Transcript Priligy Janssen

Time task matrix Opsporing foetale groeivertraging
17 april 2014
Alles in rood is specifiek voor dit onderwerp, alles in zwart is gebruikelijke zorg voor iedere zwangere
Een time task matrix is bedoeld als hulpmiddel bij het maken van een zorgpad en kan gebruikt worden in het gesprek met ketenpartners. Het is géén eindproduct. De regionale mogelijkheden in de samenwerking bepalen de mate van integrale zorg.
Afkortingen:
CGC = Customised Growth Chart
EFW = (echoscopisch) Estimated Fetal Weight
FSM = Fundus-symfyse meting
Onderdeel
Aanmelding
tel
Controles
5-8
weken
Gebruik van CGC in deze Time Task Matrix:
 De TTM gaat uit van Customised Growth Charts van GROW.NL voor het beoordelen van percentielen bij het beoordelen van de groei tijdens de zwangerschap (FS meting en EFW bepaling), conform de
KNOV standaard. Als de CGC percentielen bedoeld worden staat dit steeds vermeld. Verloskundigen die nu nog geen gebruik maken CGC’s kunnen in plaats daarvan de bij hun bekende curve gebruiken.
 Voor het vaststellen van het geboortegewichtpercentielen wordt vaak de PRN-curves gebruikt. CGC percentielen zijn nog niet algemeen ingevoerd. Zolang CGC curve niet door alle disciplines landelijk worden
gebruikt, moet lokaal afgesproken worden welke curve wordt gebruikt. In de TTM doen we daar geen uitspraak over, en de te gebruiken curve wordt op die plaatsen niet genoemd
6 – 10 weken
10 -13 weken
-Anamnese is afgenomen
-Determinanten voor
groei tbv maken
Customized Growth Chart
(CGC) zijn op de juiste
wijze vastgelegd in het
dossier: lengte, gewicht,
pariteit, etniciteit en
aterme datum
-Vragen zijn beantwoord
14-18
weken
18 -20
weken
24 – 26
weken
27 – 32 weken
32 – 36 weken
40 weken
41 – 42 weken
Kraamperio
de
6 weken post
partum
4a7
huisbezoeken
- Er is aandacht
gegeven aan
medische en
psychosociale
aspecten**
-Borstvoeding
-Vragen zijn
beantwoord
-Zorg is
geëvalueerd
NAW
EDLM
-Er is aandacht gegeven
aan medische en
psychosociale
aspecten**
2 a 3 controles afhankelijk van
professionele noodzaak en/of
behoefte vrouw
6 a 8 controles afhankelijk van professionele noodzaak en/of behoefte
vrouw
-Vragen zijn beantwoord
1 a 3 controles
-Strippen in overleg met
zwangere
-Vragen zijn beantwoord
-Er is aandacht gegeven aan
medische en psychosociale
aspecten**
-Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale aspecten**
-Eventueel verwijzing
gyn. voor serotiniteit
-Er is aandacht gegeven
aan medische en
psychosociale
aspecten**
-Vragen zijn beantwoord
Vaststellen risicofactoren
 Gebruik van alcohol, drugs, roken
 BMI
 Stressfactoren
 Hoge werkbelasting
 Infecties (toxoplasmose, listeria, …)
 Eerder dysmatuur kind <p10 (CGC)
-Lichamelijk onderzoek is
verricht*
-Standaard
bloedonderzoek
-Termijnecho is
uitgevoerd bij 8+4 12+6 weken (volgens
modelprotocol datering
van de zwangerschap
NVOG)
-Screening
downsyndroom is
uitgevoerd indien
gewenst: tussen 9–14
weken (Centraal orgaan
prenatale screening,
RIVM)
Bij vastgestelde
groeivertraging
expectatief beleid
spontane aterme
bevalling:
- foetale
monitoring
-Vragen zijn beantwoord
-Er is aandacht gegeven
aan medische en
psychosociale aspecten**
Onderzoeken
Bevalling
- integrale zorg:
bespreek in VSV
wie de bevalling
begeleidt bij
spontane start
baring
Er is
aandacht
gegeven aan:
-lichamelijk
herstel
moeder
-medische en
psychosociale
aspecten**
-voeding,
groei en
algehele
gezondheid
kind
Vragen zijn
beantwoord
-SEO (indien gewenst)
-Lichamelijk onderzoek is verricht*
-Lichamelijk onderzoek
is verricht*
-lichamelijk onderzoek is
verricht*
-
-Uitwendig onderzoek is van
belang voor klinische indruk over
de zwangerschap
Seriële fundus-symfysemeting, vastleggen op Customised Growth Chart (CGC),
minimale interval metingen: 2 weken, bij voorkeur door maximaal 2 verloskundigen
-
Serieel echoscopisch onderzoek voor bepalen Estimated fetal weight (EFW) op
indicatie:
o Eerder dysmatuur kind <p10 (CGC )
o Fundushoogte is niet betrouwbaar te bepalen
Diagnostische echo groei (bepaling EFW op CGC), op indicatie:
o Eerste FS-meting <p10 (CGC )
o Afbuigende of stilstaande curve FS-meting
o Klinische verdenking afwijkende hoeveelheid vruchtwater of zwangerschapsdiabetes
-
Direct
postpartum
geboortegewicht en –
percentiel
vaststellen
Bij
dysmaturiteit
( <p10 of
<2500gram)
(VIL
concept)
overleg met
kinderarts
Bij dysmaturiteit
(geboortegewicht <p10
volgens CGC):
PCZ advies
-Leefstijlfactoren
(gewicht, roken,
stress, infectiepreventie)
-Herhalingsrisico
1
Onderdeel
5-8
weken
6 – 10 weken
10 -13 weken
14-18
weken
18 -20
weken
24 – 26
weken
27 – 32 weken
-Lichamelijk onderzoek
is verricht*
Informatie
40 weken
41 – 42 weken
Bevalling
(bij EFW >p90 op CGC: onderzoek naar zwangerschapsdiabetes)
Kraamperio
de
-Zorgplan is besproken
- Voorlichting op maat is
gegeven
-Informatie
over SEO is
gegeven
-Voorlichting op maat is gegeven
6 weken post
partum
over (evt
klinische)
observatie en
opvang kind,
volgens lokaal
protocol
(zoals:
bloedsuikercontroles,
voeding, etc)
Bij leefstijl risicofactoren: gericht advies voor verbetering. Denk aan:
- V-Mis (bij roken), voedingsadvies evt door diëtiste; e-learning alcoholgebruik
- bedrijfsarts bij stress/zwaar werk; maatschappelijk werk; andere relevante hulpverlener;
- infectiepreventie (kattenbak etc, zie NHG standaard Zwangerschap en Kraambed)
- Praktijk info is gegeven
- counseling prenatale
screening is gedaan
Consult
32 – 36 weken
-Voorlichting op
maat is gegeven
-Evaluatielijst is
meegegeven
-Bespreken
geboorteplan.
-Voorlichting op maat is gegeven
Dysmatuur in anamnese (geboortegewicht <p5) (VIL concept)
bespreken in MDO. Groei vervolgen kan in 1e lijn.
Bron: concept VIL2013
Verwijzing
Verwijzing naar tweede lijn bij: (dit is ongeacht de zwangerschapsduur bij diagnosestelling).
- EFW bij echoscopisch onderzoek < p10 (CGC)
- Afbuigende curve van EFW (op CGC) bij seriële echoscopie
- Twijfel foetale conditie
NB urgentie van verwijzing op basis van aanwezigheid risicofactoren in anamnese of in deze
zwangerschap (bijvoorbeeld hoeveelheid vruchtwater, kindsbewegingen)
Cliënt is
overgedragen
naar JGZ en
huisarts
NB aandachtspunt voor beleid in tweede lijn bij vastgestelde groeivertraging: beleid voor foetale
monitoring en over wel/niet afwachten spontane bevalling
Groepsvoorlichting
Groepsvoorlichting
zwangerschap is
aangeboden
Groepsvoorlichting
bevalling is aangeboden
Huisbezoek
Cliënt heeft 34 wk
huisbezoek ontvangen
Kraamzorg
Intake is verricht
Bron
Zie KNOV
standaard
Opsporing
foetale groeivertraging
-KNOV standaard
opsporing foetale
groeivertraging
-NVAB richtlijn
zwangerschap en werk
-NHG standaard
Zwangerschap en
Kraambed
Modelprotocol
zwangerschapsdatering NVOG
KNOV standaard opsporing
foetale groeivertraging
KNOV standaard opsporing foetale groeivertraging
Cliënt
ontvangt
begeleiding
kraamperiode
NVOG richtlijn
foetale bewaking
(concept 2013)
Concept VIL 2013
2
Onderdeel
5-8
weken
6 – 10 weken
-VIL 2013 (concept in
commentaarfase,
autorisatieprocedure
volgt nog)
-Determinanten voor
groei staan vermeld in
dossier
-Risicofactoren zijn
vastgesteld
-Beleid dysmatuur i.a. is
vastgesteld in MDO
-Zwangere heeft advies
gekregen voor eventuele
verbetering leefstijl t.a.v.
haar risicofactoren
Doelen per
consult/week
Doelen totale
zorgpad
10 -13 weken
14-18
weken
18 -20
weken
24 – 26
weken
27 – 32 weken
32 – 36 weken
40 weken
41 – 42 weken
-Eventueel echoscopisch groei controle (seriële meting of
diagnostische echo) gebeurt altijd volgens kwaliteitscriteria (zodra
vastgesteld)
-Geïndividualiseerde curve wordt gebruikt in 1e en 2e lijn
-Er wordt gestreefd naar maximaal 2 zorgverleners voor vervolgen
groei op CGC
-Beleid t.a.v. foetale monitoring en t.a.v. bevalling is besproken bij
vastgestelde groeivertraging, inclusief mogelijkheid integrale zorg bij
afwachten spontane partus
Bevalling
Kraamperio
de
6 weken post
partum
Bij vastgestelde
groeivertraging
vindt continue
foetale monitoring
plaats tijdens de
baring
-Geboortegewicht en
percentiel zijn
vastgesteld
-Bij
dysmatuur
kind wordt
lokaal
vastgesteld
protocol voor
opvang kind
toegepast
Bij dysmatuur
kind krijgt
zwangere
preconceptioneel
advies
Hoofddoel: “Alle zwangeren ervaren continuïteit van zorg door het structureren van de opsporing van groeivertraging en door de inhoud van zorg af te stemmen met alle betrokken disciplines.”
Aandachtspun
ten voor VSV
-
Het aantal kinderen dat onverwacht wordt geboren met een gewicht <p10 volgens CGC daalt, in vergelijking met eerder gevolgd beleid
Een zwangere met een FS meting binnen de normale marges ontvangt geen diagnostische echo groei
Zwangeren met een EFW > p10 zonder bijkomende problematiek hebben keuzevrijheid in plaats van bevallen.
-
Maak afspraken over gebruik Customised Growth Charts en trainingen GROW-NL door hele VSV, inclusief de kinderartsen
Maak afspraken over beleid bij dysmaturiteit in de anamnese (definitie in concept VIL 2013: <p5; aanbeveling in concept VIL: A-indicatie zolang goede groei, met vroeg MDO overleg over het te volgen beleid in de zwangerschap)
Maak afspraken over eventuele begeleiding baring door de eigen verloskundige bij een EFW < p10 waarbij een spontane baring wordt afgewacht. Onder welke voorwaarden is dat mogelijk, en wie is het eerste aanspreekpunt bij eventuele problemen: de
klinisch verloskundige of de (assistent)gynaecoloog?
Maak afspraken over het postnatale beleid bij dysmaturiteit ( VIL 2013: geboortegewicht < p10 of < 2500 gram) zonder bijkomende problemen: welke extra controles zijn nodig, en onder welke voorwaarden kan het kind naar huis?
-
*lichamelijk onderzoek bloeddruk meten, uitwendig buikonderzoek (groei van het kind) (KNOV standaard Groei 2012), harttonen luisteren kind, bloed- of urineonderzoek wanneer nodig.
**medische en psychosociale aspecten: aandacht voor lichamelijke en/of psychische klachten, stemming, stress, veranderingen in het dagelijks leven, adviezen geven
***Multi disciplinair overleg: overleg met betrokken ketenpartners dat regelmatig plaatsvindt. Doel: afstemmen van zorg. Disciplines die in ieder geval aanwezig zijn: eerstelijns verloskundige, tweedelijns verloskundige en gynaecoloog.Mogelijke andere disciplines: huisarts, kinderarts,
anesthesioloog, public health medewerkers.
****Verwijzing naar tweedelijn kan betekenen naar de tweedelijns verloskundige óf de gynaecoloog. Dit is afhankelijk van de ernst van de situatie en de locale afspraken
Definitie in VIL 2013 (nog niet geautoriseerd)
Intra-uteriene foetale groeirestrictie, intra-uteriene groeirestrictie en intra-uteriene groeiretardatie zijn synoniemen voor de in deze tekst benoemde foetale groeirestrictie.
-
EFW <p10 en/of FAC<p5 (op intra-uteriene groeiecho biometrie referentiecurve of geïndividualiseerde curve)
-
Afbuigende groeicurve; Een aantal bepalingen van EFW, waarbij minimaal 2 weken tussen de metingen zit en de afwijking meer dan 15% van de eigen curve afwijkt
-
Het gebruik van een geïndividualiseerde groeicurve wordt aanbevolen. Deze dient ontwikkeld te zijn op basis van een Nederlandse, multi-etnische populatie.(Lausman, 2012, NVOG 2008;
KNOV, 2013; ACOG, 2000; RCOG, 2013)
Aanbevelingen in concept VIL 2013 (nog niet geautoriseerd)
Dysmatuur in anamnese
Een zwangere met een dysmatuur (geboortegewicht <p5) in de voorgeschiedenis kan bij goede groei van dit kind, onder eerstelijns controle blijven.
Verdenking foetale groeirestrictie
Bij een verdenking op foetale groeirestrictie dient een verwijzing naar de tweedelijn te geschieden. Wanneer de groeirestrictie niet wordt vastgesteld, zal de zwangere
terugverwezen worden naar de eerstelijn.
Vastgestelde foetale groeirestrictie
Bij een vastgestelde foetale groeirestrictie zullen de controles in de tweedelijn plaatsvinden, ongeacht de amenorroeduur bij diagnosestelling.
Onverwachte dysmatuur a terme
A
B
C
B
3
Bij de geboorte van een kind met een onverwacht laag geboortegewicht <p10 of <2500g dient overleg met de kinderarts plaats te vinden over (eventueel klinische) observatie van
de pasgeborene.
Stroomdiagram FS, echo en verwijzing vanaf 26e week:
nee
dysmatuur
in
anamnese
Fundus
goed te
bepalen?
Eerder kind
> p10 op
CGC?
ja
ja
nee
Fundus-symfyse meting,
plotten op CGC
Volgt normale curve op
CGC
-
1e meting <p10
Afbuigende curve
> p90
VIL2013: in eerste helft
van grav afstemming
beleid tussen vk en gyn
Diagnostische echo:
bepalen EFW
EFW >p10; <p90
EFW <p10
Verwijzing 2e lijn ivm verdenking IUGR
EFW >p90
Onderzoek zwangerschapsdiabetes
EFW buigt naar beneden
af / staat stil bij seriële
echo
Seriële echo EFW vanaf 26e
week
4