academisch ziekenhuis Maastricht

043-3876543

Transfusie laboratorium

Dr. Ir. Y. Henskens (klinisch chemicus) Dr. I. Körver-Keularts Dienstsein

Virologie

(klinisch chemicus) (klinisch chemicus) Dr. I. van Loo Dienstsein (arts microbioloog) (virologie/serologie) Afdeling sein 7976 sein 4315 sein 7860 sein 4779 sein 5220

Zwangerschap: onderzoek 12

e

week

Naam Geboortedatum BSN nr.* Code arts Sein arts bezwaar

Biologische vader

Naam + voorletters Geboortedatum

Anamnese

Onderzoek 12 e week Aantal pariteiten A terme datum Anti Rhesus-D toegediend datum

Bepalingen

Transfusielaboratorium Bloedgroep ABO/Rhesus-D Screening op antistoffen Rhesus-c antigeen Virologie Lues (TPHA) Hepatitis B (HBsAg) HIV (HIV 1,2 p24 antigeen/antistoffen) Aanvullend onderzoek (aankruisen indien gewenst) Rubella IgG Toxoplasma IgG CMV IgG

BELANGRIJK: NIET volledige ingevulde formulieren kunnen tot vertraging leiden.

monsternummer Toelichting nader gebruik lichaamsmaterialen Het laboratorium Hematologie voert in het bij u afgenomen bloed uitsluitend de onderzoeken uit die door de behandelend arts zijn aangevraagd. Restanten van afgenomen bloed kunnen voor zogenaamd “nader gebruik” worden aangewend. Dit gebeurt zodanig dat herleidbaarheid tot personen waarvan het materiaal afkomstig is niet meer mogelijk is. Het materiaal wordt gebruikt als controle voor bestaande onderzoeken of voor het testen van nieuwe onderzoeken.

Als u bezwaar heeft tegen het gebruik van uw bloed voor deze doeleinden en niet wilt dat dit voor nader gebruik wordt aangewend, moet u dit kenbaar maken aan degene die bij u bloed afneemt.

*Als het BSN nummer niet bekend is, kunnen wij niet garant staan voor een juiste facturering.

Zwangerschap: onderzoek 12

e

week