Transcript AmmarMajeed Medicinkliniken DVT Lungemboli Sinus trombos Leverventrombos / Budd Chiari Porta tormbos / ven tormbos i buken Stroke / hjärnblödning Hjärtinfarkt Perifer arteriell thromboembolism Antifosfolipid syndrom Tromboser hos Gyn patienter Tromboser och.

AmmarMajeed
Medicinkliniken
1
DVT
Lungemboli
Sinus trombos
Leverventrombos / Budd Chiari
Porta tormbos / ven tormbos i buken
Stroke / hjärnblödning
Hjärtinfarkt
Perifer arteriell thromboembolism
Antifosfolipid syndrom
Tromboser hos Gyn patienter
Tromboser och Maligitet
HUS / TTP
DIC / Hyperfibrinolys
Heparin Induced Trombocytopenia (HIT)
Allvarlig Blödning
Haemofilli Medfödd och Förvärrvad
Von Willebrand
2
3
50 årig man
 Tidigare frisk
 Koloskopi 2006 pga förändrade
avföringsvanor ua
 Senaste tiden oklar anemi,
utredning på VC

4
Senaste månaden svullnad ena
underbenet
 VC: klinisk undersökning
 D-dimer Negativ
 Ingen åtgärd

5
6
DVT




>15 000 / år
Nedre extremitet
Distal DVT vnaligare
Recidiv!
LUNGEMBOLI
4
000 /år
10% dör första timmen
Ibland vid obduktion
50% av proximala DVT
har LE
7
8
•Ortopediska patienter: 40-70%
•Kirurgiska patienter: 5-25%
•Allmän internmedicin: 10-15%
• Stroke, icke-paretisktben 10%
• Stroke, paretisktben 60–70%
9
Allmänkirurgi 0,5–0,8
Laparoskopisk kolecystektomi 0,02
Höftplastik 0,1–0,4
Höftfrakturkirurgi 3,6–2,9
Knäledsplastik 0,1–0,2
Bäckenfraktur 0,2
10







Lys
Progress av trombos
Embolisering
Död
Rekanakisering
Posttrombotisksyndrom
Recidiv
11
Virchow´s triad



Stas
Kärlväggskada
Blod sammansättning (hyperkoagulation)


Fibrinolys
Koagulation
12
13


Ärflighet?
Risk faktorer?
Tidigare DVT/LE
 Cancer
 Hormonbehandling
 Övervikt?
 Rökning mm


Utlösande faktorer


Immobilisering
Kirurgi
14

DVT relaterad






Smärta 90%
Ömhet 85%
Ankelödem 76%
Vadsvullnad 42%
Vendilatation 33%
Andra symtom/teckan
Malignitet?
 Arteriell cirkulation?

15
Ett poäng för:








Aktiv cancer.
Paralys, pares, nyligen gipsat ben
Immobilisering
>3 d eller kirurgi
4v.
Hög Sannolikhet
≥ inom
2 poäng
Ömhet längs det djupa vensystemet
Helabenetsvullet
Vadsvullnad>3
Pittingödem (mer på symtomgivande sida)
Ytliga kollateralvener (ej varicer)
Tar EJ hänsyn till östrogen
Minus två poäng: Alternativ diagnos lika eller mer
sannolik
16
17
Kliniskt mistanke
Sannolikhet (Wells)
Positiv
Ultraljud
D-dimer
Neg
Positiv
Klinisk
relevant
DVT
Flebografi?
Ny ultraljud 1v?
Neg
EJ klinisk
relevant
DVT
18
Thrombin
Fibrinolys system
Plasmin
Crosslinked Fibrin
D-dimer
(proppen)
Positiv D dimer är täcken på aktiverad fibrinolys!
19
50 årig man med 1 månads anamnes
på svullet underben och negativ
D-dimer på VC
20






Åter till AKM efter en vecka
Andfåddhet vid ansträngning
Går bara några meter-Dyspné
Andningskorrelerade bröstsmärtor
D-dimer?
D-dimer=2.4
21


Ärflighet?
Risk faktorer?
Tidigare DVT/LE
 Cancer
 Hormonbehandling
 Övervikt? Rökning? mm


Utlösande faktorer



Immobilisering
Kirurgi
DVT??
22




Pleurit / haemoptyssyndrom 60%
Akut Dyspnoé syndrom 25%
Kardiovaskulärsvikt /choksyndrom 10%
Atypisk bild 5%
FF
 Försämring KOL/hjärtsvikt
 “Trötthet”
 Subfebril

23











Takypné (>20)
Rassel
Takykardi (>100)
S4
Ökad P2
DVT
Temperatur>38,5
Pleuralagnidningsljud
Cyanos
Röntgen
 Lungrtg – någotpatologisktfynd
 Pleurautgjutning
pO2<10 kPa
24
DVT



3
Takykardi>100
1.5
Immobilisering >2d eller Kirurgi <4v
1.5
Tidigare VTE
1.5
Hemoptys
1
Malignitet
1
LE sannolik
3
>6 poäng = högsannolikhet;
2–6 poäng = medelhögsannolikhet;
<2 poäng = lågsannolikhet
25
26
Kliniskt mistanke
Sannolikhet (Wells)
Positiv
Spiral-DT/
Scint
D-dimer
Neg
Neg
Positiv
Oklar
LE
Flebografi?
Ultraljud?
EJ LE
27





DT thoax: utbredd bilateral
lungembolsim
Pat opåverkad i vila
Vikt ca 80
Kreatinin ua, TPK ua
Handläggning??
28
På Akuten
 Om sent på kvällen (efter 21.00)+ hög
misstanke om DVT, ge pat en dos
Fragmin 200E/kg, remiss ulj dagen efter
 Patient information DVT/LE
 Flesta DVT behandlas polykliniskt
 LE: Behandlas inneliggande
 Fragmin eller motsvarande, första dosen
på akuten
 Fragmin recept minst 5 dagars
behandling
29
På Akuten
 Ev Waran (?)
 Intraktioner? ASA? NSAID?
 Waran information, Waran bricka
 Stödstrumpa,
 Faxa Waran ordinationskort till AK
mottagning
 Waran behandlingstid? Trombofili/Malignitetsutredning?
30
◆ Lungemboli
◆ Uttalade symtom
◆ Trombos som kan komma att kräva
trombolys
◆ Hög blödningsrisk
◆ Graviditet
◆ Dålig compliance
31
Icke farmakologisk behandling


EJ immobilisering! (bara vid uttalade symtom)
Stödstrumpa, efter 4 veckor kompressionstrumpa
32
Farmakologisk behandling



LMWH (Fragmin, Innohep, Klexane)
Waran
Trombolys?
33

Mindre biverkningar är heparin (blödning,
trombocytopeni, HIT, osteoporors)
1.
Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion
2.
Dosreduktion vid trombocytopeni <100 (Fass)
34


Minst 5 dagar parallelt med VKA (Waran) eller
minst 2 terapeutiska INR värde.
Vid långtidsbehandling med LMWH: Full dos
första 4 veckor och sedan reduktion till 75% av
den totala dosen.
35
Vitamin K antagonists (VKA) Waran

Alternativ till Waran:
a) Vid misstänkt överkänslighet mot färgämnet
(exanthem/hudutslag):Vita Waran Marevan
b) Vid biverkningar (oftast alopeci): Marcumar
(phenprocoumon)
c) Sintroma (acenocoumarol)
36

Att starta Waran behandling
Ska pat verkligen ha Waran
Information till pat (AK mott)
Startdos: Varierande:
37
PK-prov efter 3 (-4) dagar
Ålder
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
>85
7,5mg
5mg
1,25mg
2,5mg
76-85
7,5mg
5mg
3,75mg
3,75mg
66-75
10mg
7,5mg
5mg
3,75mg
50-65
10mg
10mg
7,5mg
5mg
15-49
10mg
10mg
7,5mg
7,5mg
38
Doseringsförslag för dag 3 (4):
PK-INR Dag 3
Dos dag 3
Dos dag 4
<1,1
=dos dag 2
PK-INR prov
1,4-1,2
7,5mg
5,0mg
1,7-1,5
6,25mg
3,75mg
2,0-1,8
5mg
2,5mg
>2,1
1,25mg
PK-INR prov
Given mängd i mg t o m dag 5 delas med 7, vilket ger en
genomsnittlig dagsdos för kommande 4-7 dygn
Vid hög kroppsvikt (>85 kg) kan veckodosen vara högre och vid
låg kroppsvikt lägre än vad som motsvaras av åldern
39
Dålig aptit
Kost
Alkohol
Malignitet?
Läkemedelsinteraktioner
Påverkad patient
40


DVT?
LE+Haemodynamisk påverkan
 Påvisad lungemboli
 Hypotension med systoliskt BT<100
 Hö kammer påverkan med Echo
 Minst 2 av ”dödens triad”; Dyspnoe
(Sat<95%+andnöd), synkopé, hjärtfrekvens>systoliskt
BT
 Sat<95%,BNP>500,Trop I positiv
41





DT thoax: utbredd bilateral
lungembolsim
Pat opåverkad i vila
Hb 85
Järnbrist anemi
Handläggning??
42



Inläggning?
Fragmin 200E X 80kg = ca 18 000E
som pat får på akuten
Waran?
43
Trombos
Blödning
Patienten
Akut
Kroniskt
44
• Patienter <50 år (ffa kvinnor i fertil
ålder)
• Recidiverande VTE
• Uppenbar släktanamnes, dvs en
förstagrads- eller två
andragradssläktingar.
45








Antitrombin
Protein C
Protein S fritt
Faktor V-mutation
Protrombinmutation
Kardiolipinantikroppar(IgG)
lupusantikoagulans
FVIII? Homocystein?
46
47
◆ Utbredda, migrerande tromboflebiter= Trousseaus syndrom
◆ Bilateral djup ventrombos
◆ Progress eller recidiv av venös tromboembolism,
trots adekvat antikoagulation
◆ Allmänna symtom talande för malignitet(t ex viktnedgång)
◆ Laboratoriefynd som kan indikera malignitet
(t ex anemi, hög sänka, patologiska leverprover)
Riktad utredning görs vid
◆ Specifika symtom från ett organsystem (t exhosta, kräkningar,
miktionssvårigheter)
◆ Fynd i status (t ex palpabel tumör, ikterus)
◆ Blödning från magtarmkanal, urinvägar ellergenitalia under
antikoagulantiabehandlinginom/under terapeutiskt intervall
48
49





Nedsatt primär haemostas: trombocytdysfunktion,
njursvikt...
Nedsatt sekundär haemostas: Haemofili...
Kirurgisk blödning
Kombination : Leversvikt, von Willebrand...
Läkemedelsorsakad: ASA, Klopedogril, LMWH,
Arixtra, Waran...
50

Anamnes




Heriditet
Läkemedel – Naturläkemedel, Omega3
Typ av blödning, op-blödning, mens, led och
mjukdel, hud
Prover





Blodstatus (TPK,Hb)
APT-tid
PK-INR
Fibrinogen
F VIII, von Willebrand
51
Symtom
Sjukdomar
Läkemedel
Primär
hemostas
Punktformiga
hudblödningar
Slemhinneblödnin
gar
vonWillebrand
Trombocytopeni
Trombasteni
ASA
Clopidogrel
SSRI
Sekundär
hemostas
Hudblödning
Mjukdelsblödning
Ledblödning
Kirurgi
Hemofili
Warfarin
LMWH
Heparin
52

Spontant förhöjd PK-INR
Leversjudom
 Vitamin K brist
 Waran behandling
 Malabsorption
 Antiphospholid syndrom
 Ärftlig / förvärrvad brist på FII,FVII, (FIX), FX

53

Spontant förlängd APT tid
Antikoagulantia(Heparin , Waran, LMWH)
 Leversjukdomar
 Antifosfolipid syndrom
 Ärftlig eller förvärrvad brist av FXII, FXI (hemofili
C), FIX (hemofili B), FVIII (hemofili A), FV, FII,
Fibrinogen
 DIC

54
Minor bleeding
Major bleeding (blodtransfusion, inläggning, op,
halsen, GI,retroperotoneal, intracraniel)
Årlig incidens 1%
Stiger med ålder eller kombination med andra
antitrombotiska (trombocythämmare,
antikoagulantia): Waran+ASA=4%
Vanlig orsak till utsättning av antokoagulation
55

HAS-BLED
Kombinationsbehandling med trombocythämmare
 Polyfarmaci / NSAID
 Fall tendens
 Alkohol
 Amyloid angiopati på CT hjärna

56
Handläggning på Akuten
Snabbt omhändertagande
 Prover Hb, TPK, PK-INR, Kreatinin, blodgruppering
 Infarter
 Reversering?

 Vitamin-K (Konakion) 1-10mg, po/iv
 Plasma 10-20 ml/kg
 Protrombin komplex (Ocplex, Confidex)
57
Trombyl / Plavix.
 Trombocytfunktion.
 Additive effekt.
 Octostim (Desmopressin)
 Cyklokapron.
 Trombocyttransfusion.

58
Tissue Factor
TF Pathway
Inhibitor
F VII
F XII
Apixaban
Rivaroxaban
F XI
F IX
FX
Dabigatran
Fibrinogen
F V, FII
Trombin
Waran
Fragmin
Fibrin (Clott)
59