ALLO-IMMUNE CYTOPENIE

Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN)

VAKB symposium, 8/2/2012 Dr. Katinka De Vreese GSO klinische biologie, RKVL

VAKB 12 februari 2012

Inleiding



RBC destructie bij foetus/neonaat

door maternele IgG antistoffen gericht tegen paterneel overgeërfde RBC-Ag 

(Foetale) anemie en hyperbilirubinemie



Toename erythropoiese in beenmerg/lever/milt

− − • Erythroblastosis foetalis Hydrops foetalis Hepatosplenomegalie en portale hypertensie  albuminesynthese  daling COD Verminderde  Ernstige anemie en fatale afloop reeds mogelijk vanaf 18 W

Types IgG antistoffen



Natuurlijke antistoffen

− • • • • • • Anti-A, anti-B Contact met stoffen uit natuur vb bacteriën Meestal IgM Klein deel ‘natuurlijke’ IgG antistoffen (vnl bij O) Frequentste oorzaak van HDN Meestal mild Zeldzaam ernstige HDN > Vooral bij hoge IgG titers in materneel serum (>1/500)

Types IgG antistoffen



Onregelmatige antistoffen

− − immunisatie door • • Transfusie Zwangerschap/bevalling • Andere: trauma, IU procedure, miskraam/abortus, … Potentieel ernstige HDFN, vnl latere ZS E C e K

Antistof

D c Duffy Kidd S,s

Frequentie

1/100 ZS <1/1000 ZS <1/1000 ZS 1/10.000 ZS Zeldzaam 1/1000 ZS Zeldzaam Zeldzaam Zeldzaam

Ernst HDN

Ernstig Ernstig Mild Mild Mild Ernstig Mild Ernstig Ernstig

Types antistoffen



Geen associatie met HDN

− − − − P systeem: P1 Lewis systeem: Le a , Le b Lutheran systeem: Lu a , Lu b MNS systeem: (M), N  Meestal IgM  Meestal zwakke Ag expressie bij geboorte

Kliniek

Hemolytische ziekte foetus

 Kliniek: foetale anemie − − − • • Hydrops foetalis Ascites Gegeneraliseerd oedeem • Hepatosplenomegalie – cardiomegalie Intravasculaire coagulatie Mors in utero

Hemolytische ziekte van de pasgeborene



Kliniek

− − • • Icterus • • Milde icterus Uitgesproken icterus met risico op kernicterus > Bilirubine > 18 mg/dl = at risk Progressieve anemie postnataal door materneel IgG t1/2 IgG = 25d Kan enkele maanden aanwezig zijn

Diagnose

Prenatale diagnostiek



Standaard:

− − Bepaling bloedgroep ABOD en Rh ondergroepen Screening onregelmatige antistoffen: 12W ; 28-32W

Prenatale diagnostiek



Screening OAS

Prenatale diagnostiek



Screening OAS

Prenatale diagnostiek



identificatie onregelmatige AS

Prenatale diagnostiek



Titratie OAS

− Bij aanwezigheid van klinisch significante OAS − Seriële duplo verdunningen van materneel serum − Titer > 16 kan geassocieerd zijn met HDFN − • • Uitzondering: anti-K: reeds bij lage titer onderdrukking foetale erythropoiese Anti-D: > 4 IU/ml Maandelijkse/tweewekelijkse FU • • Ifv type AS/ernst HDFN 2-4x titerstijging kan geassocieerd zijn met HDFN

Prenatale diagnostiek



Bepaling paterneel Ag en zygositeit

− − − • • Weinig gedaan – paterniteitskwestie Homozygote vader: kind zeker Ag positief Heterozygote vader: 50% kans dat kind Ag positief is Evt genotypering bij foetus > Invasief: amniosvocht, chorion villus biopsie, navelstrengbloed » PCR > Niet invasief: foetale genotypering op materneel plasma: vanaf 2 e semester » PCR » Maldi-TOF MS

Prenatale diagnostiek



Antenatale evaluatie van ernst

− • Niet-invasief : Echografie > Hydrops » Wijst meestal op ernstige anemie (Hgb < 4 g/dl) > Echo-doppler: piek-systolische snelheid a. cerebri media » Detectie van foetale anemie » Predictief voor ernst van anemie en noodzaak voor invasieve procedure/IUT − • • Invasief: Cordocentese voor bepaling foetaal Hgb, foetale typering en DAT Risico’s (miskraam 1-2%)!

Postnatale diagnostiek



Bepaling en opvolging hemoglobine en bilirubine



Bloedgroepbepaling neonaat

− − Typering voor betreffende Ag Cave vals negatieve typering na voorafgaande IUT  Directe antiglobulinetest: fixatie van IgG

Laboratoriumtesten postnataal



Zure elutie

− − As losmaken van RBC Identificatie dmv getypeerde O-cellen, A-cellen, B-cellen 

DAT: opmerkingen

− − − − • Niet elke positieve DAT is geassocieerd met hemolyse cave Rhogam prenataal Niet elke positieve DAT vereist therapie Geen verband tussen sterkte van positiviteit en ernst van HDN Vals negatieve DAT /positief eluaat

Therapie

Therapie



Foetaal: IUT

• • • • • • Mogelijk vanaf 18 W zwangerschap O RhD neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; Kell neg; CMV neg; neg voor Ag waartegen As; max 5d; HCT 70-80%; bestraald Kruisproef met plasma van moeder Intravasculaire transfusie via v. umbilicalis 2- à 4-wekelijks  90% wordt levend geboren Cave verwikkelingen > > > bijkomende allo-immunisatie secundair aan procedure » » Foetale RBC in maternaal peritoneum of maternale vaten thv placenta Risico 10-25% infectie, bloeding, foetale bradycardie, PPROM mortaliteitsrisico 1-2%.

Therapie



Neonataal: Milde vorm:

− − − Geen therapie Evt IV Ig • • Zou noodzaak tot wisseltransfusie verminderen Weinig evidentie Fototherapie Licht met golflengte 420-480 nm : bilirubine  biliverdine (niet-toxisch) Volstaat vaak, zeker voor ABO hemolytische ziekte

Therapie



Neonataal: Milde vorm:

− • • Top-up transfusie Pediatrische ECL > > O, Kell neg, gedeleukocyteerd Bestraald zo nodig > Volume 40-60 ml (Volwassen ECL)

Therapie



Milde vorm:

− • • Top-up transfusie Pediatrische ECL > > O, Kell neg, gedeleukocyteerd Bestraald zo nodig > Volume 40-60 ml (Volwassen ECL)

Therapie



Ernstige vorm: preventie van kernicterus

− • • • • • • Wisseltransfusie Gereconstitueerd bloed > ECL: O neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; K neg; Neg voor Ag waartegen mama As heeft; HCT 50-70%; <5d; bestraald (6u) > Plasma: AB > Tijdig bestellen owv screening OAS, kruisproef en bereiding ECL + VPVIM Kruisproef met plasma van mama (en plasma/eluaat kind) Verwijdert ongeveer 90% van de foetale RBC en 50% van het bili + compensatie van anemie Te transfunderen bloedvolume = 2x bloedvolume van de neonaat > Totaal 160-200 ml/kg ECG monitoring; FU elektrolyten, hemoglobine, bilirubine, bloedplaatjes

Preventie

 Enkel voor anti-D: Rhogam 300 µg IM − − − Postnatale toediening: immunisatierisico 1% • • Enkel als neonaat D+ ASAP, max binnen de 72u Beschermt tot 15 ml transplacentaire bloeding (= beschermt bij 99.8%) Prenatale toediening (RAADP): immunisatierisico daalt verder tot 0.1%  Transfusie bij vruchtbare vrouw: − RhD compatibel, Kell negatief, bij voorkeur c en E compatibel

Casus 1

    Staal doorgestuurd owv positieve DAT Kindje asymptomatisch Monospecifieke DAT: IgG zwak positief Eluaat:

Casus 1

Casus 1

Casus 2

      3 e zwangerschap, negatieve screening IAS Geboorte: icterus, oplopend bilirubine Bloedgroep mama: O positief Bloedgroep kind: O positief DAT kind: positief voor IgG Eluaat: negatief

Casus 2

      3 e zwangerschap, negatieve screening IAS Geboorte: icterus, oplopend bilirubine Bloedgroep mama: O positief Bloedgroep kind: O positief DAT kind: positief voor IgG Eluaat: negatief  • • • Denk aan private antistof Vader is drager van een laag-frequent antigen, dat doorgegeven is aan het kind Moeder is geen drager van dit privaat antigen en werd gesensitiseerd na vorige zwangerschap • • • Diagnose Kruisproef van RBC van vader met serum van moeder Kruisproef van RBC van vader met eluaat van kind Evt identificatie private antistof (referentiecentrum)

HDFN