Transcript 3030 - UZ Leuven

LABORATORIUMGENEESKUNDE
AANVRAAGFORMULIER
MICROBIOLOGIE
01-09-2014
Nr. 3030
BACTERIEN, FUNGI (GISTEN/SCHIMMELS)
Cultuur ⇓
bloed cultuur
Volwassenen
Pediatrie
1750 ❑ Vermoeden bacteriëmie/fungemie 1751 ❑
1748 ❑ Vermoeden kathetersepsis
1749 ❑
1752 ❑ Vermoeden endocarditis:
1753 ❑
........u, ........u en ........u
Cultuur ⇓
respiratoir specimen
Fungi ⇓
1754 ❑Sputum
45❑
1755 ❑ Bronchus- of endotrach. aspiraat 46 ❑
1756 ❑Bronchuslavage/BAL
47❑
1759 ❑ Monster van mucoviscidosepatiënt 49 ❑
Cultuur ⇓
1763
1764
1765
1766
1767
nko
- oftalmologie
Fungi ⇓
❑ Keel / mondholte
❑ Neus/nasofaryngeaal aspiraat
❑Oor
❑Sinus
❑Oog
Cultuur ⇓
2763 ❑
2764 ❑
2765❑
2766❑
2767❑
urine
Cultuur ⇓
prostaatvocht
1777 ❑ Etter na prostaatmassage
Fungi ⇓
weefsel/biopten uit:
1800 ❑ 2: ______________________2800 ❑
1800 ❑ 3: ______________________2800 ❑
Fungi ⇓
punctievochten
1805 ❑Lumbaalvocht
1806 ❑Ventrikelvocht
1807 ❑Pleuravocht
1808 ❑Pericardvocht
1811 ❑Ascites/peritoneaalvocht
1809 ❑ Gewrichtsvocht: ______________________
1810 ❑ Ander punctievocht:
______________________ Fungi ⇓
etters uit:
1800 ❑ 1: ______________________2800 ❑
2781❑
1820 ❑Coprocultuur
Cultuur ⇓
drainage/wondvocht
Cultuur ⇓
2780❑
faeces
Cultuur ⇓
Zie standaardformulier nr. 3012
Cultuur ⇓
genitale monsters
1780 ❑Vagina
1784 ■ Screening voor S.agalactiae
op vagino-rectale wisser
1781 ❑Cervix
1782 ❑Urethra
1783 ❑Sperma
66❑
67❑
2807❑
2808❑
2811❑
2809 ❑
1802 ❑ Diabetische voet
2802 ❑
1797 ❑Redonvocht
2797 ❑
Cultuur ⇓ lichaamsvreemd materiaal Fungi ⇓
1785 ❑Redon/draintip
1786 ❑ Tip van catheter in de bloedbaan:
________________________
1787 ❑ Blaassondetip 2787 ❑
1788 ❑ Ander lichaamsvreemd materiaal :
2810 ❑
________________________
Fungi ⇓
Fungi ⇓
1790 ❑ 1: ______________________ 2790❑
Cultuur ⇓
Fungi ⇓
1790 ❑ 2: ______________________ 2790❑
1824 ❑_______________________2824❑
2777 ❑
1730 ❑ maag: opzoeken van Helicobacter pylori
overige monsters
CULTUREN / OPSPOREN VAN SPECIALE MICROÖRGANISMEN
Mycobacteriën (BK)
1830 ❑Sputum
2835 ❑Bronchusaspiraat
1836 ❑Bronchuslavage/BAL
1831 ❑Maagvocht
1832 ❑Urine
1833 ❑Lumbaalvocht
Myobacteriën (BK)
1834 ❑Faeces
1835 ❑ Andere monsters: ___________________
Legionella
1757 ❑BAL
2825 ❑ Urine: Legionella antigeen Clostridium difficile
1736 ■ Faeces
Dermatofyten
112 ❑Huid
113 ❑Haar
114 ❑Nagel
115 ❑ Andere: ______________
BEPALING VAN ANTIBIOTICA EN ANTIMYCOTICA
DALWAARDE
Vóór toediening
PIEKWAARDE
Na toediening
WAARDE
Vóór dialyse
WAARDE
Na dialyse
1001 ■
1003 ■
Gentamicine
1002 ■
1000 ■
1005 ■
1007 ■
Tobramycine
1006 ■
1004 ■
1009 ■
1011 ■
1010 ■
1008 ■
Amikacine
1013 ■
Mucoviscidose Tobramycine 1012 ■
DOSIS EN FREQUENTIE : ……………….MG OM DE ………. UUR
1019 ■
1018 ■
1016 ■
Vancomycine
DOSIS EN FREQUENTIE : ……………….MG OM DE ………. UUR
Voriconazol
1027 ❑
DOSIS EN TOEDIENINGSWIJZE: ……….MG VIA ………………………………
ZIV - Diagnoseregel
niet door ZIV terugbetaald
AANVRAAGDATUM:
UUR
u
Parasieten opsporen
1845 ❑ Faeces (voor aanvraag
Cryptosporidium: zie labogids)
1846 ❑Gal/duodenumvocht
1847 ❑ Andere monsters:________
1848 ❑ Bloed: malaria: dikke druppel
36 ❑ Oog: Acanthamoeba
BEPERKT tot bepaalde DIENSTEN
Opzoeken van: MRSA
40 ❑ Neus (keel) / perineum
VRE (Vancomycine resistente enterokokken)
41 ❑ Rectale wisser
CPE (Carbapenemase producerende Enterobacteriaceae)
43 ❑ Rectale wisser
Bloed cultuur afdeling Hematologie
1746 ❑ Vermoeden kathetersepsis (tripel lumen)
1747 ❑ Bij patiënt onder immuunsuppressie
SAM
1838 ❑Keel/mond
1839 ❑Maagvocht
1840 ❑Faeces/lies/
perineum
1842 ❑Neus
EENHEID:
Opzoeken van Pseudomonas aeruginosa
44 ❑Stuit
Bepaling van antibiotica in het serum
1024 ■ Vancomycine (continu infuus)
1025 ■ Tobramycine (toedening per os)
KAMER/BED:
AANVRAGER Dr.:
PATIENT IDENTIFICATIE
I.D. nr.:
R.I.Z.I.V.nr.:
verklaart dat, voor de aangevraagde tests in de rode kleur, aan de diagnoseregel is voldaan.
Handtekening
Naam:Voornaam:
Adres:
Geboortedatum:Geslacht:
d d m m j j
Klinische inlichtingen:
EAD-/HOS-nr.
A
GR
SO
S
VERZEKERINGSINSTELLINGKG1/KG2:
E
R
Nr. verzekeringVerwantschap
D
Stamnr.A
/
M
/
Indien patiënt elders gehospit. is; Naam inrichting
AFNAME DATUM:
Art. 613030
UUR
u
Identificatienr.:Dienst:
01-09-2014
MICROBIELE SEROLOGIE
VIRALE SEROLOGIE (terugbetaling beperkt tot 8 tests per voorschrift)
Bloed
2282 ❑
2284 ❑
2242 ❑
2245 ❑
2248 ❑
2251 ❑
2254 ❑
2257 ❑
2082 ❑
2084 ❑
2085 ❑
2312 ❑
2313 ❑
Bofvirus IgG
Bofvirus IgM
Coxsackievirus B1 ❖
Coxsackievirus B2 ❖
Coxsackievirus B3 ❖
Coxsackievirus B4 ❖
Coxsackievirus B5 ❖
Coxsackievirus B6 ❖
Cytomegalovirus IgG
Cytomegalovirus IgM
Cytomegalovirus IgG aviditeit
Dengue virus IgG
Dengue virus IgM
Bloed
Epstein-Barrvirus (EBV)
- Immuuncompetent
2300 ❑ EBV EBNA-1 IgG
of
(zo negatief ook EBV IgG/IgM)
- Immuungecompromitteerd
EBV PCR zie infra bij detectie van
infectieuze agentia
2002
2003
❑ Hepatitis A virus IgG
❑ Hepatitis A virus IgM
Bloed
Hepatitis B virus
2006
❑ surface antigeen 2008 ❑ surface antistoffen
2009 ❑ core antistoffen
Hepatitis B virus geassocieerd
2010
❑ e antigeen
2011
❑ e antistoffen
2016
❑ Hepatitis D (delta agens)
2017 ❑ Hepatitis C virus
2373 ❑ Hantavirus IgG
2374 ❑ Hantavirus IgM
2285 ■ Herpes simplex virus IgG
2287 ■ Herpes simplex virus IgM
2025 ❑ HIV Ag/Ab
Bloed
2288
2290
2303
2304
2260
2263
2266
2095
2291
2293
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Mazelenvirus IgG
Mazelenvirus IgM
Parvovirus B19 IgG
Parvovirus B19 IgM
Poliomyelitisvirus type 1
Poliomyelitisvirus type 2
Poliomyelitisvirus type 3
Rubellavirus IgG
Varicella-zostervirus IgG
Varicella-zostervirus IgM
Cerebrospinaal vocht ✼
2378 ❑ HTLV - I & II
NIET VIRALE SEROLOGIE
Bloed
1638 ❑ Aspergillus antigeen
2315 ■Borrelia
2222 ■ Chlamydia trachomatis IgG
(fertiliteitsonderzoek)
BAL
1639 ❑ Aspergillus antigeen
Bloed
1731
2226
2227
2224
❑
❑
❑
❑
Cryptococcus antigeen
Mycoplasma pneumoniae IgG
Mycoplasma pneumoniae IgM
Pseudomonas IgG
Bloed
2087
2089
2105
2450
❑ Toxoplasma IgG
❑ Toxoplasma IgM
❑Toxoplasma IgG aviditeit
❑ Treponema pallidum (syfilis)
Cerebrospinaal vocht ✼
2434 ❑Borrelia
1717 ❑ Cryptococcus antigeen
2440 ❑ Treponema pallidum (syfilis)
DETECTIE VAN INFECTIEUZE AGENTIA: viruskweek, antigeendetectie of PCR
2461
■ Cytomegalovirus bij
2462
❑ Epstein-Barrvirus bij
immuungecompromitteerden
immuungecompromitteerden
Cerebrospinaal vocht
5592 ❑ Bofvirus
2496 ❑ Cytomegalovirus
2504 ❑ Enterovirus
2497 ❑ Epstein-Barrvirus
2498 ❑ Herpes simplex virus
2490 ❑ Lymfoc. choriomeningitisvirus
2501 ❑ Polyomavirus JC/BK
2499 ❑ Varicella-zostervirus
Hepatitis B PCR kwantitatief bij HBsAg
positieve patiënt
2024 ❑ vóór start behandeling
2012 ❑ in opvolging behandeling
Toxoplasma bij
2039 ❑ bij heropflakkering hepatitis
2495 ❑ foetaal lijden
2489 ❑ immuungecompromitteerden
Hepatitis C PCR kwalitatief bij
2040 ❑ kind van HCV positieve moeder
Amniosvocht
2041 ❑ HCV As positieve patiënt
2042 ❑ immuungecompromitteerden 2635 ❑ Cytomegalovirus
2637 ❑ Parvovirus B19
2043 ❑ prikaccident met
HCV positieve persoon
Toxoplasma bij
2023 ❑ andere
2636 ❑ bewezen seroconversie
2494 ❑ positieve serologie
Hepatitis C PCR kwantitatief
2046 ❑ in opvolging behandeling
Oog: vitreum/voorkamervocht
2030 ❑ Hepatitis C virus genotype bij
2660 ❑ Cytomegalovirus
start therapie
2661 ❑ Herpes simplex virus
2452 ❑ Herpes simplex
2662 ❑ Toxoplasma
(alleen voor neonati)
2663 ❑ Varicella-zostervirus
2465 ❑ Polyomavirus JC/BK
Toxoplasma bij immuungecompromitteerden
2460 ❑ screening post transplant
2493 ❑ cerebrale toxoplasmose
Wisser oog (in transportmedium !)
5661 ❑ Adenovirus
5669 ■ Chlamydia trachomatis
2533 ❑ Cytomegalovirus
5662 ❑ Enterovirus
2531 ❑ Herpes simplex virus
2532 ❑ Toxoplasma
5664 ❑ Varicella-zostervirus
Respiratoire specimen:
Adenovirus
BAL
❑ 5671
B,T-Asp
❑ 2520
Bofvirus
Cytomegalovirus
Enterovirus
❑ 5673
Herpes simplex virus (HSV)
HSV bij immuungecompromitteerden
Influenzavirus
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Pneumocystis jiroveci
Respiratoir syncytieel virus/
Humaan metapneumovirus
Toxoplasma
Varicella-zostervirus
Urine
5631
5636
5637
2480
❑
■
❑
❑
❑ 5674
❑ 5675
❑ 1524
❑ 1517
❑ 1758
❑ 5677
❑ 5680
❑ 5678
ytomegalovirus
C
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Polyomavirus JC/BK
Wisser genitaal (in transportmedium !)
5656 ■ Chlamydia trachomatis
5651 ❑ Herpes simplex virus
5652 ❑ Neisseria gonorrhoeae
Wisser huidletsel (in transportmedium !)
5723 ❑ Enterovirus
5721 ❑ Herpes simplex virus
5722 ❑ Varicella-zostervirus
❑ 2522
❑ 2523
❑ 2524
❑ 1516
❑ 1518
❑ 1513
❑ 2526
BLW
❑ 5691
❑ 5713
❑ 5692
❑ 5698
❑ 5699
❑ 5695
❑ 2562
❑ 5697
BAL:
Bronchoalveolaire lavage
B,T-Asp: Bronchus- of endotracheaal aspiraat
BLW:
Bovenste luchtwegen: liefst aspiraat zoniet
wisser in transportmedium !
Bloed
❑ 2560
Faeces (diarree bij kind <2 jaar)
5643 ❑ Adenovirus (types 40-41)
5642 ❑Enterovirus
5640 ❑Norovirus
5641 ❑Rotavirus
Ander specimen
Aard: _________________________
2491
5690
❑ Enterovirus
❑ Herpes simplex virus
2613
2492
❑ Humaan papillomavirus
❑ Toxoplasma
bij immuungecompromitteerden
Bepalingen die afspraak met het lab vereisen: ☎ 47942
Serologie bloed
2223 ❑ Coxiella burnetii (Q-koorts)
2399 ❑ Hepatitis B virus core IgM
2022 ❑ Hepatitis E virus
2026 ❑ HTLV - I & II
2098 ❑ Rubellavirus IgM
2099 ❑ Rubellavirus IgM confirmatie
(1ste trimester zwangerschap)
Amniosvocht
2630 ❑ Rubellavirus PCR
ZIV - Diagnoseregel
Bloed
2463 ❑ HIV-1 PCR (kwalitatief)
2238 ❑ Humaan herpesvirus type 6 PCR
Cerebrospinaal vocht
2505 ❑ Borrelia PCR
2502 ❑ HIV-1 viral load
2503 ❑ HTLV PCR
niet door ZIV terugbetaald
Speciale terugbetalingsvoorwaarden; consulteer labogids
Beenmerg
2470 ❑ Humaan herpesvirus type 6 PCR
2472 ❑ Parvovirus B19 PCR
Bronchus- of endotracheaal aspiraat
2521 ❑Cytomegalovirus
Bronchoalveolaire lavage (BAL)
5672 ❑ Cytomegalovirus PCR
Aspiraat nasopharynx
2935 ❑ Bordetella pertussis PCR
2108 ❑ Andere specimen
Specifieer de aard van het specimen:
_____________________________
Specifieer het gezochte infectieus agens
_____________________________
✼ Bij aanvraag van serologie in CSV eveneens dezelfde parameters op een gepaard serum aanvragen
❖ Wordt slechts uitgevoerd wanneer een 2e serum ontvangen wordt na 10 tot 21 dagen