Transcript DVT - Medicinska PM

Norrman / Pikwer ©
DVT
Tillstånd som predisponerar för DVT
Hereditet. Trombofili. Tidigare tromboembolisk sjukdom.
Hög ålder. Rökning. Övervikt. Graviditet.
Kirurgi. Trauma. Immobilisering. Malignitet. Varicer.
Stroke. Hjärtsvikt. SLE. IBD. Nefrotiskt syndrom.
Primär polycytemi, trombocytos.
Farmaka (östrogen, psykofarmaka).
Diagnosstöd baserat på poäng, enl Wells
-Malignitet (palliation eller beh senaste 6 mån).
1
-Paralys / pares / gipsbehandling av benen
1
-Immobilisering > 3 d eller kirurgi inom 4 v
1
-Ömhet / smärta längs de djupa venerna
1
-Helbenssvullnad
1
-Vadsvullnad > 3 cm jfr andra benet
1
-Pittingödem i det symptomatiska benet
1
-Ytliga kollateralveneter (ej varicer)
1
-Tidigare diagnostiserad DVT
1
-Alternativ diagnos minst lika sannolik
-2
Låg sannolikhet < 2 poäng. Hög sannolikhet ≥ 2 poäng
Diagnostik – ge Fragmin innan UL eller flebo (> 3 tim).
Lokalstatus, knäledsstatus, perifer cirkulation.
Blodstatus, Na, K, Krea, Leverstat, PK, APTT, Extra rör.
D-dimer
Ultraljud, duplex (bäst ovan knäet)
Flebografi (CAVE: kontrast-ök, Krea>200, metformin, myelom?)
Andra osaker till svullnad och värk i extremitet
Hud och mjukdelsinfektion. Tromboflebit.
Posttrombotiskt sdr. Kronisk venös insuff. Venös obstruktion.
Lymfödem (cancerbeh, infektion, tumör, trauma pretibialt myxödem)
Ledutgjutningar. Artrit. Hematom.
Bakercysta. Rupturerad m gastrocnemius.
Hjärtsvikt. Hypoproteinemi.
Lipodermatoskleros. Dermatit
Klippel-Trenaumays sdr. Sympatisk dystrofi. Idiopatiskt ödem.
Trombofiliutredning
Patienter < 50 år med förstagångs VTE utan känd utlösande orsak.
Äldre patietner (50-65 år) med tromboshereditet.
Ovanlig tromboslokalisation oavsett ålder.
Antitrombin III, Protein C och S, APC-resistens, Faktor V-mutation
och Kardiolipidantikroppar efterforskas.
Prover bör ej tas under pågående antikoagulationsutredning!
Antingen innan påbörjad behandling eller 2 v efter avslutad.
Malignitetsutredning
Palpera lymfkörtlar, prostata, bröst, thyroidea, buk.
PSA tas på män > 40 år.
Patient med recidivtrombos under pågående AVK-behandling.
Patient med positivt F-Hb / Klinisk GI-blödning under AVK-terapi.
Norrman / Pikwer ©
DVT
Behandling
Inj Fragmin 200 IE/kg/d, max 18000 IE, minst 5 dgr tills PK 2-3, 1d.
Kl 15-21: 75% av full dygnsdos.
Kl 21-05: 50% av full dygnsdos.
Prova ut stödstrumpa så snart diagnosen är fastställd. Senare när
bensvullnaden minskat något görs utprovning av
kompressionsstrumpa grad II.
Höjd fotända. Fri mobilisering.
Vikt (kg)
46-56
57-68
69-82
83 eller mer
Dos
10 000 IE
12 500 IE
15 000 IE
18 000 IE
Förfylld endosspruta 25000IE/ml
0,4 ml
0,5 ml
0,6 ml
0,72 ml
-Dosjustering om krea > 200.
-Vid graviditet, hög blödningsrisk, svår njursvikt eller om trombolys
övervägs kan ofraktionerat heparin vara att föredra.
Waran. Information. AVK-ssk, lapp, HC-kontakt via tele?
Dag 1: PK-kontroll.
5 tabletter (äldre pat 4 tabl).
Dag 2:
3 tabl
(äldre 2 st)
Dag 3:
1,5 tabl
(äldre pat 1 st)
Dag 4: PK-kontroll.
Dosering utifrån värdet.
Kontraindikationer: 1) Bristande complience, 2) Malign
hypertension, 3) Grava hemostatiska defekter, 4) Grav
leversjukdom, steatorré, 5) Tumör eller ulceration i GI-kanal eller
urinvägar, 6) Akut skada eller nyligen utförda ingrepp i CNS,
7) Graviditet, 8) Överkänslighet mot AVK-preparat.
Vid kraftig svullnad, dålig följsamhet till behandling eller hög risk för
blödning kan inläggning på sjukhus vara befogad.
Trombolys - sällan aktuellt.
1) Uttalade symptom. 2) Duration < 8 dgn. 3) Ålder < 60 år. 4) Ingen
känd blödningsrisk.
Sekundärprofylax – behandlingens längd
Trombofilidefekt ej påvisad
Rekommenderad tid
1:a DVT (distalt om v poplitea)
6 mån
1:a DVT distalt m okänd / perm riskfaktor 6 mån
Proximal DVT
6 mån
Första lungembolin (LE)
6 mån
Som ovan med ökad blödningsrisk
3 mån
Första insjuknande, livshotande
12 mån
Första insjuknande, aktiv cancer
Tills cancern är borta
Andra insjuknande, kontralat DVT
Som första DVT
Andra insjuknande, ipsilat eller LE
>12 mån
Tredje insjuknande (eller mer)
Tills vidare
Vid känd trombofilidefekt oftast längre behanlingstider.