Transcript immuunfenotypering - moleculaire biologie - FISH

Campus Sint-Jan
Laboratoriumgeneeskunde (31628)
Ruddershove 10 - 8000 Brugge Tel.:050/459900 Fax:050/452619
Nr. voorbehouden labo
AANVRAAGBRIEF VOOR CYTOLOGIE -IMMUNOFENOTYPERING
MOLECULAIRE BIOLOGIE - FISH - CYTOGENETICA
Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver de aanvraag volledig en correct in te vullen, te ondertekenen en
de klinische gegevens kenbaar te maken. Zie ook http://www.azsintjan.be/pub/labo-onderzoeksaanvragen.aspx.
Kopie naar
RIZIV-nummer aanvrager / vignet
Naam, voornaam, geboortedatum, geslacht, adres, rijksregisternr, mutualiteit (vignet)
ALLE VAKKEN met rood kader VERPLICHT INVULLEN
Afnamedatum
(DD-MM)
Afnametijdstip
(UU:MM)
:
Aanvraagdatum
(DD-MM)
-
Afdeling
Klinische gegevens
Klinische inlichtingen
Handtekening aanvrager
Diagnose
Follow-up
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Staaltype
Bloed
PB
Beenmerg
BM
Klier
KLIE
CYTKL
CYTA
Cytologie en Cytochemische kleuringen beenmerg
Cytologie en Cytochemische kleuringen klier
Cytologie en Cytochemische kleuringen andere
Moleculaire Biologie
MOBI
IgH genherschikking°
IgK genherschikking °
TCRg genherschikking°
BCL2-IgH / t(14;18) °
MYD88 L265P°
STAT3 mutatie°
BRAF V600E °
NPM1-ALK / t(2;5)*
IgH mutatieanalyse bij CLL°
TP53 mutatieanalyse °
cKIT D816 bij mastocytose°
Chimerisme°
CHIRD
CHIRO
CHIMR
CHICD3
SI1418
SIBCL2
SI1114
SIBCL1
SICLL
ANDR
Andere:...........................
Screening/follow-up abn. bloedcellen
Immuunfenotypering op indicatie
MRD-analyse (na behandeling)
Evaluatie PNH (enkel PB)
FLOW
FLOW
FLOW
IPNH
Belangrijk : gelieve bij elke beenmergcytologie;
dezelfde dag perifeer bloed en formule aan te vragen.
FISH
Coupe
Immuunfenotypering
Cytologie
BM
COU
Moleculaire biologie op indicatie
BCR-ABL kwalitatief *
BCR-ABL(p210) kwantitatief *
BCR-ABLKD mutatie analyse *
FIP1L1-PDGFRa *
JAK2 V617F °
JAK2 exon12 mutatie °
Calreticuline mutatie °
MPL mutatie analyse °
donor
ontvanger
na transplantatie
na transplantatie T cellen
Screening acute leukemie
translocaties *
FLT3/NPM1/CEBPA mutaties °
Evi1 expressie *
PML-RARa / t(15;17) *
AML1-ETO / t(8;21) *
CBFB-MYH11 / inv(16;16) *
cKIT mutatie bij CBF-AML °
NPM1 mutatie type -A, -B, -D
kwantitatief *
BCR-ABL(p190) kwantitatief *
HOX11 overexpressie *
HOX11L2 overexpressie *
MLL-AF4/t(4;11) *
MLL-AF9/t(9;11) *
TEL-AML1/t(12;21)*
E2A-PBX1/t(1;19) *
° DNA test; * RNA test (bewaar- en transportvoorwaarden z.o.z)
FISH op indicatie
FISH
BCL2-IgH / t(14;18)
variante translocaties van BCL2
BCL1-IgH / t(11;14)
variante translocaties van BCL1
CLL panel
SIMM
SIMALT
SIBCL6
SI7Q
SIP53
MM panel
MALT1 /t(18q21)
BCL6/t(3q27)
del(7)(q22q35)
del(17)(p13)
SICMYC
SIMLL
SI5Q
SI8
SI21
c-MYC / t(8q24)
MLL / t(11q23)
del(5)(q33-34)
trisomie 8
trisomie 21
Cytogenetica
CTKTHA
SCGHA
Karyotype in hematologische aandoening
(wordt doorgestuurd naar CME UZ Leuven of CMGG UZ Gent)
(+ aanvraagbrief CME of CMGG bijvoegen)
Array CGH analyse bij CLL
(wordt doorgestuurd naar CMGG) (Afzonderlijke afname 2,7 ml EDTA)
Andere analysen :
........................................................................................................
........................................................................................................
Met blauwe of zwarte pen invullen
= fout
= fout
= goed
7718295650
STJ MOB-06 2014 oktober
Staalafname voorwaarden: zie keerzijde
2036295658
STAALAFNAMEVOORSCHRIFTEN
Cytologie
- Cytologie: gebruik best geen anticoagulans en zeker geen heparine
Immuunfenotypering
- Zie labogids
Moleculaire biologie
- zie labogids
FISH
- geen extra staalafname indien gecombineerd met aanvraag moleculaire biologie
- deppreparaten, uitstrijkjes voorzien van naam en extra referentie
- paraffine (indien geen deppreparaat voorhouden)
- 3 µm coupes op draagglaasje
- 1 coupe per aangevraagde FISH test
- Uitzondering: FICLL en FIMM: minstens 4 coupes
Cytogenetica
- Karyotypering : Na heparine
- Array CGH : 2,7ml EDTA