Gebruik van prognostische en predictieve factoren bij de behandeling van het colorectaal carcinoom

GIOCA congres 2017

Prof.dr. Kees Punt afd. Medische Oncologie AMC Amsterdam

Colorectaal carcinoom

•   Vroeger beschouwd als één ziekte •   De ene patiënt leefde langer dan de andere… •   Behandeling: “one size fits all”, maar niet iedere patiënt had er baat van……. •   Ontwikkeling van prognostische en predictieve markers voorspelt uitkomst onafhankelijk van behandeling voorspelt uitkomst van behandeling

Prognostische factoren

•  

Niet-gemetastaseerd (stadium 1-3):

–   wel of geen regionale kliermetastasen •  

Gemetastaseerd:

–   performance status –   serum LDH –   eerdere adjuvante chemotherapie –   locatie primaire tumor –   …….

Geneesmiddelen waarvan gunstig effect is aangetoond als adjuvante therapie colonca

•   Chemotherapie: 5FU, capecitabine, oxaliplatin •   •   •   Mismatch repair eiwitten: MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6 Indien alle aanwezig: microsatelliet stabiele tumor =

MSS

Indien 1 of meer afwezig: microsatelliet instabiele tumor =

MSI Patiënten met een stadium 2-3 coloncarcinoom en MSI tumor:

•   hebben een betere prognose •   hebben geen voordeel van adjuvante mono-chemotherapie (5FU of cap), dus alleen behandelen met FOLFOX of CAPOX

Bij alle patiënten die behandeld gaan worden met 5FU of capecitabine monotherapie: eerst MSI bepalen

Predictieve rol van MSI voor adjuvante fluoropyrimidine monotherapy

Ribic et al. NEJM 2003

Geneesmiddelen waarvan gunstig effect is aangetoond bij gemetastaseerd CRC Chemotherapie

•   •   •   •   •   •   5FU Capecitabine S-1 (Teysuno R ) # irinotecan oxaliplatin trifluridine/tipiracil (TAS-102, Lonsurf R ) •   •   •   •   •  

“Targeted” middelen

bevacizumab cetuximab/panitumumab aflibercept * regorafenib * ramucirumab * # Alternatief voor capecitabine bij ernstig handvoet syndroom * Niet goedgekeurd door commissie BOM

Predictieve factoren voor geneesmiddelen bij gemetastaseerd CRC

•   Chemotherapie: geen! •   Bevacizumab: geen! •   Anti-EGFR (cetuximab/panitumumab): –  

RAS

en

BRAF

mutatiestatus

Epidermale groeifactor (EGF) signalering cetuximab panitumumab EGF receptor anti-EGFR therapie alleen bij

RAS/BRAF

wildtype tumor

KRAS

mutaties 40% overige

RAS

mutaties 10%

BRAF

mutaties 8-10%

RAS/BRAF

wildtype 40%

Locatie van primaire tumor

Rechts = coecum colon ascendens flexura hepatica colon transversum Links = flexura lienalis colon descendens sigmoid rectum Tumoren van rechter colon hebben slechtere prognose

Predictieve waarde van locatie primaire tumor op anti-EGFR therapie links rechts Progressie-vrije overleving Totale overleving Rechtszijdige

RAS/BRAF

wildtype tumoren niet behandelen met chemo + anti-EGFR maar met chemo + bevacizumab

Behandeling van gemetastaseerde patiënten met pembrolizumab Ongeveer 5% van patiënten met een gemetastaseerd CRC heeft MSI MSI CRC MSS non-CRC MSI non-CRC

Keynote-177: Internationale studie, 1 e lijn standaard behandeling

vs.

pembrolizumab, met cross-over Nederland: AMC, UMC Utrecht, UMC Groningen, Isala Klinieken Zwolle (DCCG app, www.dccg.nl)

Le et al. NEJM 2015

Behandeling gemetastaseerd colorectaalcarcinoom anno 2017 Voorafgaand aan 1 e behandeling: bepaal

RAS/BRAF

mutatiestatus en MSI Best supportive care

nee ja ja* ja

Patiënt geschikt voor systemische therapie?

ja

RAS

mutatie?

nee

BRAF V600E

mutatie?

nee

Primaire tumor rechtszijdig?

nee

Chemotherapie + bevacizumab Chemotherapie + anti-EGFR *Patiënten met

BRAF

V600E mutatie: overweeg FOLFOXIRI + bevacizumab Patiënten met MSI tumor: verwijs voor behandeling in studieverband

PLCRC Alle patiënten met een colorectaal carcinoom

www.plcrc.nl

Observationeel: Verzameling van data Klinische data Weefsel Bloed PROMs Interventioneel: Cohort Multiple Randomized Controlled trial (cmRCT)

Data zijn voor iedereen beschikbaar!