Transcript K-RAS, EGFR, BRAF, EMLK4 en ALK

Jelsumerstraat 6a
Postbus 3305
8901 DH Leeuwarden
T: 058 2939393
F: 058 2939300
www.pathologiefriesland.nl
[email protected]
AANVRAAGFORMULIER MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK
Invullen door aanvragend arts
Aanvrager:
Ziekenhuis:
Naam patiënt:
Patiëntnummer:
Geboortedatum:
T-nummer:
Long mutatie analyse
O
O
O
EGFR/KRAS/BRAF
ALK/ROS translocatie detectie
ALK/ROS translocatie detectie (alleen als long mutatie analyse negatief is)*
Colon
O
KRAS/BRAF/NRAS
Melanoom mutatie analyse
O
BRAF/NRAS
*Bij de sequentiële uitvoering van Long mutatie analyse en ALK/ROS translocatie detectie wordt de
ALK/ROS translocatie detectie alleen ingezet nadat de Long mutatie analyse geen afwijkingen laat zien. De
doorlooptijd wordt daardoor langer.
Invullen door patholoog
Patholoog:
blokje-nummer:
ALG-FO-004, versie: 003, versiedatum: 14/05/2014 , status: Geldig, herzien voor: 14/05/2016
Printdatum: 15/05/2014
1 van 1