHD, ADD, Autisme etc.
□
Exorfinen endorfinen profiel
Optoide peptiden van gluten/melk/andere
O. urine €
224,80
□
ImuPro 300
S
399,00
€
€21,95 p.st. Materiaal Serum
Vlees
Kruiden
Fruit
□ Boekweit
□
Kip
□
Peterselie
□
Ananas
□ Gerstemeel
□
Konijn
□
Groene peper
□
Appel
□ Havermout
□
Lam
□
Zwarte peper
□
Abrikoos
□ Kolbenhirse
□
Rund
□
Basilicum
□
Bosbes
□ Lupine meel
□
Varken
□
Anijs
□
Aardbei
□ Mais
□
Kalkoen
□
Koriander
□
Kiwi
□
Mosterd
□
Meloen
□
Oregano
□
Druif
□
Sinaasappel
Ei
□
Citroen
Eigeel
□
Watermeloen
□ Rijst
□ Roggemeel
□ Tarwemeel
Vis, zeevruchten
Groente
□
Artisjok
□
Aubergine
□
Avocado
□ Kabeljauw
□
□ Bot
□
Broccoli
□ Rivierkreeft
□
Champignon
□ Forel
□
Erwt
□ Garnalen
□
Groene bonen
□ Heilbot
□
□ Haring
□ Schelp
□
□
□
□
Heel ei
Ander
□
Honing
Melk (produkten)
□
Koffie
□
Alpha-Lactalbulmine
□
Cacao
Augurk
□
Beta-Lactoglobuline
□
Chocolade
□
Wortel
□
Cheddarkaas
□
Thee
□
Aardappel
□
Yoghurt
□
Vanille
□ Krab
□
Kikkererwten
□
Caseïne
□
□ Zalm
□
Kidneybonen
□
Gekookte melk
□
□ Atlantische Makreel
□
Knoflook
□
Koemelk eiwit
□
Eendenveren
□ Wijting
□
Sla
□
Wei
□
Ganzenveren
□ Mossel
□
Pompoen
□
Schimmelkaas
□ Octopus
□
Sperzieboon
□
Geitenmelk
□ Roodbaars
□
Linzen
□ Red snapper
□
Mierikswortel
□
□ Ansjovis
□
Olijf
□
Noten en oliehoudende zaden
Cashewnoot
□ Sardientjes
□
Paprika
□
Pinda
□
□ Schelvis
□
Pepers
□
Kastanje
□
□ Zeetong
□
Spinazie
□
Hazelnoot
□ Tonijn
□
Tomaat
□
Kokosnoot
□ Inktvis
□
Uien
□
□
Witte bonen
□
Amandel
Pistachenoot
□
Witte kool
□
Walnoot
Overige (vul hieronder in)
□
□
Bedragen zijn excl. 21% BTW, BTW vervalt indien aanvrager arts is. Standaard worden de onderzoeken niet vergoed! Neem contact op met uw zorgverzekeraar
ANDERE FORMULIEREN EN TESTEN KUNT U AANVRAGEN BIJ ONZE ADMINISTRATIE
Tussentijdse prijswijzigingen, druk- en zetfouten voorbehouden.