Transcript Aanvraagformulier klinische biologie

AZ JAN PORTAELS
b
a
r
c
o
d
e
Klinisch Biologen:
LABORATORIUM
Dr. S. De Bock
KLINISCHE BIOLOGIE
Vak voorbehouden voor het labo
Apr. R. Mannaerts
Dr. S. Servotte
Apr. L. Van de Velden
Afnametijd : _ _
Gendarmeriestraat 65, 1800 Vilvoorde
( 02/257 51 55
7 02/257 51 59
/ __ / ____
uur: _ _ : _ _
Afgenomen door : ……………………………..
AANVRAAGFORMULIER PRIVE
PATIENT
AANVRAGENDE ARTS
Naam, voornaam
Adres
Naam, voornaam
Adres
Geboortedatum :
__
/
__
/
____
Geslacht :
M
V
Rijksregisternr.
Riziv nr
Code:
Handtekening
KLEEFVIGNET MUTUALITEIT
Datum aanvraag :
o
o
DRINGEND
TELEFOON
_________________
o
FAX
o
_________________
__
KOPIE
/
__
/
____
_____________________________
Info:
HEMATOLOGIE
104
SCREENING BIJ ANEMIE
BIOCHEMIE
IONEN ZUUR/BASE
Sedimentatie
245
Ijzer
152
CRP
261
Natrium
Kalium
(niet samen met fibrinogeen)
246
Fe-binding
241
Ureum
262
101
RBC/HTC
189
Transferrine
242
Kreatinine
265
Chloride
101
Hemoglobine
550
Ferritine
244
Urinezuur
271
Bicarbonaat
102
WBC
522
Vitamine B12
206
Totaal eiwit
263
Calcium
103
Formule
523
Foliumzuur in serum
201
Bilirubine totaal
264
Fosfor
114
Trombocyten
202
108
Reticulocyten
STOLLING ROUTINE
135
PT
136
APTT
133
187
120
10 5
Fibrinogeen
120
12 1
D-dimeer
STOLLING SPECIAAL
268
Magnesium
Foliumzuur in RBC
GOT (AST)
273
Osmol
Haptoglobine
222
GPT (ALT)
251
Lactaat F (ijswater)
Coombs direct
226
LDH
266
pH / bloedgassen met
223
Alkalische fosfatase
224
Gamma GT
112
CO-hemoglobine F
211
Ammoniak F (ijswater)
IMMUNOHEMATOLOGIE
(niet samen met sedimentatie)
137
Bilirubine direct
221
OF
110
(extra tube voorzien)
231
Lipase
ABO / Rh
282
Cholesterol
Coombs direct
284
Triglyceriden
Coombs indirect
289
HDL cholesterol
GLUCOSE METABOLISME
112
CO-hemoglobine F
290
LDL cholesterol (berekend)
212
Ethanol
228
CPK
Lupus anticoagulans
Glucose nuchter
229
Troponine T
127
Anticardiolipine
250
Glucose 1u na 50g (O'Sullivan)
225
BNP €
128
Homocysteïne F
252
Glucose 2u postprandiaal
247
OGTT 75g glucose
(enkel indien vasculaire aandoening bij patiënt < 55j)
Enkel voor TM
TUMORMERKERS
(nuchter, 30', 60', 120')
Enkel indien thrombose bij patiënt < 55j
147
Proteïne C
148
Proteïne S
149
253
415
Amika DAL
416
PIEK
419
Vanco DAL
420
PIEK
430
Vanco continu infuus
568
Theofylline
OGTT verlengd 75g glucose
548
CEA
517
Digoxine (min 6h na medicatie)
(nuchter, 30', 60', 90', 120', 150', 180')
544
CA 19.9
590
Valproïnezuur 
542
CA 15.3
412
Fenytoïne 
max 1 - TM
Antitrombine
123
Hb A1c bij diabetes patiënt
545
CA 125
410
Carbamazepine 
150
APC resistentie
125
Fructosamine bij zwangere
546
b-hCG
411
Fenobarbital 
140
Protrombine gen mutatie
diabetes patiënt
234
PSA follow-up (max 2x/j)
269
Lithium
506
Insuline nuchter
235
PSA screening
556
C-peptide nuchter
236
PSA screening>40j (max 1x/2j)
560
Insuline 2u postprandiaal
561
C-peptide 2u postprandiaal
VARIA
230
Amylase (niet samen met lipase)
297
Lipoproteïne Lp(a) €
€
ENKEL bij familiale antcd.
547
AFP
F
DRUGMONITORING /TOXICO
Non HDL cholesterol (berekend)
243
126
Na / K / Ca2+/ Cl / glucose / lactaat
HORMONOLOGIE
INFECTIEUZE SEROLOGIE
505
TSH
501
Vrij T4
157
503
Vrij T3 (enkel indien TSH of
510
511
IMMUNOLOGIE
ALLERGIE
206
Totaal eiwit
192
IgE
Paul & Bunnell (sneltest)
183
IgA
519
RAST-testen ; indien > 6 : €
256
EBV IgM
181
IgG
VT4 abnormaal is)
255
EBV IgG
182
IgM
Thyroglobuline (TG)
257
CMV IgM
208
Eiwit electroforese
niet
(TM, thyroïditis, thyrotoxicose)
171
CMV IgG
207
Albumine
samen
Anti - TPO
363
Rubella IgM
184
163
Virale serologie (max 8) :
max 1
(max. 6 testen worden terugbetaald)
H1
Huisstof
D1
Huismijt
GX3
Mengsel grassen
Alfa-1-antitrypsine
WX5
Mengsel kruiden 1
Mengsel kruiden 2
512
Anti - TG
Rubella IgG (bij ♀ patienten)
186
C3
WX6
385
TSI (Thyroid Stimulerend Ig)
549
Hepatitis A IgM
188
C4
TX5
Mengsel bomen 1
534
Cortisol
513
Hepatitis A IgG
180
Anti CCP (max 1x/j)
TX6
Mengsel bomen 2
Uur van afname : _ _ : _ _
210
Hepatitis B surface Ag
154
Rheumafactor
EX1
Mengsel epithelen
509
HCG
219
Hepatitis B core AL
151
ASLO (<18j met ARF of PSRA)
MX1
Mengsel schimmels
508
LH
216
Hepatitis B surface AL
187
Haptoglobine
FX5
Mengsel voedsel
507
FSH
220
Hepatitis C AL
156
ANF
F1
Wit van ei
515
Oestradiol
146
HIV AL
886
ANCA
F2
Koemelk
516
Progesteron
520
HSV IgM (enkel bij immuno-
884
Gliadine IgG (anti-DPG IgG) *
F3
Kabeljauw
deficiënte patiënt)
885
Tissue transglutaminase IgA *
F14
Soja
* Afhankelijk van leeftijd en IgA-waarde
F76
Alfa-lactalbumine
voert het labo TTg-IgA en/of antiDPG IgG uit.
F77
Beta-lactoglobulin
niet samen
Down Screening : zie apart aanvraagformulier
1TRIM
1e trim (11 - 14 w zwanger)
2TRIM
2e trim (15 - 20 w zwanger)
Niet virale serologie :
174
VDRL
881
Pariëtaal cel AL
F78
Caseïne
176
TPHA
882
Gladde spier AL
T3
Ruwe berk
Mycopl. Pneum. IgM
883
Mitochondrien AL
E1
Epitheel kat
530
Prolactine
173
531
Testosteron totaal
177
Mycopl. Pneum. IgG
E5
Epitheel hond
532
SHBG
178
Borrelia AL (Lyme)
M2
Cladosporium herbarium
533
Vrij testosteron
M3
Aspergillus fumigatus
536
DHEAS
M4
Mucor racemosus
537
Androsteendion
175
Toxoplasma IgM
M5
Candida albicans
538
25 OH-Vitamine D
169
Toxoplasma IgG
M6
Alternaria tenuis
539
Intact PTHF
Parasitaire serologie :
MICROBIOLOGISCHE ONDERZOEKEN
URINE
AANVULLENDE ONDERZOEKEN
URINE
Collectie: o
Vers monster
24 u
o
______ u
621 o
Teststrookje
620
o
Eiwit
705 o
Eiwit
622 o
Sediment
630
o
Microalbum. (diabetes)
706 o
Microalbumine (diabetes)
640
o
Glucose
713 o
Creatinine
603
o
Osmol
471 o
Creatinine clearance (+ Li hep tube)
Urinekweek (aëroob):
301 o
Midstream
302 o
Kleefzakje
707 o
Ureum
306 o
Andere: ____________________
723 o
Urinezuur
237 o
Osmol
716 o
Na/K
gewicht: ________lengte: _________
FECES
320 o
Coprocultuur
717 o
Chloride
3211 o
C. difficile (+ toxine) (>2j.)
718 o
Calcium
783 o
Occult bloed (guaiac test)
719 o
Fosfor
780 o
Occult bloed (immunochemisch): SCREENING CRK
Toxicologie
702 o
Rotavirus sneltest (<2j)
460
o
Benzodiazepines
704 o
Adenovirus sneltest (<2j)
461
o
Tricyclische AD
786 o
Parasieten (chron. diarree)
462
o
Barbituraten
785 o
Cryptosporidium
463
o
Opiaten
457
o
Methadon
Screening MRSA (eSwab)
454
o
Phencyclidine
12005 o
Keel+Neus
451
o
Cannabinoïden
12010 o
+ Perineum
452
o
Cocaïne
12030 o
Wonde
453
o
Amfetamines
12040 o
Decubitus
455
o
Metamfetamine/XTC
12100 o
Andere____________
456
o
Paracetamol
BETEKENIS AFNAMESYMBOLEN/AFKORTINGEN
333
KLEURCODE TUBES
TM
Therapeutische Monitoring
Citraattube
€
Ten laste van de patiënt
Serumtube
F
Zo snel mogelijk naar labo
Li - heparinetube
Afnamevolgorde bij gebruik van gewone naald

Juist voor volgende toediening
EDTA-tube
ARF
Acuut gewrichtsreuma na streptokokken faryngitis
Arterieel (heparinespuit) of capillair
PSRA
Post streptokokken reactieve arthritis
Glucosetube
CRK
Colorectale kanker
Ref. huisarts blanco AZJPv2013/09