Transcript Opsomming op vervolgblad

De scherven zijn aan elkaar
geLymd
Eindelijk weer een nieuwe CBO richtlijn
Wat moet de huisarts hiervan weten?
Nieuwe diagnostiek, interpretatie en
behandeling
Ries Schouten
arts-microbioloog
Disclosure belangen spreker
(potentiële)
belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst
mogelijk relevante
relaties met bedrijven
 Sponsoring of
onderzoeksgeld
 Honorarium of
andere (financiële)
vergoeding
 Aandeelhouder
 Andere relatie,
namelijk …
Geen
Bedrijfsnamen
 geen
 geen
 geen
 ... met huisarts
2004
2013
2013
Stel de diagnose EM als:
• er een centrifugaal zich uitbreidende rode tot blauwrode
macula of ring > 5 cm ontstaat zonder vesiculae, papulae,
schilfering of infiltratie en ongeacht of een tekenbeet is
bemerkt;
• er een centrifugaal zich uitbreidende macula of ring > 5 cm
ontstaat met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na
een tekenbeet ter plaatse.
• Controleer na circa 1 week of uitbreiding van het erytheem
heeft plaatsgevonden wanneer bij eerste onderzoek het
erytheem < 5 cm is om onderscheid te maken tussen een EM
en een directe reactie op de tekenbeet. Voor de diagnose EM
is de grens van 5 cm minder van belang dan het feit dat het
erytheem zich langzaam uitbreidt.
Serologisch onderzoek
• Herhaal bij patiënten bij wie gedacht wordt aan vroege
gedissemineerde lymeziekte met een ziekteduur van
minder dan 6-8 weken en afwezigheid van Borreliaantistoffen in het bloed, het serologisch onderzoek
enkele weken later
• Doe geen antistofbepaling in het bloed bij een typische
erythema migrans
• Bevestig een positief of dubieus resultaat in de
screeningsEIA met een immunoblot van hetzelfde
serummonster
• Doe geen serologie om het effect van antibiotische
therapie van lymeziekte te evalueren
Interpretatie EIA
• IgM > 2
• IgG > 100
Casuistiek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IgM NEG, IgG 15, WB NEG
Bursitis prepatellaris
IgM 1,9, IgG 54, WB NEG
Aspecifieke klachten
IgM NEG, IgG >293 WB POS
Ruim half jaar moeheid en kliertjes
IgM NEG, IgG 18, WB POS
In verleden Lyme gehad en 3x behandeld, nu allerlei vage
klachten
IgM 3,2 IgG 63, WB NEG
EM
IgM NEG, IgG > 293, WB POS
Bij neuroloog want kan schoen niet meer aantrekken; dikke
voet = ACA
Behandeling EM onveranderd
• Behandel erythema migrans
(EM) of Borrelia-lymfocytoom
met:
• Eerste keuze: doxycycline 2
dd 100 mg gedurende 10
dagen
• Tweede keuze: amoxicilline 3
dd 500 mg gedurende 14
dagen
• Derde keuze: azitromycine 1
dd 500 mg gedurende 5 dagen
Overige
• Behandel lymegeassocieerde facialisparese met
celreactie in de liquor met ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v.
gedurende 14 dagen
• Bij afwezigheid van klinische en biochemische tekenen
van meningitis is doxycycline 2 dd 100 mg gedurende
14 dagen een alternatief
Overige
• Behandel symptomatische lymecarditis met ceftriaxon 1
dd 2 gram i.v. gedurende 14 dagen.
• Bij contra-indicaties hiervoor is doxycycline 2 dd 100 mg
gedurende 21 dagen een alternatief
Overige
• Behandel vroege gedissemineerde lymeziekte zonder
meningitis met doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21
dagen
• Bij contra-indicaties hiervoor zijn ceftriaxon 1 dd 2 gram
i.v. of amoxicilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 14 dagen
een alternatief
Overige
• Behandel lyme-artritis met doxycycline 2 dd 100 mg
gedurende 30 dagen of ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v.
gedurende 14 dagen. Behandel kinderen <8 jaar primair
met amoxicilline.
• Behandel lyme-artritis met ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v.
gedurende 14 dagen als eerdere behandeling met
doxycycline heeft gefaald
Overige
• Behandel acrodermatitis chronica atrophicans met
doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 30 dagen
• Behandel een patiënt met een re-infectie op dezelfde
wijze als een patiënt met een primoinfectie
Preventie
•
•
•
•
Vermijden van risicogebieden
Gebruik van beschermende kleding
Gebruik van insectenwerende middelen
Verwijder teken zo snel mogelijk
Preventie
•
•
•
•
Borrelia leeft in TD teek
Heeft 24 uur nodig voor migratie naar monddeel
Overdracht pas na > 24 uur aanhechting
Besmette teek na 48 uur verwijderen: infectiekans 26%
(vs 70% bij laten zitten)
• Na 66 uur heeft verwijderen geen beschermend effect
meer
Preventie
•
•
•
•
Bespreek met een patiënt die komt met
een vraag over antibiotische profylaxe
na een tekenbeet de voor- en nadelen
van de mogelijkheden:
Antibiotische profylaxe vermindert het
risico op lymeziekte wanneer, voor zover
bekend, de profylaxe binnen 72 uur na
het verwijderen van de teek wordt
gegeven.
Wanneer de kans op lymeziekte klein is
zoals wanneer de teek korter dan 24 uur
op de huid heeft gezeten, wegen de
nadelen (bijwerkingen) niet op tegen de
voordelen.
Het alternatief om af te wachten en goed
op te letten op ziekteverschijnselen en te
behandelen als die zich voordoen is een
verantwoord alternatief.
Dag 0
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5
Preventie
• Indien tot antibiotische profylaxe wordt besloten geef
dan aan niet-zwangere personen van 8 jaar of ouder na
een tekenbeet antibiotische profylaxe in de vorm van
één dosis van 200 mg doxycycline
• Indien tot antibiotische profylaxe wordt besloten, geef
dan aan zwangeren en kinderen tussen zes maanden
en acht jaar oud na een tekenbeet antibiotische
profylaxe in de vorm van één dosis azitromycine van
500 mg of 10 mg/kg bij kinderen
Vaccinatie
• USA: monovalent OspA serotype 1 vaccin
• Uit de markt gehaald vanwege vermeende bijwerking
artritis (moleculaire mimicry)
• Lancet Infectious Diseases 2013
• Fase1/2 studie multivalent OspA vaccins
B burgdorferii ss, B afzelii, B garinii, B bavariensis
• Goede IgG respons, weinig bijwerkingen
• Kandidaat vaccin voor USA en Europa
B miyamotoi
• Casus AMC
• Casuïstiek “relapsing fever” Russische literatuur; PCR
aangetoond
• Casuïstiek B miyamotoi zich presenterend als
Anaplasmosis
• 1995 eerste isolatie uit teek (Japan)
• Later wijdverbreid aangetroffen
• Klinisch beeld: koorts, meningoencefalitis, myalgie,
transaminase stijging, leukopenie, thrombopenie
• Diagnostiek: PCR (research setting!), ouderwetse
serologie met “geprakte Borrelia”
Onduidelijkheid over diagnose Lyme?
Lyme expertise team ZGV
•
•
•
•
•
Verwijzing naar expertise team (Zorgdomein)
Patiënt wordt gezien door internist + neuroloog + … en besproken in MDO
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Lyme +: behandeling
Lyme - : verwijzing SOLK of retour huisarts