Transcript Akut njure

En enkel njurmedicinares syn på
njurfysiologi och njursvikt
Thomas Nilsson
Njuren, Uppsala
Kort om njurfysiologi
Njurarnas vikt 125 g st. 1 miljon nefron/njure
Blodflöde ca 20% av cardiac output – 1 l/min.
Njurbarken utgör 10% av njurvolymen men får 80%
av blodflödet – märgen således dåligt försörjd.
Bark 5 ml/min/g, Yttre märg 1 ml/min/g, inre märg
0.25 ml/min/g vävnad.
PO2 i njurvenen är inte särskilt mycket lägre än i
njurartären – njuren extraherar inte så mycket syrgas
utan behöver ett stort flöde för att filtrera blodet.
Njurens resistanskärl är de afferenta och
efferenta arteriole på ömse sidor om glomeruli.
Flödet regleras av
Vasodilatatorer: Acetylkolin, Bradykinin,
Dopamin, Prostaglandin, NO.
Vasokonstriktorer: Angiotensin II, Noradrenalin,
Endotelin, Adenosin.
GFR (den volym som filtreras ut) är ca 100 ml/min,
dvs 6 liter/timme motsvarande 144 l/dygn. Detta sköts
av glomeruli.
Således återresorberas 99% av den filtrerade volymen
och 1%, ca 1.5 l/dygn kasseras som urin.
Principen för filtrationen är att allt åker ut i osorterat
skick och njuren tar sedan tillbaks det som den vill ha.
Urinens sammansättning sköts av tubuli, inte bara via
selektivt upptag utan även med sekretion. Viktiga
uppgifter är regenerera bikarbonat, utsöndra vätejoner,
kalium, fosfat, urat, ammoniumjoner mm.
Märgen (tubuli) försörjs av tunna kärl som utgår
postglomerulärt, dvs från efferenta arteriolen. Ju längre
ned i märgen, ju lägre syrgastension eftersom syrgasen
förbrukas längs vägen.
Arteriella kärl går parallellt med, och tätt intill, venösa
kärl vilket ger förutsättning för ”counter-current”
mekanism vilket gör att syrgas genar från artär till
vensida.
I takt med att vatten sugs ut från de permeabla
tubulicellerna ökar osmolaliteten i primärurinen ju
längre ned i märgen man kommer. På samma sätt
kommer osmoler att gena över. Resultatet blir en
osmotisk gradient och syrgasgradient!
Tack vare den osmotiska gradienten kan urinen
koncentreras till mer än 1000 mosm/l om man i
samlingsrören öppnar aquaporiner (vattenkanaler)
med ADH (antidiuretiskt hormon = vasopressin).
Lågt blodflöde i märgen är en förutsättning för att
kunna koncentrera urinen. Att med ATP-beroende
mekanismer transportera 142.5 liter vatten/dag är en
omöjlighet.
Resultatet är en kronisk relativ hypoxi i njurmärgen
som lätt blir en skadlig hypoxi vid ytterligare reduktion
av blodflödet – Akut tubulär nekros (ATN).
Mätning av njurfunktion
Absolut sanning fås med Cr-EDTA clearence.
Iohexolclearence (rtg-kontast) nästan lika bra.
Krea – dåligt mått med felmarginal på 30-50 %. Beror
ffa på muskelmassa och även diet.
Cystatin C – teoretiskt mycket bättre. Bra i stora
materiel med stabila patienter. Sämre i skarpa lägen.
Många felkällor. Njurjourens gissel kl 15 på fredag.
MDRD – Amerikansk databas (Googla på MDRD och
lägg som bokmärke). Knappa in ålder, kön, ras. Svar i
skattat GFR.
Cockcroft-Gault – Klassiker. Knappa i ålder, kön, längd,
vikt. Överskattar ofta GFR.
Kombo Cystatin C-MDRD på gång. Bättre men finns ej
överallt.
GFR absolut (67 ml/min) eller relaterat till kroppsyta
(67 ml/min/1.73 kvadratmeter)?
Tänk! Väldialyserad anurisk pat kan ej ha GFR 34. Är pat
på väg utför? Krea långsam markör. Nefronin I?
Akut njursvikt delas klassiskt in i:
Prerenal njursvikt – vätska upp pat och ordna till
blodtrycket så kommer njurfunktionen igång.
Postrenal njursvikt – lös avflödet med avlastning så
kommer njurfunktionen igång.
Renal njursvikt – ungefär samma sak som ATN. Ofta
prerenalt bidrag. Inbegriper glomerulonefriter.
Ca 25% av pat på IVA har/får njursvikt.
10 % dialyskrävande.
60 % mortalitet hos CVVH-behövande
Njursvikt oberoende riskfaktor för död.
Vid akut njursvikt föreligger oftast flera riskfaktorer;
Dåligt grundvirke i njuren, hypertoni/diabetes.
Nästan alltid cirkulatorisk komponent,
hypotoni/hypovolemi.
Nästan alltid inflammatorisk komponent.
Ofta infektiös komponent.
Ofta nefrotoxiner inblandade.
Ischemi gör tubuli känsligare för toxiner.
Akut njursvikt eller snarare akut-på-kronisk
njursvikt?
Typfallet på IVA är en 74-årig hyperton diabetiker med
krea 120 som kommer in preseptisk eller instabil efter
kirurgi med tillhörande komplikationer.
Vad innebär detta för njuren?
Gissningsvis är 60% av glomeruli skleroserade. Fibros
interstitiellt. Förtjockade kärl.
Akut tubulär nekros
Orsaker;
Cirkulatoriskt – hypotoni/blödning. Hypoxin i
njurmärgen förvärras så att ischemi uppstår. Ofta
kombination av prerenala + renala orsaker.
Ineffektiv cirkulation vid sepsis med renal
vasokonstriktion, hjärtsvikt, leversvikt.
Agda Pettersson, pigg 76-åring med hypertoni, typ II
diabetes, 2 tidigare infarkter, måttlig hjärtsvikt med EF
0.35.
Statusmässigt 62 kg, BT 120/70, cor RR 65.
Lab: Hb 120, krea 120, HbA1c 70.
Med: Enalapril 20 mg x 1 (måldos), Furix 40 mg x 2,
Spironolacton 25 mg x 1, Seloken 100 mg x 1, Trombyl
75 mg x 1, Simvastatin 20 mg x 1, Mindiab 5 mg x 1.
Apodos.
Gastroenterit med kräkningar och diarreer i två dagar.
Klarar inte äta eller dricka men lyckas i alla fall peta i sig
apodospåsarna. Hittas på hallgolvet av sonhustrun.
Status; Takypne trots 10 liter syrgas och sat 99%. BT 80
palpatoriskt. Pulm ua. Cor RR 40.
EKG AV-II?
Lab; Hb 146, Krea 452, K 6.9, bik 11, glukos 2.8.
Furix
Hämmar upptag av Na, K och Cl i uppåtstigande delen
av Henles slynga. Resultatet blir hyperosmolär urin och
en osmotisk diures med volymsförlust. Furix ökar ej den
glomerulära filtration – dvs Furix är inget njurdigitalis.
Furix är en utmärkt volymsregulator.
Hjälper ej vid anuri. Sparkar inte igång njuren. Våldsamt
överanvänt läkemedel.
ACE-hämmare
Minskar bildningen av Angiotensin II vilket leder till
vasodilatation av efferenta arteriolen med minskat
filtrationstryck och sänker den glomerulära filtrationen.
Bildningen av Aldosteron minskar. Blodtrycket sänks
pga hämningen av vasokonstriktorn Angiotensin II.
Kardiellt minskas afterload vilket är gynnsamt vid
hjärtsvikt. Aldosteronhämning minskar vätskeretention.
Minskad kardiell fibros pga aldosteronhämning.
Renalt minskas tryckbelastningen av glomeruli med
ökad renal överlevnad. Minskad albuminuri med
minskad interstitell fibros ger ökad renal överlevnad.
Sepsis
Ofta hypotoni
Shuntning av blod med ineffektiv renal cirkulation
Toxiska effekter på tubuli av cytokinpåslag
Antibiotika
Immunkomplex på glomerulinivå
Behandling; Antibiotika, töm abscesser, steroider,
plasmaferes vid meningokocker, ilskna
pneumokocksepsisar, nerotiserande fasciit?
Rhabdomyolys
Myoglobin fäller ut i tubuli
Vasokonstriktion
Lokal inflammation
Nästan alltid hypovolema patienter
Behandling; Uppvätskning. Forcerad diures om pat
kissar. Mannitol om diures. Alkalinisera urinen >pH 6.5.
Plasmaferes? CVVH med ”myoglobinfilter”?
Glykolintox
Oxalatkristaller fäller ut i tubuli. Uttalad metabol acidos
(obs på vissa artärgasapparater får falskt för högt
laktat). Sediment! Klassiska bilden är
kuvert/kistlocksliknande kristaller som blänker i
polariserat ljus. Majoriteten ser dock ut som pennor
vässade i båda ändar ansamlade i brötar. Om urin
centrifugeras fås en vit tydlig pellet!
Behandling; Dialys. Etanolinfusion, Fimepizole (hämmar
alkoholdehydrogenas).
Myelom
Ganska analogt med rhabdomyolys. Immunglobuliner
producerade i stor mängd av plasmacellerna
precipiterar i tubuli. Ofta samtidig hyperkalcemi och
dehydrering.
Behandling; Uppvätskning. Sänk Ca (ej med
bisfosfonat!). Alkalinisera urinen. Steroider. Cytostatika.
Dialys med ”myelomfilter”?
Kontrastmedel (KM) orsakar
vasokonstriktion med försämrat renalt blodflöde.
KM kan vara direkt toxiskt mot tubulusceller.
KM ger hyperosmolaritet tubulärt som kan vara
skadligt.
KM påstås öka fria radikaler.
På njurbiopsier kan man inte skilja ut tubulusskador
pga KM från exempelvis blodtrycksfall.
Vad händer vid kontrastmedelsnefropati?
Tubulus skadas sannolikt vid den/de första
passagerna av KM i njuren. Detta ger en
kreastegring som kan uppmätas efter 24-48
timmar. Ingen skillnad på diures vid lindrig
påverkan.
Mer uttalad tubulusskada ger större
kreastegring och även minskande diures. Som
andra tubulära skador läker dessa ut, ibland inte
komplett. Mycket sällan permanent dialysbehov.
Ju lägre dos (=mängd jod), ju mindre toxiskt.
Upprepade undersökningar inom kort tid ökar risken för
kontrastmedelsnefropati.
Högosmolära kontrastmedel sämre än låg/iso-osmolära.
INTRAVENÖST vs INTRAARTERIELLT
Om intraarteriellt – var sprutar man?
A brachialis – ingen skillnad
Bukaorta – sannolikt sämre
KOLESTEROLEMBOLISM
Kolesterolkristaller skrapas loss från artärväggen av kärlkateter
och duschas ut tills de kilar fast i exv. njurarna.
Många fall av kontrastmedelsnefropati, åtminstone de som
leder till långvarigt dialysbehov, orsakas rimligen av
kolesterolembolism. Inga ”kontraststudier” nämner embolism.
KE: Krea stiger sakta men obönhörligt. Diures god och minskar
först efter veckor. Blå tår eller andra tecken på ischemi.
KMN: Krea stiger snabbt och sjunker därefter gradvis. Snabb
diuresminskning som ganska snabbt ökar, oftast till
övergående polyuri.
PREVENTION ÄR DET VIKTIGASTE
Inga farmaka har visat reproducerbara positiva resultat trots
uppmuntrande resultat på njurfriska försöksdjur (Mannitol,
diuretika, ACE-I, NO, endothelinantagonister, dopamin,
adenosinantagonister m fl).
Dialys hjälper ej – skadan är redan skedd.
Uppvätskning med isoton koksalt. Ofta 1 ml/kg/timme 6-12
timmar före us samt fortsatt infusion efter.
Isoton koksalt bättre än Rehydrex eller vätska per os.
Acetylcystein? Bikarbonat?
Acetylcystein påstås motverka fria radikaler och vara
vasodilatatoriskt.
Data inkonklusiva, vissa positiva andra ej.
Tyvärr olika doser och administering (iv/po) i studier.
Men ”det är ju så billigt och ofarligt”…
Bikarbonat påstås motverka fria radikaler.
Njuren är det enda organ som har en pH-gradient. Surast
längst ned och det är där tubuli skadas av KM.
Diabetiker drabbas oftare av KMN. Diabetiker har ofta renal
tubulär acidos, dvs har ett pH på 7.2.
Originalstudien av Merten 2005; NaCl vs Na Bik.
3 ml/kg/timme i 1 timme före us och sedan 1
ml/kg/timme 6 timmar efter.
75 kg pat får 225 ml + 75 ml x 6 = 225 + 450 = 675 ml.
Motsvarar 29 + 59 = 88 mmol bikarbonat.
Typisk Acetylcysteindosering med 3+3 tabletter dag -1
och 0 ger 72 mmol bikarbonat.
Kan bikarbonatet förklara de positiva effekterna av
Acetylcystein i vissa studier?
I många studier används Acetylcystein ”om man vill”.
Exempelvis tog ca 50% av patienterna i en uppföljande
studie som skulle jämföra NaCl mot NaBik!
Praktisk handläggning vid iv kontrast;
Vätska upp pat så mycket som man törs.
Infusion bikarbonat 100 ml strax före us på 30 min och
följ upp med 100 ml under ngr timmar efter första
flaskan.
Glomerulära skador
Immunkomplex vid infektioner slår ned och aktiverar
komplement med lokal inflammation.
Inflammatioriska mediatorer (interleukiner, TNF-alfa
mm ger endotelial svullnad och dysfunktion.
Bakterieproteiner slår ned och aktiverar komplement
och drar igång inflammation.
Inflammatorisk påslag ökar risk för mikrotromboser.
Utbredd glomerulsskada ger alltid ATN eftersom tubuli
försörjs postglomerulärt.
Behandling av ATN
Inget läkemedel finns som påskyndar utläkning av ATN.
Inga farmaka har visat reproducerbara positiva resultat
trots uppmuntrande resultat på njurfriska försöksdjur
(Mannitol, diuretika, ACE-I, NO, endothelinantagonister,
dopamin, adenosinantagonister m fl).
Remote ischemic preconditioning (RIPC).
Pumpa upp en BT-manchett på armen 50 mmHg över
systoliskt BT 4 x 5 min 45 min före us.
Prevention finns mycket att vinna på.
Vårdprograms”tänkande” med vårdprogramsimplementering i kombination med ointresse att
bedöma patienternas vätskebalans, mäta blodtryck och
läsa FASS/lärobok i basal farmakologi genererar ca 80%
av njurkonsulterna.
Många patienter har därför ett dåligt utgångsläge innan
de hamnar på IVA.
Optimera cirkulation och respiration.
Bekämpa infektion och inflammation.
Behandla bakomliggande sjukdomar.
Minimera/sätt ut nefrotoxiska substanser.
Korrigera elektrolytrubbningar.
Korrigera syra-bas status.
Dialys.
Vaskuliter
Wegeners granulomatos (numera GPA). PR-ANCA
Mikroskopisk Polyarterit. MPO-ANCA
Goodpasture. Anti-GBM
SLE
Endokardit
Stora likheter och stort sett samma behandling.
Gemensamt är en våldsam inflammation som angriper
glomeruli och lungor med snabbt förlöpande
glomerulonefrit (crescentnefrit) och interstitiell
pneumonit med blödningar. Patienterna har känt sig
tilltagande sämre under flera veckor med
influensaliknande symtom (feber, muskelvärk, trötthet,
viktnedgång). Avslöjas på anamnes, U-sticka med blod
och albumin och kreastegring. Misstas i tidiga skeden
för maligniteter/infektioner.
Behandling
Högdos steroider Solumedrol 500 mg i 3 dagar, därefter
1 mg/kg.
Plasmaferes (ej endokardit) sällan vid SLE.
Cytostatika, Sendoxan (ej endokardit).
Supportive treatment.
TTP/HUS/TMA
Gemensam nämnare är Trombotisk Mikroangiopati, dvs
snabb förtjockning av de små artärerna kärlväggar med
mekanisk hemolys (DAT-negativ),
trombocytkonsumtion och mikrotrombotisering. Detta
leder till hypertoni.
TMA uppfattas som ett stereotypt reaktionsmönster
som kan utlösas av en mängd orsaker.
TTP-trombotisk trombocytopen purpura.
Brist på ADAMTS-13, ett enzym som tuggar upp stora
vWF till lagom storlek. Vid brist fastnar trombocyterna i
kärlväggen och orsakar trombos med kärlinflammation,
snabb hyperplasi av kärlväggen med stigande tryck och
hypertoni. TPK ca 10, krea 150, feber, konfusoriska.
Bristen kan vara ärftlig. Behandlas med plasma.
Brist kan bero på antikropp mot ADAMTS-13.
Behandlas med plasmaferes (tar bort antikropp och
tillför ADAMTS-13) samt steroider. Mabthera har god
effekt men behöver 14 dagar för att få effekt.
STEC-HUS
Shiga-toxin (tid EHEC) enterocolitis – hemolytic uremic
syndrome. Blodiga diarreer och buksmärta. TPK
måttligt sänkt 50-90, krea i stigande. Ofta anuri.
Bakterietoxiner svämmar ut från tarm i blod och drar
ingång inflammatoriskt svar i kärlbädden, ffa i njurar
med TMA.
Ingen specifik behandling. Plasmaferes fungerar till viss
del.
aHUS
Atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom.
Variabla genetiska defekter i komplementfaktorer eller
antikroppar mot komplementfaktorer. Akut njursvikt
med oliguri/anuri, TPK variabelt sänkta, ibland CNSpåverkan.
Behandling med plasmaferes (fungerar inte alltid).
Soliris- monklonal antikropp som stänger av
komplementsystemet på C5-nivå.
TMA ses också vid, långt gången obehandlad hypertoni,
SLE, sklerodermi, efter benmärgstransplantation,
maligniteter, sek till cytostatika, vissa läkemedel.
I dessa fall fungerar plasmaferes nästan aldrig.
Viktiga är att känna igen kombinationen anemi,
trombocytopeni, kreastegring och hypertoni. Diagnos
verifieras med påvisande av DAT-negativ hemolys.
Starta plasmaferes med plasmaersättning tills
grundorsaken fastställs (Shigatoxin, ADAMTS-13,
komplementprover).