Transcript Bild 1

Njursvikt del I
Njurfysiologi och
behandling av njursvikt
Jonas Claesson
Operationscentrum
Njursvikt del I
Njursvikt
• Definitioner
• Epidemiologi
• Diagnostik
• Orsaker till akut njursvikt
Njursvikt del I
Njursvikt
• Förebyggande åtgärder
• Konservativ behandling
Njursvikt del I
Definitioner
• Ett stort antal definitioner existerar idag (>30)
• Två vanligaste
– RIFLE - Acute dialysis quality initiative (ADQI)
• Bellomo et al Crit Care 2004;8:R204-12
– AKIN - Vidareutveckling av RIFLE
Njursvikt del I
Definitioner
RIFLE
S-kreatinin
R (risk)
S-krea x 1.5
<0.5 ml/kg/h x 6 h
1
S-krea x 1.5-2.0 eller
S-krea med 26 mmol/L
<0.5 ml/kg/h >8 h
I (injury)
S-krea x 2.0
<0.5 ml/kg/h x 12 h
2
S-krea x 2.0-3.0
<0.5 ml/kg/h >12 h
<0.5 ml/kg/h x 24 h eller
anuri x 12 h
3
F (failure)
S-krea x 3.0 eller
S-krea >353 mmol/L med
akut stegring minst 44 mmol/L
L (loss)
Kvarstående funktionsnedsättning >4 veckor
E (end stage)
Kvarstående funktionsnedsättning >3 månader
Timdiures
AKIN
S-kreatinin
S-krea > x 3.0 eller
S-krea >353 mmol/L med
akut stegring minst 44 mmol/L
Timdiures
<0.5 ml/kg/h x 24 h eller
anuri x 12 h
Hur vanligt är akut
njurskada
Njursvikt del I
• Australien 1996-2005 IVA
– 91254 pat
4754 aki
incidens 5.2%
– Mort aki 42.7
mort utan aki 13.4%
– OR 1.23 (1.14-1.32)
• Boston 2004 alla pat
– 99629 pat
krea +44 12.9 krea +50% 15.3
– Krea +100% 5.8
ARF 4.2% ARF-D 0.8%
Hur vanligt är akut
njurskada
Njursvikt del I
• Medicare 1992-2001
– 5 403 015 pat (5% sample) 2.38% ARF
– Sjukhusmort utan ARF 4.6% med ARF15.2%
• ARF som kompl 32.9%
Njursvikt del I
Epidemiologi
• Ökad morbiditet och mortalitet
– Mortalitetsprediktorer
•
•
•
•
•
•
•
Ålder
Sepsis
Cirkulatorisk svikt
CNS svikt
Leversvikt
Hematologisk svikt
Dialys
Chertow et al Kidney Int 2006;70:1120-6
OR 1.13 per dekad
OR 1.87
OR 4.50
OR 4.58
OR 1.90
OR 1.46
OR 1.79
Njursvikt del I
Epidemiologi
• Ökad morbiditet och mortalitet
– RIFLE kriterier och mortalitet
• Pittsburgh 2000-2001 IVA 5383 pat
»
»
»
Hoste et al Crit Care 2006;10:R73
R 12.4% 8.8%
I 26.7% 11.4%
F 28.1% 26.3%
Njursvikt del I
Epidemiologi
• 5-6% av AKI på IVA behöver CRRT
–
–
–
–
Hoste et al 2006
Mehta et al 2004
Uchino et al 2005
Ostermann et al 2007
– R
– I
– F
1.1%
8.8%
40.0%
4.1% (14.2% med F)
64%
5.7% (72%)
4.6%
Njursvikt del I
Epidemiologi
• AKI med CRRT på IVA mortalitet 50-70%
– Ostermann et al 2007
– Mehta et al 2004
62% (R-F)
53-65%
Njursvikt del I
Epidemiologi
• Små förändringar i s-krea relaterar till mortalitet
• Lassnigg et al 2004
– Hjärtkirurgi 4118 pat
-44 -27
-9
9 27 44 62 80
Njursvikt del I
Epidemiologi
• Små förändringar i s-krea relaterar till mortalitet
• Lassnigg et al 2004
– Hjärtkirurgi 4118 pat
-44 -27
-9
9 27 44 62 80
Njursvikt del I
Diagnostik
• Ideal markör för akut njurskada
– Noninvasiv
– Reliabla
– Sensitiv
• S/P-kreatinin
– Frisättning ej konstant, beroende av muskelmassa och omsättning
– Utsöndras huvudsakligen via glomerulär filtration.
– Normalt sker dock 10 - 40% av urinutsöndringen genom tubulära
mekanismer.
– Vid akut njursvikt ökar denna tubulära utsöndring till > 50% av
totalutsöndringen.
Njursvikt del I
Diagnostik
• S/P-cystatin C
–
–
–
–
Frisätts kontinuerligt från alla kärnförande celler
Filtreras fritt i glomeruli
Reabsorberas totalt i proximala tubuli
Ingen aktiv sekretion
– Påverkas ej signifikant av ålder, kön, ras,
muskelmassa
Njursvikt del I
Diagnostik
• S/P-cystatin C
– IVA 50% ökning av S/P-cystatin C förutspådde
akut njurskada 1-2 dagar innan S-kreatinin
• Herget-Rosenthal et al Kidney Int 2004;66:1115
– IVA Ingen ökad prediktiv förmåga jmf S-kreatinin
• Ahlstrom et al Clin Nephrol 2004;62:344
Njursvikt del I
Beräkning av GFR
• Kreatininclearance
1
S/P-krea
x
U-krea x U-volym
tid
Njursvikt del I
GFR
• Kreatininclearance
U-krea x U-volym
1
x
10 x 2000
80
24
S-krea
tid
Njursvikt del I
Beräkning av GFR
• eGFR från kreatininclearance
– Cockcroft-Gault (kompenserar för kön, ålder, vikt, längd)
• Män ≥ 20 år
– Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin
• Kvinnor ≥ 20 år
– Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin
• Barn < 20 år
– Kreatininclearance = ((42.5 * längd) / S-Kreatinin) * (vikt / 70) ^ 0.7
• eGFR från Cystatin C
– korrelerar bättre till iohexolclearance än S-kreatinin eGFR
• Iohexolclearance
– Golden standard
Njursvikt del I
Normalvärden relativ GFR
Ålder (år) GFR (mL/min/1,73 kvm)
<2
Okänt
2 – 17 år
86 – 134
18- 50
80 – 125
51 – 65
60 – 110
> 65
Bör vara > 60
Njursvikt del I
Absolut och relativ GFR
Njursvikt del I
Njursvikt och relativ GFR
Njursjukdom med normal njurfunktion
>90
mL/min/1,73 kvm kroppsyta
M ild, asymtomatisk njursvikt
60-89 mL/min/1,73 kvm kroppsyta
M åttlig njursvikt
30-59 mL/min/1,73 kvm kroppsyta
Avancerad njursvikt
15-29
mL/min/1,73 kvm kroppsyta
Terminal njursvikt
<15
mL/min/1,73 kvm kroppsyta
Njursvikt del I
Diagnostik
• Prerenal vs renal
• Urinmikroskopi, sediment
– Akut tubulär nekros
• Grovkorniga cylindrar
• Tubulära epitelceller
• FeNa
– <1% prerenal
– >2% renal
Njursvikt del I
Diagnostik - FeNa
• Totalt utsöndrat Na
– U-Na x urinflöde
• Totalt Na filtrerat
– S-Na x GFR
• GFR
– U-kreatinin x urinflöde / S-kreatinin
• FeNa
– Totalt utsöndrat / Totalt filtrerat
Njursvikt del I
Diagnostik - FeNa
U-Na x S-kreatinin
FeNa = 100 x
S-Na x U-kreatinin
Njursvikt del I
Patofysiologi
• Prerenal
– 70%
Hypovolemi, hjärtsvikt, vaskulära orsaker
• Renal
– 20%
Akut tubulär nekros, nefrit
• Postrenal
– 10%
Prostata/cervix sjukdom, retroperitoneal sjd
Njursvikt del I
Patofysiologi
• Akut njursvikt IVA
– Multifaktoriell
Uchino et al JAMA 2005;294:813-8
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Identifiera riskfaktorer
– Diabetes, kronisk njursjukdom, ålder, hypertoni
leverssvikt, hjärtsvikt
• Upprätthåll njurperfusion
• Undvik hyperglykemi
• Undvik nefrotoxiner
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Kontrastinducerad nefropati
– Uppvätskning
– Acetylcystein
– Låg volym icke-jonisk hypo- el isoosmotisk kontrast
Njursvikt del I
Kontrastinducerad nefropati,
prevention
• Vätska
– NaCl 0.9% 1 ml/kg/h
• 6 h före och 24 h efter
– Glukos med Natriumbikarbonat
• 3 ml/kg/h 1 h före
• 1 ml/kg/h 6 h efter
Njursvikt del I
Kontrastinducerad nefropati,
prevention
• Kontrastmedel
– Lågosmolärt bättre hos patienter med njursvikt
– Isoosmolärt ännu bättre?
• Iohexol (Omnipaque)
• Iodixaonol (Visipaque)
lågosmolärt
isoosmolärt
Njursvikt del I
Kontrastinducerad nefropati,
prevention
• Acetylcystein
– Motstridiga resultat i meta-analyser
• Peroral dos
– 600-1200 mg x2 xII
• Intravenös dos
– 150 mg/kg pre (ca 10 g)
– 12,5 mg/kg/h i 4 h post (ca 4 g)
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Leversvikt
– Hepatorenalt syndrom
– Albumin
• Spontan bakteriell peritonit vid cirrhos
– Minskar akut njursvikt och mortalitet
• Högvolyms paracentes
– Minskar akut njursvikt
– Terlipressin eller noradrenalin +/- albumin
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Njurperfusion vid akut njursvikt
– Blodtryck
• Bibehållen autoregulation
MAP >65 mmHg
– Noradrenalin
• Inga studier som stöder en vasopressor över en annan
– Dopamin
• Kan öka diures, men minskar ej njursvikt, dialys, död
• Kan försämra renal perfusion, ökad risk FF
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Njurperfusion vid akut njursvikt
– Fenoldopam
• Selektiv dopamin-1-receptoragonist
• Verksam i låga doser <1 ug/kg/min
• Randomiserade studier har ej visat minskad
mortalitet eller dialysbehov
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Vätskebehandling vid akut njursvikt
– Liberal vs restriktiv
• ARDSnet restriktiv strategi minskar ventilatordygn
men ökar ej dialysbehov
– Kristalloid vs kolloid
• Inget stöd för kolloider i litteraturen
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Vätskebehandling vid akut njursvikt
– Hydroxyetylstärkelse
• Ökad risk för njursvikt hos patienter med sepsis
• Studier dock gjorda på äldre HAES-produkter
• Studier avseende Voluven eller Tetraspan saknas
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Hyperglykemi
– Data från tidigare studier med konventionell jmf
med intensiv glukoskontroll har visat mindre akut
njursvikt och dialysbehov vid intensiv
glukoskontroll
– Van den Berghe NEJM 2006;354:449, NEJM 2001;345:1359
– Den senaste studien (>6000 patienter) kunde dock ej
visa någon skillnad i dialysbehov
– Finfer et al NEJM 2009;360:1283-97
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Nefrotoxiner
– Orsakar ca 25% av all akut njursvikt på IVA
– Vanliga nefrotoxiner
• Läkemedel
–
–
–
–
–
NSAID
Röntgenkontrast
Aminoglykosider
Penicilliner
Acyklovir
Endogena
Rhabdomyolys
Hemolys (HUS/TTP)
Tumörlys-syndrom
Njursvikt del I
Förebyggande åtgärder
• Diuretika
– Förebygga
• Ökar urinmängder, påverkar ej mortalitet
– Behandla
• Kan vara värdefullt för att minska övervätskning
Akut njursvikt,
patofysiologi
Njursvikt del I
• Orsak
– Prerenal
• Hypovolemi, hjärtsvikt, njurartärstenos
– Intrarenal
• Glomerulonefrit, interstitiell nefrit, akut tubulär nekros
– Postrenal
• Övre – uretärsten, nedre – prostata, tumor
Njursvikt del I
Akut tubulär nekros
Ischemi / reperfusion
Celldöd
Utfyllnad av njurtubuli
Oliguri/anuri
Regeneration
Proliferation
Njursvikt del I
Terapimöjligheter
• Peritonealdialys
– clearance 5-10 l/d
• Intermittent hemodialys
– clearance 20 l/d
• Kontinuerlig veno-venös njurersättningsterapi
– clearance 40 l/d
Njursvikt del I
Dialysbehov - kriterier
•
•
•
•
•
Oliguri
Hyperkalemi
Svår metabol acidos
Urea
Uremiskt
<200 ml/12 h
K+ >6.5 mmol
pH <7.1
>30 mmol/l
– lungödem, encefalopati, perikardit
Njursvikt del I
Indikationer för CRRT
• Dialysbehov vid cirkulatorisk instabilitet
• Övriga
– Hög dos hemofiltration vid sepsis?
– Elimination myoglobin, salicylat?
Njursvikt del I
Behandlingsprinciper
• Hemofiltration
– Filter med tryckskillnad blodsida - utsida
• Vätska och partiklar under filtrets porstorlek 20 kD
filtreras ut - ultrafiltrat
– Konvektion
– Clearance för små och medelstora molekyler lika
(heparin, myoglobin, insulin)
Njursvikt del I
Behandlingsprinciper
• Hemodialys
– Bygger på skillnader i koncentration
– Diffusion
– Påverkas i hög grad av partikelstorlek
• Urea (60 D)
Kreatinin (113 D)
Njursvikt del I
Molekylvikt, Dalton
Stora
Medel
Små
Njursvikt del I
Fördelar med CRRT
•
•
•
•
•
•
Långsamma vätske-elektrolyskiften
Mindre risk hypotension
Kontinuerlig kontroll vätskebalans
Mindre extrakorporeal blodvolym
Mindre komplementaktivering
Bättre clearance av mellanstora molekyler
Behandlingsalternativ
CRRT
• SCUF
– Slow continuous ultrafiltration
• CVVH
– Continuous veno-venous hemofiltration
• CVVHD
– Continuous veno-venous hemodialysis
• CVVHDF
– Continuous veno-venous hemodiafiltration
Njursvikt del I
Njursvikt del I
CRRT
• Vilken mode?
• CVVHD
– Citrat antikoagulantia
• CVVHDF
– Ingen antikoagulantia
– Heparin
SCUF
Konvektion
Vensida - återflöde
Artärsida - utflöde
Avflöde (ultrafiltrat)
Njursvikt del I
CVVH
Njursvikt del I
Konvektion
Vensida - återflöde
Artärsida - utflöde
Avflöde (ultrafiltrat)
Ersättningsvätska (predilution)
Dialysat
CVVHD
Diffusion
Vensida - återflöde
Artärsida - utflöde
Avflöde (dialysat)
Njursvikt del I
Dialysat
CVVHDF
Konvektion + Diffusion
Vensida - återflöde
Artäsida - utflöde
Avflöde (dialysat + ersättning)
Ersättningsvätska
Njursvikt del I
Dialysat
Njursvikt del I
Återflödestryck
Vensida - återflöde
Avflödestryck
Filtertryck
Artärsida - utflöde
Utflödestryck
Avflöde (dialysat + ersättning)
Ersättningsvätska
Njursvikt del I
TMP - transmembrantryck
Tryckskillnad mellan blod och vätskesida
(filtertryck - återflödestryck) / 2 - avflödestryck
Avflödestryck
Filtertryck
Återflödestryck
Njursvikt del I
CVVHDF
• Val av filter
– Membrantyp
• Biokompatibilitet
– Area (storlek)
• Ultrafiltrat vs blodvolym/kontaktaktivering
– Ersättning
predilution / postdilution
• Clotting vs effektivitet
Njursvikt del I
CVVHDF - inställningar
• Blodflöde
– Direkt avgörande för dialyseffekt
– Högsta möjliga
• Standard 100 ml/min, gärna 150 ml/min
• Utflödestryck
– Det tryck som är på ”vensidan” i dialysCVK
– Alltid negativt (-50 till -150 mmHg)
Njursvikt del I
CVVHDF - inställningar
• Ersättningslösning
– Avgörande för den del av dialyseffekten som beror
på konvektion (filtration)
• Standard 500 ml/h
• Myoglobinuri 1000-2000 ml/h
• Vätskedragning
– Efter klinik
– Ultrafiltrat = Dragning + Ersättning
Njursvikt del I
Filtrationsfraktion
• Blodflöde 6000 ml/h (100 ml/min)
• Ultrafiltrat 600 ml/h
– Ersättning 500 ml + vätskedragning 100 ml
• Filtrationsfraktion ultrafiltrat / blodflöde
– 600 / 6000 = 0.1 = 10%
• Helst under 25% (30%)
Njursvikt del I
CVVHDF - effektivitet
• Ureaclearance
– Diffusion 18-20 ml/min
– Konvention 10-13 ml/min
– Totalt clearance 30-45 ml/min
– Normalt GFR 125 ml/min