هپاتیت اتوایمیون
Download
Report
Transcript هپاتیت اتوایمیون
هپاتیت اتوایمیون
دک تر مصطفی شفیعی
هپاتیت اتوایمیون
اولین بار در اواخر دهه 1940مورد توجه کلینیکی قرار گرفت.
در توصیفات اولیهای ک ه از بیم ارایی ش یه ب ه AIHش ه ،از ای ب بیم اری ب ا یاه ای ی مث
هپاتیت ییمه حاد و یا یکروز هپاتیتی ییمه حاد اسم برد ،شده است.
تفسیر کلی در دهه 1940ایب بود که ایب بیماری یتیج ه و دی ال ه ی پ هپاتی ت مس ری ح اد
بود ،که درمان یشه ،است.
بارکه ( ،)Barkerکپس ( ،)Cappsو الن ()Allen 1945 عبارت "هپاتیت مزمن" را بدون هیچ اشارهای به چگونگی روند پاتولوژیک یا پیشاگهی احتمالی بیماری به کاربردند.
هپاتیت مزمن فعال :در صورتی که عالئم بیماری مشهود باشد. -هپاتیت مزمن غیر فعال :در صورتی که تنها اختالل در شاخصهای ازمایشگاهی وجود داشته باشد.
“هپاتیت نیمه حاد به شکلی است که در ان فرد بدون ابتال به بیماری حادی که نشانه مشکالت کبدی باشد،
ناگهان عالئم این بیماری را بروز میدهد . . .در این موارد زردی دیده نمیشود یا به قدری ضعیف است که
ا
معمول در زنان بیش از مردان دیده میشود . . .بیمار
منجر به تشخیص ان نخواهد شد . . .این شرایط
ممکن است بر اثر یک عفونت حاد مثل عفونت مثانه یا برونشیت متوجه بیماری خود شود که گاهی این
مشکالت مربوط به یک یا دو سال قبل هستند . . .ولی بیمار عنوان میکند که از ان زمان تا کنون احساس
ا
معمول دیده
بهبودی کامل نداشته است . . .دردهای روماتیسمی ،بدون نشانهای از تخریب مفاصل
میشود . . .یا ممکن است بیمار از مراجعه به پزشک خودداری کند تا وقتی که شرایط وی وارد مرحله
post necrotic scarringشود . . .یک مشکل خاص در این موارد این است که چرا تقر ا
یبا
تمام موارد نکروز وسیع تحت حاد ،به شکل غیرقابل اجتنابی پیشرفت میکنند. . .؟”
Himsworth HP. Lectures on the Liver and its Diseases. Oxford:
Blackwell; 1947. pp. 158–161.
”یکروز هپاتیتی تحت حاد در یپ مرد 36ساله ...زردی در وی به ارامی پیشرفت کرد ،و هیپرگام اگلوبولینمی
شهیه (( 87 g/Lدر وی دیه ،میش ود ...اس ی ابت های ی با ی ایج اد ت یی ر در پ روتدیب ک ه میش ود ک ه ب ه
یوب ه د ود با ی تحری پ ایج اد ایتیبادیه ای ه ک ه دواه ه ش ه .ای ب ایتیبادیه ای ،هی ه د ود با ی
اس ی بیش تر ک ه میش ویه و در یتیج ه پ روتدیب ت یی ر یافت ه ک ه را بیش تر ازاد میکنن ه ک ه مج ر
هدا ب ه رد ه
معیوب یکروز مهاو منجر دواهه شه“.
Zimmerman HJ, Heller P, Hill RP. Extreme
hyperglobulinemia in subacute hepatic necrosis. N
Engl J Med. 1951;244:245–249.
”دامنه ت ییرات سطح پروتدیب تا دون بیب 9تا 13درصه است . . .ایب افزایش به صورت کلی مربوط به افزایش
گاما گلوبیب میشود 11 . . .یفر از 12بیمار را زیان تشکی میدهنه . . .باالتریب سب در میان بیماران 32سال است.
. .بیماری دود را به شک موذیایهای اشکار میسازد . . .دور ،بیماری طوالیی است که گاهی حالت ساکب داشته و
گاهی رو به افول میرود . . .بیماری اغل با دور،های متناوب ت شهیه ارترالژی و ارتریت همرا ،است . . .میزان
قاب تو،هی از ارتشاح پالسماس ها در ک ه و،ود دارد که در طول دور ،بیماری از میزان ان کاسته میشود . . .لت
سنهر همچنان یاشنادته است“.
Kunkel HG, Ahrens EH, Eisenmenger WJ, Bongiovanni AM,
Slater RJ. Extreme hypergammaglobulinemia in young women
with liver disease. J Clin Invest. 1951;30:654.
”ایب بیماری دارای دصوصیات بالینی است که به دوبی توصیف شه،ایه یپ الگوی ر
کامال مشخص از ازمایشهای
بیوشیمیای ی شام هیپرگاماگلوبولینمی و یپ یمای بافت شناسی که به یظر میرسه شام ت ییرات التهابی فعال و
مزمب باشه . . .در بسیاری از موارد سابقهای از تماس و یا حتی شرح حالی از هپاتیت تیپیپ فویی حاد و،ود یهارد.
با ایب حال تردیهی ییست که بیماری ک ه در اثر فویت با ویروس به و،ود امه ،است ...روند بیماری به شکل
پیشروندهای رو به بدتر شدن میرود . . .زردی به یک تظاهر دائمی بدل میشود . . .میزان وقوع اپیزودهای
خونریزی افزایش مییابد . . .در نهایت ،این بیماران در اثر تورمی که باعث ضعف و ناتوانی شدید انها میشود ،به
طور کامل بستری شده و به مرور زمان به کما فرو میروند . . .دوره بروز بیماری تا زمان مرگ از 6ماه تا 2سال
متغیر است“.
Saint EG, King WE, Joske RA, Finckh ES. The course of infectious
hepatitis with special reference to prognosis and the chronic
stage. Australas Ann Med. 1953;2:113–127.
L.E. Cellبه شکل تصادفی در دهه 1940توسط هارگریوز ( )Hargravesدر نمونههای
مغز استخوان تهیه شده از مبتالیان به لوپوس اریتماتوس کشف و با چند سال تاخیر ،در سال 1948به
صورت رسمی در مایوکلینیک گزارش شد.
تاثیر L.E. Cellبه یک فاک تور سرمی با ماهیت گاماگلوبین وابسته است .این فاک تور سرمی امروزه به
عنوان انتیبادی ضد هستهای ( )ANAشناخته میشود.
تست L.E. Cellبه زودی به عنوان یک شاخص جایگزین برای بیماریهای ی شد که فرض میشد
مبنای خودایمنی دارند.
تست L.E. Cellدر اوایل دهه 1950به عنوان تنها شیوه ازمایشگاهی شاخص برای بیماریهای
خودایمنی چندسیستمی کاربرد پیدا کرد و در نتیجه برای موارد CAHنیز به کار برده شد.
در سال 1955دک تر یان مککی ()Ian R Mackay
در مدت زمان کوتاهی نمونههای متعددی از CAHرا در
زنان جوان مبتال به هیپرگاماگلوبولینمی و ارتشاح
لنفوپالسماسلها در کبد تشخیص داد و در تمام موارد نتیجه
ازمایش در مورد وجود L.E. Cellدر خون مثبت بود.
پس از این ،احتمال اینکه اختاللت ایمنی دلیل بیماری باشد
قوت بیشتری گرفت.
بیماران مبتال به CAHکه از نظر L.E. Cellمثبت
بودند ،به نظر میرسید که از یک مجموعه باشند چرا که اک ثر
انها مشکالت دیگری از قبیل ارترالژی ،راش ،انمی همولیتیک و
سایر مشکالتی که ا
نوعا در بیماران لوپوسی که سرمهای انها
هم با تست ثبوت کمپلمان مثبت میشد ،دیده میشود،
داشتند.
ا
احتمال فاک تورهای مشترکی از پاسخهای
“میتوان انواع مشخصی از هپاتیت مزمن را با لوپوس مرتبط دانست. . .
مختل شده ایمنی وجود دارد . . .این موارد ا
موقتا به عنوان هپاتیت لوپوئید نامگذاری شدهاند چرا که در حال
حاضر لوپوس اهمیتی بسیار بیش از چیزی پیدا کرده است که در ابتدا این واژه به ذهن متبادر میکرد . . .به نظر
ما ،تخریب ایمونولوژیک سلولهای کبد میزبان ،بهترین توضیح برای دائمی بودن هپاتیت و پیشرفت ان به سمت
سیروز است . . .در این حالت استفاده از معیارهای درمانی (مثل درمان با کورتیزون) برای اصالح این روند
منطقی به نظر میرسد و تجربه ما نشان میدهد که کورتیزون در درمان این هپاتیت خودایمنی مفید فایده بوده
است”.
Mackay IR, Taft LI, Cowling DC. Lupoid hepatitis.
Lancet. 1956;271:1323–1326.
تا اوایل دهه 1960اکامال مشخص شده بود که واکنشهای خودایمنی در کبد مسؤول ایجاد این
بیماری در تمام اشکال مختلف ان هستند و در نتیجه در سال 1965دک تر یان مککی و همکارانش
پیشنهاد کردند که این بیماری "هپاتیت اتوایمیون" نامیده شود.
این نام تا سال 1993به طور رسمی پذیرفته نشده بود. -نام هپاتیت لوپوئید تا سالها بعد همچنان کاربرد داشت.
هپاتیت اتوایمیون یپ ادتالل با لت یاشنادته است که با التهاب مزمب ک ه و مشاهه ،یمای Interface Hepatitisدر یمویه بافتشناسی هیپرگاماگلوبولینمی و و،ود بردی ایواع داص
از اتوایتیبادیها مشخص میشود.
معیارهای تشخیص هپاتیت اتوایمیون در سال 1992در یپ یشست بیبالمللی تهویب و در یپ همایشگسترد،تر در سال 1999به روز شه .در ایب یسخه به روز شه ،مب به رسمیت شنادتب تمای به تظاهر
حاد و یهر رتا فولمینایت برای هپاتیت اتوایمیون از لزو گذشت 6ما ،از بیماری برای اث ات مزمب بودن ان
شمپوشی شه.
تشخیص قطعی هپاتیت اتوایمیون به رد سایر بیماریهای مشابه؛ یافتههای ازمایشگاهی که یشایگرواکنشهای قاب تو،ه ایمنی باشه؛ و مشاهه ،یمای بافتشنادتی Interface Hepatitis
ییازمنه است.
سیستم امتیازدهی
بر م نای ایب سیستم امتیاز معادل 10یا بیشتر ق از درمان و 12یا بیشتر بعه از درم ان ب ه ن وان
AIHاحتمالی ط قهبنهی میشود.
امتیاز 10دارای حساسیت 100درصه ادتصاصیت 73درصه و دقت تشخیصی 67درصه است.
امتیاز 15به باال ق از درمان به نوان AIHقطعی ط قهبنهی میشود.
حساسیت ادتصاصیت و دقت تشخیصی ان برای AIHبه ترتی 97 95و 94درصه است.
سیستم امتیازدهی ساد ،شه،
ی پ سیس تم امتی ازدهی س اد ،ش ه ،ب رای اس ان ک ردن ک اربرد ب الینی تهی ه ش ه ،اس ت ک ه م ن ای ان
هار ،زء کلینیکی شام و،ود و س طح اتوایتیبادیه ای تش خیص داد ،ش ه ،ب ا ایمویوفلورس ای
غیر مستقیم غلظت IgGسرمی یافتههای بافتشنادتی و یشانگرهای ویروسی است.
سیس تم امتی ازدهی اص لی یس ت ب ه سیس تم امتی ازدهی س اد ،ش ه ،حساس یت بیش تری ب رای
تش خیص بیم اری دارد ( ٪100در براب ر )٪95ام ا سیس تم س اد ،ش ه ،از ادتصاص یت ( ٪90در براب ر
)٪73و قهرت پیشگوی ی ( ٪92در برابر )٪82بیشتری بردوردار است.
اپیدمیولوژی
شیوع هپاتیت اتوایمیون در اروپا در گزارشهای مختلف بیب 10تا 17یفر در هر 100هزار یفر ذکر شه ،است.
در ایاالت متحه ،هپاتیت اتوایمیون صه تا دویست هزار یفر را درگیر کرد ،است.
شیوع ایب بیماری در م تالیان به بیماری مزمب ک ه در امریکای شمالی بیب 11تا 23درصه است.
در ایگلی
از هر 121یفری که با زردی به بیمارستانها مرا،عه میکننه 2یفر به AIHم تال هستنه.
شیوع AIHدر ساکنان بومی االسکا ( 43در 100هزار یفر) بیشتر از مورد گزارششه ،در ،معیت سفیهپوستان یروژ
است ( 16.9در 100هزار یفر).
شیوع AIHدر ییوزیلنه 24.5در 100هزار یفر گزارش شه ،است.
اپیدمیولوژی
AIHام 2.6درصه از موارد پیویه ک ه ث ت شه ،در «مرکز ث ت پیویه ک ه اروپا» و ییز 5.9درصه از موارد
ث ت شه ،پیویه ک ه در «بایگایی پیویه ک ه ایستیتوی ملی سالمت امریکا» است.
بر اساس گزارش دک تر صابریفیروزی و همکارایش در سال 2006از میان 480بیماری که در فاصله سالهای
1994تا 2004در لیست پیویه ک ه در بیمارستان یمازی شیراز قرار داشتهایه 13.6درصهشان به AIHم تال
بود،ایه.
زیان 3تا 4بار بیشتر از مردان به هپاتیت اتوایمیون م تال میشویه.
زمینه هورمویی ساد،تریب و یه الز ر
اما صحیحتریب تو یح رای ی مستعه بودن زیان برای ابتال به هپاتیت
اتوایمیون است.
تظاهرات کلستاتیپ ممکب است و،ود داشته باشنه اما ایب تظاهرات یمای بالینی
بیماری را تحت تاثیر قرار یمیدهنه.
حهود 30درصه از بیماران در شروع بیماری سیروتیپ هستنه و بنابرایب بعضی از
بیماران و به دصوص سالمنهان ممکب است با دویریزی واری و/یا اسیت مرا،عه
کننه.
شایعتریب یشایه بیماری دستگیپذیری زودرس است (که در 86درصه بیماران دیه،
میشود) .کاهش وزن شایع ییست و دارش شهیه به رر تشخیص است.
هپاتومگالی شایعتریب یافته در معاینات فیزیکی ( )%78است 50 .تا 69درصه از
بیماران حتی انهای ی که بیماریشان به صورت یاگهایی شروع شه ،ایک تریپ هستنه
و یا سابقه اپیزودهای زردی را در گذشته ذکر میکننه.
اسپلنومگالی در بیماران با و بهون سیروز یافت میشود (به ترتی 56و 32درصه).
سی و هار درصه از بیماران در مرا،عات اولیه بهون المت هستنه و 25درصه از
بال یب معاینه فیزیکی یرمال داریه.
سابقه بردی از ایب الئم ممکب است به نه سال هم برسه .
بیماران بدون عالمت
در 25تا 45درصه از بیماران هپاتیت اتوایمیون میتوایه بهون الئم بالینی تظاهر یابه که در میان ای ب گ رو،
حتی بیماران سیروتیپ ییز دیه ،میشویه.
نیب بیمارایی اغل مرد هس تنه و یس ت ب ه بیم اران الم تدار س طوح ALTش ان در مرا،ع ات ابت های ی ب ه
شک شمگیری پاییبتر است.
یافتههای بافتشنادتی و از ،مله میزان شیوع س یروز در بیم اران الم تدار و ب هون الم ت یکس ان اس ت و
بالغ بر 70درصه بیماران بهون المت در طول دور ،بیماریشان المت دار میشویه .بی
ماری بهون الم ت در ص ورتی ک ه س ایر تظ اهرات بیروی ی ک ه یش اندهنه ،فعالی ت بیم اری هس تنه و ،ود داش ته
باش نه م ایع از درم ان ب ا گلوکوکورتیکوئی هها یخواه ه ب ود و مراق ت دقی ز از ای ب بیم اران از یظ ر ب هتر ش هن
و عیت التهابیشان الزامی است.
بیماریهای همراه
ب الغ ب ر 38درص ه از م تالی ان ب ه هپاتی ت اتوایمی ون بیم اری اتوایمی ون همزم ان
دیگری ییز داریه که ممکب است با ی مخفی مای هن بیم اری ک هی زمین های ش ان
شود.
تیروئی هیت اتوایمی ون بیم اری گری وز س ینوویت و کولی ت اولس راتیو ش ایعتریب
اد تالالت د ودایمنی م رت پ ب ا هپاتی ت اتوایمی ون در بزرگس االن امریک ای ش مالی
هستنه.
دیاب ت وابس ته ب ه ایس ولیب ویتیلیگ و و تیروئی هیت اتوایمی ون ش ایعتریب
ادتالالت همرا ،در در کودکان اروپای ی م تال به AIHهستنه.
ر
معموال ب ر پیشاگه ی AIHت اثیر یمیگ ذارد مگ ر انک ه
بیماری همزمان اتوایمیون
بیماری ک هی زمینهای تشخیص داد ،یشه ،باشه و ی ا ب ا ت یی رات مج اری ص فراوی
همرا ،باشه.
اف راد م تال ب ه بیماریه ای روماتیس می د ودایمنی بیم اری س لیا و ی ا بیم اری
التهابی رود ،بایه از یظر AIHارزیابی شویه.
بیماری خفیف و شدید
بیم اری خفی ف اغل ب ب ا رد ش دن تظ اهرات م رتبط ب ا بیم اری عالم تداری ک ه تهدی د کنن ده ف وری حی ات باش د ،تعری ف میش ود .وج ود عالئ م
[س طح س رمی اس پارتات امینوترانس فراز ( )ASTبیش تر از 10براب ر ح داک ثر مق دار نرم ال ( )ULNی ا بیش تر از 5براب ر ULNهم راه ب ا س طح
سرمی -γگلوبولین بیشتر از 2برابر ]ULNو دستکم مشاهده نمای interface hepatitisدر نمونه بافتشناسی کب د ب ا پیش رفت
بیم اری ب ه س مت س یروز و م رگ و می ر زودهنگ ام ارتب اط داده ش دهاند .بیم اریای ک ه معیاره ای ف ول را کام ل کن د ب ه عن وان بیم اری ش دید
طبقهبندی خواهند شد ،در حالیکه بیماران فاقد این تغییرات در دسته بیماری خفیف قرار میگیرند.
هپاتیت اتوایمیون حاد و فولمینانت
حهود 40درصه از موارد AIHانهای ی هستنه که بیماریشان به صورت "هپاتیت حاد" همرا ،با زردی و به دی ال ان بیاشتهای ی حالت تهوع و الئم
ش هایفلوایزا تظاهر مییابه.
در ایب موارد سطح ASTممکب است به نه هزار هم برسه.
ایب بیماران در صورتی که درمان شویه اق ت بالینی دوبی دواهنه داشت.
هپاتیت اتوایمیون میتوایه به شک حاد شدید و یا فولمینانت هم دود را یشان دهه که در ایب حالت میتوایه یشایه یپ التهاب ،هیه ()de novo
یا شعلهور شهن دودبهدودی یپ بیماری مزمب قهیمی تشخیص داد ،یشه ،باشه.
تظاهر حاد شهیه یا فولمینایت بیماری به یهرت دیه ،میشود.
هپاتیت اتوایمیون در بردی موارد با یارسای ی حاد ک ه دود را یشان میدهه.
بردی از بیمارایی که تشخیص هپاتیت کریپتوژییپ یا هپاتیت فولمیایت سرویگاتیو برایشان مطرح شه ،احتمال دارد که بیمارایی با تظاهر حاد یا
فولمینایت AIHباشنه .