Transcript aanvraagformulier (cyto)genetisch onderzoek bij

AANVRAAGFORMULIER (CYTO)GENETISCH ONDERZOEK BIJ HEMATOLOGISCHE AANDOENINGEN Uitgevoerd bij het Laboratorium Tumorgenetica (LTG) van het Radboudumc Radboudumc Laboratorium Tumorgenetica Route 848 Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Bezoekadres Route 848 Geert Grooteplein 10 6525 GA Nijmegen T 024‐3655722 F 024‐3616658 E [email protected] I www.radboudumc.nl/LTG Datum afname Aanvragend arts Ziekenhuis Plaats Patiëntgegevens patiëntsticker / volledig invullen; gegevens huisarts verplicht Naam + voorletters BSN nr; verplicht Adres Postcode + woonplaats Geboortedatum Geslacht Naam huisarts Woonplaats huisarts Polisnummer verzekering
: : Telefoon/sein : : Email : : cc. uitslag : Materiaal: beenmerg bloed anders,…… Percentage tumor cellen: ………………………… Fase van de ziekte: presentatie remissie recidief anders,…… Indicatie AML MDS CML MPN HES Toegepaste techniek(en) Materiaal Karyotypering en indien van toepassing FISH heparine beenmerg Karyotypering en indien van toepassing FISH heparine beenmerg Karyotypering en indien van toepassing FISH heparine beenmerg Karyotypering en indien van toepassing FISH heparine beenmerg Karyotypering heparine beenmerg FISH analyse voor FIP1L1‐PDFGRA ALL Genoomwijde SNP array heparine beenmerg FISH voor BCR‐ABL1, MLL rearrangement Bij kinderen tevens FISH voor ETV6‐RUNX1 CLL Genetische analyse via genoomwijde SNP array of FISH 17p* EDTA bloed Mutatiestatus van IGH@ gen Mutatie analyse van het TP53 gen Multiple Myeloom Lymfoom in beenmerg Lymfoproliferatieve aandoening Uitgebreid FISH pakket op CD138‐verrijkte plasmacellen heparine beenmerg Karyotypering en indien van toepassing FISH heparine beenmerg Karyotypering en indien van toepassing FISH heparine beenmerg *SVP aangeven of genoomwijde SNP array (inclusief 17p) of alleen FISH voor 17p gewenst is. Condities en verzending: •
•
•
•
•
•
Voor het aanvragen van (cyto)genetisch onderzoek: bel secretariaat 024‐3655722. Beenmerg: minimaal 2 ml beenmerg in standaard heparinebuis. Bij dry tap kan er eventueel heparine‐bloed worden ingestuurd (indien 5% of meer blasten aanwezig). Bij indicatie CLL minimaal 7 ml EDTA‐bloed insturen. Gelieve duidelijk aan te geven dat de bode het materiaal afgeeft bij centrale monsterontvangst van de afdeling Genetica, route 848. Voor informatie over diagnostisch pakket LTG en downloaden van aanvraagformulieren zie website www.radboudumc.nl/LTG. Het Laboratorium Tumorgenetica is een samenwerking tussen de afdelingen Pathologie en Genetica/Klinisch‐Genetisch Centrum Nijmegen van het Radboudumc. LTG mei 2014