Transcript Intern Aanvraagformulier

Aanvraagformulier Integrale Diagnostiek Hemato-oncologische Laboratoria
Gegevens patiënt
Aanvragend arts
Afdeling
Locatie
Tel.
Specialismecode □ Centrumlocatie □ Daniël den Hoed
Aanvraagformulier: www.erasmusmc.nl/hematologie/labdia/4773470
Buizenpostnummer: 503
Afnamedatum
Klinische indicatie
Studie
□ kuur
Materiaal
per ingevuld blok kopie formulier meesturen
Bloed, beenmerg, liquor: rechts invullen
□ Lymfeklier
□ Ascites
□ Pleuravocht
□ Overig
Hematocytologie
□ Cytologie
□ PML kleuring
□ Bloeduitstrijkje
□ CLL FISH
□ Liquor cytologie
Ziektestadium
□ Primaire diagnose
□ Stagering
□ T ijdens behandeling
□ N a kuur □ Follow-up
□ Follow-up na SCT
□ Geslacht donor □ M
□ (Verdenking) recidief
Vraagstelling/Diagnose
dag
mnd
jr
mnd
jr
□V
□ CML
□ CLL
□ AML □ APL □ ALL
□ MPN
□ CMML
□ MDS
□ B-NHL □ T-NHL
□ MGUS □ MM
□ Lymfocytose e.c.i.
□ Systemische Mastocytose
□ C ytopenie/uitsluiten hematologische maligniteit
□ Aplastische anemie
□ PNH
□ Eosinofilie e.c.i. □ HES
□ Overig
□ dag
Nc-826, tst. 33741 en D1-88, tst. 41209
□ beenmerg en bloeduitstrijkjes
□ EDTA bloed 1 x 4 ml
□ beenmerg of □ bloed-heparine 1 x 6 ml
□ min. 1 ml liquor (buis met blauwe dop)
Immunologie
Nb-1248, tst. 44609
Moleculaire diagnostiek Nb-820, tst. 43962
Cytogenetica
Ee-2475, tst. 43195
□ Immunofenotypering
□ beenmerg en/of □ bloed-heparine 1 x 6 ml
□ Liquor immunofenotypering
□ TransFixbuis 2ml
□ T-, B- en NK-cellen (absolute aantallen) □ bloed- heparine 1 x 6 ml
□ PCR Klonaliteit □ IG □ TCR
□ beenmerg en/of □ bloed-heparine 1 x 6 ml
□ IGHV mutatiestatus
□ TP53 mutatie
□ beenmerg en/of □ bloed-heparine 1 x 6 ml
□ Fusie-genen (op aanvraag)
□ AML & MDS-EB pakket
□ ALL pakket □ MLL - AF4 fu
□ JAK2 V617F □ JAK2 exon12
□ CALR mutatie
□ MPL mutatie
□ BCR-ABL1 bij diagnose □ BCR-ABL1 bij follow up □ beenmerg-EDTA 1 x 6 ml
□ BCR-ABL1 mutatie bij therapie resistentie en/of
□ PML-RAR
□ bloed-EDTA 3 x 6ml
□ ASXL1 mutatie
□ CSF3R mutatie
□ SETBP1 mutatie
□ SF3B1 mutatie
□ BRAF mutatie
□ KIT mutatie
□ Karyotypering
□ HES FISH (4q12/FIP1L1-PDGFRα
en 5q32/ PDGFRb)
□ MM FISH Transplantatielaboratorium
□ beenmerg-heparine 1 x 6 ml
en/of
□ bloed-heparine 1 x 6ml
Ee-1363, tst. 43952 / 41575
Voor blok Transplantatielaboratorium zie omzijde van dit formulier
juli 2016
Pathologie
Be-223, tst. 43542
□ Biopten, resectiepreparaten en cytologie aangevraagd via ordermanagement Elpado
Aanvraagformulier Integrale Diagnostiek Hemato-oncologische Laboratoria
Transplantatielaboratorium, Hematologie
Ee-1363, tst. 43952 / 41575
E-mail: [email protected]
Vraagstelling
Materiaal
□ Biobanking
□ viabele cellen beenmerg □ viabele cellen bloed
□ plasma
□ serum
□ sputum + nagel
□ urine
□ Bepaling T-, B- en NK-cellen in bloed bij allo-SCT (IMRE)
□ Chimerisme onderzoek vóór SCT
□ patiënt voor SCT
□ donor voor SCT
beenmerg - heparine 30 ml
bloed - heparine 8 x 6 ml
bloed - heparine 2 x 6 ml
stolbloed samen 8 x 6 ml
2 x 6 / 1 x 10 ml
bloed-EDTA 4 ml
beenmerg - EDTA 3 ml
na SCT
□ beenmerg □ bloed
□ bloed T-cel fractie*
bloed - EDTA 4 ml
bloed - EDTA 2 x 6 ml
samen 2 x 6 ml
*alleen op maandag en woensdag, materiaal bij voorkeur op het lab vóór 13.00 uur
□ CD34 bepaling
□ Koloniekweek (uitsluitend na telefonische aanmelding):
□ CFU-GM + BFU (standaard)
□ BFU +/- erythropoietine (alleen bij PCV en Budd Chiari)
□ G-CSF titratie (alleen bij congenitale neutropenie)
bloed - heparine of EDTA 4ml
e
e
beenmerg - heparine 5 ml
□ Overig
Voor specifieke vragen:
Hemato-oncologisch laboratorium (hematocytologie)
Hemato-oncologisch laboratorium (moleculaire diagnostiek)
• Mw. dr. Kirsten van Lom
• Dr. Peter Valk
[email protected]
[email protected]
centrumlocatie: tel. lab.: 33741
tel. lab.: 43962
kamer: Nc-808 tel. 35313
kamer: Nc-806
locatie Daniël: tel. lab.: 41209
kamer: D1-88
tel. kamer: 43975
•Mw. dr. Mojca Jongen-Lavrencic
[email protected]
Laboratorium Medische Immunologie
locatie Daniël: tel. 41367 (secretariaat)
•Dr. Vincent van der Velden,
[email protected]
•Dr. Ton Langerak
juli 2016
[email protected]
Tumorcytogenetica, Klinische Genetica
• Mw. dr. Berna Beverloo
• Dr. Jeroen Knijnenburg
tel. frontservice: 44609
[email protected]
kamer: Nb-1242a/1248a
tel. kamer: 43196 (B.B.); 44315 (J.K.)
laboratorium: Nb-1248
kamer: Ee-2426
Laboratorium Pathologie
Transplantatie laboratorium, Hematologie
• Dr. King Lam
• Dr. Eric Braakman
[email protected]
[email protected]
tel. centrale ontvangst: 43901
tel. lab.: 43952
kamer: Be-223
kamer: Ee-1369