Transcript Presentación

Embarazo de Alto
Riesgo
Métodos de vigilancia fetal
“Hasta hace no mucho tiempo,
el principal objetivo de la
asistencia obstétrica, era la
prevención de la muerte
materna…, cuando la
mortalidad perinatal había
disminuido de una forma
espectacular, ha podido
dedicarse más interés al feto”
Eskes, 1992.
asvero.wordpress.com
Dr.Vega.R
1
Embarazo de alto riesgo
concepto

Todo aquel embarazo en que hay factores
maternos o fetales que afectarán de manera
adversa los resultados de la gestación antes,
durante o después del parto.
Dr.Vega.R
2
Impacto en la Mortalidad
Perinatal
Constituye mas o menos el 20% del
total de embarazos
 Son responsables del 70 a 80% de la
morbimortalidad perinatal

Dr.Vega.R
3
¿Muertes evitables?

Mercey, Inglaterra, 1982:
309 muertes perinatales, 157 fetales
 En 58% se consideró existía factores evitables:

 Falta
de respuesta a:
alteración del crecimiento fetal
 alteración del bienestar fetal intraparto
 pérdida ponderal significativa de la madre
 disminución de movimientos fetales.

Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 315.
4
4
¿Hay diferencia?

Schneider, 1988:






Tasa mortalidad perinatal
22,4% en población no vigilada,
11,8% en población de alto riesgo vigilada.
Fetos muertos al nacer
sin vigilancia 11,1%;
con vigilancia 2,2% corrigiendo para anomalías congénitas.
Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 315.
5
5
Que se debe saber
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Como es un control prenatal de rutina
Como identificar pacientes de ARO
Que elementos se necesitan para alcanzar una buena supervivencia
materno-fetal.
Como prestar atención adecuada a la madre y al recién nacido
Identificar los puntos críticos que llevan a la mortalidad infantil.
Tratar de influir en ellos para su disminución y corrección.
Dr.Vega.R
6
Número de casos de MMC nacidos vivos en el
período 1995-2008 en Costa Rica
60
50
53
47
55
43
40
30
20
26
Fortificación
ácido fólico
Frecuencia
28
22
21
16
20
19
23
16
20
10
0
Fuente: Base de datos de la Clínica de Espina Bífida, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.
7
Mortalidad materna
Costa Rica
(tasa 2,18 muertes por cada 10.000 nacimientos* 2012 )
Causa principales
Dr.Vega.R
8
9
Dr.Vega.R
10
Muertes Maternas Anuales en América Latina y El
Caribe (23.000) comparada con países Desarrollados
América Latina y El Caribe
Países Desarrollados
Indirectas 5%
Embolis 0.6%
Otras Directas 15%
Hipertension 26%
Indirectas 31%
Embolis 15%
Parto Obstruido 12%
Sepsis 8%
Aborto 13%
Hemorragia 21%
Otras Directas 27%
Hipertension 17%
Hemorragia 14%
Aborto 8%
Sepsis3%
Source WHO Biomed Central Public Health 2005 5:131
11
Causa principal de en LA.
Total de casos = 338
39,8
40
35
30
24 %
25
%
17,5
20
12,5
15
11,0
8,6
10
6,5
4,2
5
0
Emb.
Ectopico
Hemorr 3er
Trim
Hemorr Preeclamp Postparto
Eclamp
Sepsis
Obstet
Sepsis no
Obstet
Otras
Comité de Mortalidad Materna y Perinatal FLASOG
12
CLAP - SMR
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
Momento de ocurrencia de la muerte
materna.
50% 1as. 24Hs.
post parto
25% durante el
embarazo
5% entre la 2ª
y la 7ª sem.
20% entre el 2º
y 7º día
UNICEF, 1999
CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA
www.clap.ops-oms.org
Mortalidad perinatal

Prematuridad.


Anomalías
congénitas
Parto pélvico
DPPNI
Preeclampsia







Dr.Vega.R
Eclampsia
Gemelar
Pielonefritis
Polidramnios
Placenta previa
14
Muertes Fetales


Mayoría de muertes fetales < 32 de gestación.
Clasificación:

Anteparto (70-90%):
Asfixia crónica 30%.
 Malformaciones congénitas 20%.
 Complicaciones sobreañadidas del embarazo 30%.
 Desconocida 20%.


Intraparto.
Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. P 314.
15
15
Graficas por año y provincia
16
Tasa mortalidad infantil 2000 a 2013
2013
8,67
Dr.Vega.R
17
Principales causas de mortalidad
infantil en el hospital México
1.
2.
3.
4.
5.
Neumopatia por inmadurez. (atelectasia pulmonar,
con o sin membrana hialina).
Bronconeumonia congénita.
Hipoxia intra uterina (los cercanos al termino sobre
todo) aspiración de liquido amniótico secundario a
hipoxia intrauterina.
Estas tres causas, coexisten con prematuridad y con
hemorragia cerebral secundaria a hipoxia.
Malformaciones congénitas ( destacando el sistema
nerviosos central)
Infección sistémica.
Dr.Vega.R
18
Preguntas a realizar al enfrentar la
mortalidad perinatal.




Que fue lo que hicimos.
Que fue lo que no hicimos.
Que pudimos haber hecho.
Tanto con la madre como con el producto para
evitar la mortalidad perinatal.
Dr.Vega.R
19
Princiapales factores de riesgo
Factores medicos
1.cardiopatía materna
grave
2.hipertensión
3.diabetes mellitus
4.enfermedad renal grave
5.Abuso de alcohol










Dr.Vega.R
Riesgo obstetrico
1.historia negativa
2.malformación uterina
3.I.I.C
4.Hemorragias
5.Sensibilización Rh
6.Embarazo Múltiple
7.Crecimiento fetal
alterado
8.Polidramnios.
20
Dr.Vega.R
21
Causas para traslado de pacientes
a tercer nivel




Patología medica materna
Afecciones que requieren procedimientos
invasivos fetales
Mala evolución recurrente del embarazo
Complicaciones obstetricas especiales
Dr.Vega.R
22
Métodos de Control Fetal en
pacientes de ARO
1.
2.
3.
4.
OBJETIVOS
Determinar la edad gestacional
Detectar anomalías congénitas
Detectar anomalías de crecimiento fetal
Detectar la asfixia fetal aguda o cronica
Dr.Vega.R
23
BIENESTAR FETAL
Pruebas principales
Dr.Vega.R
24
Evaluación biofisica placentaria y
fetal
Recuento de los movimientos fetales
 Test de estimulación vibro acústica (TEVA)
 Prueba no estresante (NST)
 Prueba estresante con contraccion(OCT-CST)
 Perfil biofísico modificado (PBM)
 Perfil biofísico fetal (PBF)
 Ecografía Doppler

Dr.Vega.R
25
Monitorización materno-fetal
Dr.Vega.R
26
Monitorización fetal biofisica

La monitorización fetal continua de la
frecuencia cardiaca fetal y la dinámica
uterina .
Dr.Vega.R
27
Monitorización fetal biofísica
INSTRUMENTACION
 El registro externo de la actividad uterina suele
hacerse mediante un captor mantenido sobre la pared
abdominal que recubre el fondo uterino con la ayuda
de una cinta elástica. Este captor lleva un
tocadinamometro capaz de transformar un fenómeno
mecánico en una señal eléctrica que el monitor
transforma en un valor numérico gracias a un
indicador de aguja, y al mismo tiempo se registra
sobre papel.
Dr.Vega.R
28
Funcionamiento del monitor




Monitorización FCF
Se mide la FCF
instantanea
Directa: electrodo en
piel fetal
Indirecta: electrodo en
pared abdominal
materna



Dr.Vega.R
Monitor actividad
contractil
Directa: presión
intraamniotica con
balón.
Indirecta:
tocodinamometro en
pared abdominal
29
Monitoreo fetal interno.
Dr.Vega.R
30
Estandarización del papel
Dr.Vega.R
31
Descripcion completa del MFE:

Cualitativa y cuantitativa de:
 FCF basal
 Variabilidad de la FCF basal
 Acceleraciones ( Reactividad)
 Desaceleraciones (periodicas / episodicas)
 Cambios temporales
 Contracciones uterinas
32
Patrones de la FCF

Depende de dos sistemas antagónicos entre si, de acción continua y
simultanea.

Simpatico: acelerador



Parasimpático: desacelerador.




actúa automáticamente sobre el miocardio fetal
inotropismo y cronotropismo positivos.
X par craneal modulando los nodos sinusal y atrioventricular del corazón fetal.
Tiene efectos cronotopico e inotropico negativo que son acentuados por la
hipoxia.
El equilibrio de ambos sistemas permite registros de aspecto sinuoso y
no rectilíneo dando origen a las oscilaciones.
Los desequilibrios de ambos sistemas originan cambios en el trazo del
monitoreo.
Dr.Vega.R
33
FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL




La media fcf con incrementos de 5 lat/min que se
mantiene
1. Durante 10 minutos en ausencia de aceleraciones
periódicas, desaceleraciones
2. Entre dos contracciones sucesivas de al menos dos
minutos.
3. Entre dos alteraciones de la FCF como variabilidad.

Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011
34
Línea de base







Bradicardia
110 lat por minuto por 2
o mas minutos
Es la respuesta principal
a la hipoxia
Causas:
Asfixia fetal
Arritmia fetal
farmacos
Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

Taquicardia
160 o mas latidos por minuto
Causas:
Asfixia fetal
Prematuridad
Infección fetal
Arritmia fetal
Fiebre materna
Fármacos
tirotoxicosis
Dr.Vega.R
35









Línea de base
Dr.Vega.R
36
Características de la línea de base
(variabilidad)





Es el indicador clínicamente mas significativo del estado fetal.
Son fluctuaciones rítmicas y rápidas que se sobreponen a la frecuencia fetal basal
irregulares en amplitud y frecuencia
consecuencia del equilibrio dinámico simpático parasimpático, es pues la sinuosidad del
trazado de la FCF basal.
Se cauntifica en latidos por minuto a travez de los picos de fcf a travez del trazo.
Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011
Dr.Vega.R
37
Moderada
(6 a 25 lpm)
Ausente
Minima
(hasta 5 lpm)
Marcada
(mas de 25 lpm)
Variabilidad:


Fluctuaciones irregulares de la FCF basal
Rango de las oscilaciones
38
Interpretacion de MFE:
La presencia de
variabilidad requiere:


La integridad anatomica de:
1.
Corteza cerebral
2.
Tallo cerebral
3.
Nervio vago
4.
Sistema de conduccion
cardiaca
Adecuada perfusion del sistema
39
Tipos de variabilidad
Ausente : amplitud y rango indetectable
Mínima: amplitud y rango detectable pero ≤ 5 lat/ min.
Moderada: amplitud y rango 6-25 lat/min
Marcada: amplitud y rango > 25 lat/min
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Dr.Vega.R
40
Tipos de variabilidad

Minima: amplitud menor de 5 lat/min

Recibe el nombre de ritmo silente
Se observa durante el reposo fetal fisiológico o
farmacologico siempre que corrija con el movimiento
fetal, de no ser así indicara hipoxia










Las causas: :
Hipoxia/acidosis
Ciclos de sueño fetales
Medicinas (Analgésicos, barbitúricos, tranquilizantes,
fenotiazidas, parasimpaticolíticos, anestésicos)
Prematuridad.
Arritmia
Taquicardia fetal
Anormalidad neurológica preexistente
Anomalías congénitas
Dr.Vega.R
41
Tipos de variabilidad

Moderada

Amplitud 6 a 25 lat/min

Es la llamada frecuencia
ondulatoria normal.
Se considera un patrón de FCF
capaz de adaptarse a todas las
exigencias habituales

Dr.Vega.R
42
Tipos de variabilidad

Marcada

Denominado también ritmo saltatorio y
son oscilaciones de mas de 25 lat\min
Aquí el corazón fetal esta bien pero debe
suponerse que los factores que han
provocado esta gran fluctuación serán
peligrosos a largo plazo para el feto.
Sugiere Hipoxia aguda o compresión del
cordón.




Las causas:
• Estimulación fetal
• Hipoxia leve, pasajera
• Medicicamentos
Dr.Vega.R
43
Reactividad
Aceleracion

Son ascensos transitorios de la FCF.

Pueden presentarse de modo:

Periodicas (inducidos)
En respuesta a la Actividad uterina.

Espontaneo ( Episodicas)
Generalmente en respuesta al
movimiento fetal.

Son de corta duración +\- un minuto de
unos 15 a 20 lat\min y en general
indican buen pronostico fetal.
Dr.Vega.R
44
Reactividad
Aceleraciones


Episódicas (Espontaneas) respuesta al movimiento fetal, con una necesidad
de la perfusión aumentada, por lo tanto pasajeramente aumentaron el tono
simpático, o debido al estímulo fetal, como el estímulo de cuero cabelludo
con un examen vaginal, palpación abdominal, o estímulo vibro-acústico.
Periódicas (Inducida) asociadas con contracciones uterinas y pueden ser
debidas a cualquier estímulo fetal (en particular en la presentación de pie) o
debido a la compresión suave del cordón (es decir la compresión solamente
de la vena umbilical).
Las aceleraciones y la variabilidad (moderada) están íntimamente asociadas y a
veces pueden ser visualmente indistinguibles, aunque ambas son reflejo de un
feto bien oxigenado.
45
Reactividad de la FCF:
32 sem 0 Mas de 15 lpm por al menos 15 seg < de 2 min
Si < 32 sem: 10 x 10 seg pero < 2min
46
Tipos de Reactividad

Tipo omega

Tienen forma de V invertida aparecen
secundarias a estímulos fetales y
cumplen ascensos de 15 lat por al
menos 15 segundos pero menos
de 2 min.
Indican bienestar fetal.
Tipo lambda
Tienen la forma de la anterior mas una
imagen en espejo de la misma
Indican inmadurez fetal o patología
funicular.
En general son de buen pronostico
indicando un mecanismo
compensatorio fetal ante la compresión
del cordón.
Dr.Vega.R
47
Tipos de Reactividad
aceleraciones
Tipo epsilon ( prolongada)
O en huso son de pendiente mas suave
que las omega y duración> 2 por
min pero < 10min.
Si la aceleración es > 10 min es un
cambio de línea de base.


Dr.Vega.R
La ausencia de
reactividad puede ser
causada en un 20 a 30%
por insuficiencia
placentaria sobre todo
de tipo crónico
48
Tipos de Reactividad
Dr.Vega.R
49
Patrón sinusoidal


El registro sinusoidal es definido por una FCF basal estable y
dentro de los límites normales con oscilaciones sinusoidales por
encima y por debajo de la línea basal, amplitud de 5 a 15 lpm
frecuencia de 2 a 5 ciclos por minuto, variabilidad a corto plazo
fija o plana y ausencia de aceleraciones.
Es un patrón de presentación ominoso.
50
Desaceleraciones

Son bradicardias transitorias de duración entre 1 y
2 min a veces mas y caracterizadas por estar
relacionadas estrechamente con las contracciones
Dr.Vega.R
51
Desaceleraciones




Amplitud:
Es la diferencia entre la fcf registrada antes de la
depresión y la FCF mínima registrada en el momento
mas bajo de la misma
Decalaje:
Tiempo de retraso en segundos entre el pico máximo
de la contracción y el fondo de la desaceleración
Dr.Vega.R
52
Desaceleraciones
Dr.Vega.R
53
Desaceleraciones

Dips tipo I.( temprana)

Compresión de cabeza fetal.
Coinciden con el acmé de la
contracción.
Decalaje de 3 a 18 seg.
Duración menor de 90
segundos.
Amplitud 20 a 30 lat\min.
No aumentan morbimortalidad
fetal a no ser que sean muy
profundos y repetitivos.





Dr.Vega.R
54
Desaceleraciones










Dips tipo 2. (tardia)
Decalaje 20 a 41 seg.
Inician al ceder la contracción.
Recuperación lenta y tortuosa.
Amplitud de 20 a 30 lat\min o mas.
Duración menor de 45 seg.
Po2 fetal menor a 18 mm de mg o menos.
Indican hipoxia fetal.
Dos variedades:
Reflejo y no reflejo.

Las reflejo ocurren en la presencia de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
normal.

No reflejo ocurren conjuntamente con la
variabilidad de la FCF disminuida o ausente.
Dr.Vega.R
55
Desaceleraciones







Dips tipo III. (variable)
Compresion de cordón umbilical.
Aparición extemporánea.
No aumentan la morbilidad a no ser
que sean repetitivos y profundos
( severas).
Duración amplitud y decalaje
variables 15 lat/ min de por lo
menos 15 seg pero < 2 min.
Se clasifican como severas cuando
Duren más de 60 segundos,
Caigan debajo de 70 latidos/minuto, o
Bajen más de 60 latidos/minuto debajo
de la de línea de base.
Dr.Vega.R
56
Desaceleraciones


Desaceleración prolongada.
Caída de la FCF de al menos 15 lat/min por debajo de la línea de
base de al menos 2 min pero < 10 min y retorno a la línea de
base.
Dr.Vega.R
57
NST

Su fundamento: observación de las aceleraciones de la fcf por al movimiento
fetal. Es la mas utilizada para evaluar el buen estado fetal



El feto normal alterna estados de sueño y de vigilia en forma arbitraria
Durante el sueno MOR ocurren movimientos de las extremidades, respiratorios y del
tronco, los cuales suelen acompañarse de aceleraciones de la FCF.
No ocurren movimientos durante el sueno no MOR, cuando existen ciertas anomalías del
SNC, después de la ingesta de fármacos sedantes hipnóticos o alcohol o cuando el feto se
encuentra hipoxico o acidotico.
Dr.Vega.R
58
Prueba no estresante

DESVENTAJAS:




Elevada frecuencia de falsos positivos. Dependen en gran medida de
lo que dure la observación.
Mayor posibilidad de que un resultado verdaderamente anormal
refleje un estado de SF avanzado mas que precoz.
Su interpretación se basa en una sola variable (aceleraciones de la FCF
asociadas a los MF).
VENTAJAS:



No invasivo
Fácil de realizar
Bien aceptado por las pacientes
Dr.Vega.R
59
NST

Feto reactivo.

Al menos 2 movimientos con aceleración del corazón fetal
en 20 min de 15 lat\min.
Variabilidad de al menos 10 lat\min.
Sobrevida del 99% en plazo de una semana o mas.


Dr.Vega.R
60
NST INDICACIONES



HTA.inducida por el
embarazo
HTA.Crónica
DBM





Dr.Vega.R
Óbito previo
Hipoquinesia fetal
Postermino
Sensibilización Rh
otros
61
Evaluación de los patrones de la FCF
Test de Fischer y cols.
oscilaciones
Por contracciones
Dr.Vega.R
Por movimiento fetal
62
Dr.Vega.R
63
Dr.Vega.R
64
Test de estimulación
vibro acústica (TEVA)







Utiliza la estimulación con una laringe artificial sobre la cabeza
fetal durante 1 a 3 segundos . Este instrumento produce un
estimulo vibratorio y acústico de 80 Hz y 82 dB.
La reacción sana del feto a la estimulación es un movimiento
brusco ( reacción de alarma), seguido de una aceleración de la
FCF.
Los fetos de
≤24 semanas no responden,
25 y 30 semanas responden en un 80% de los casos y
≥semana 31 lo harán en el 96% de los casos.
La percepción materna de MF después de la estimulación vibro
acústica es otro indicador de bienestar fetal.
Dr.Vega.R
65
Test de estimulación
vibro acústica

VENTAJAS:



Es seguro
No afecta la audición fetal.
DESVENTAJAS:

Se ve influenciado por varios factores: grosor de la pared abdominal,
cantidad de liquido amniótico, presión de la laringe contra el
abdomen materno e intensidad del estimulo.



Solo 2% de los NST después de un TEVA son no reactivos
Sensibilidad y VPP bajos: 11 y 50%
Especificidad y VPN: 99 y 92%
Dr.Vega.R
66
Prueba estresante de la
contracción (oct)


Es una de las mejores pruebas para el control del embarazo de
ARO y para evaluar la reserva funcional fetal después de la
semana 28 .
FUNDAMENTO:


La contracción uterina produce una disminución del gasto sanguíneo en el
espacio intervelloso de la placenta con un descenso transitorio de la pO2
fetal. Cuando la pO2 desciende por debajo del nivel critico ( 18 mmHg), se
produce estimulación del nervio vago, llevando a desaceleraciones del
músculo cardiaco fetal segundos después del pico de la contracción.
Las desaceleraciones tardías son uno de los indicadores mas precoces del SF
ya que aparecen antes que la perdida de la variabilidad , disminución de MF o
ausencia del tono fetal. Pueden ser secundarias a síndrome de
hipotensión supina materna, hipoxia materna o anemia.
Dr.Vega.R
67
OCT

DESVENTAJAS:
Tiene contraindicaciones
 Larga duración del test
 Supervisión continua por personal adiestrado
 Existencia de riesgos


VENTAJAS:

Indicador precoz de hipoxia fetal.
Dr.Vega.R
68
OCT



FUNDAMENTO: Respuesta de la fcf a la contracción
Tres contracciones adecuadas en 10 min.
Posición semifowler
Dr.Vega.R
69
OCT REALIZACIÓN





Estimulación del pezon
Se estimula un pezón cada 5 min por 2 min.
Se aplican compresas calientes
Infusión de oxitocina
1.0 mU x min. aumentando cada 15 min hasta
10 mU\min.
Dr.Vega.R
70
OCT indicaciones




HTA inducida por el embarazo
Hipertensión crónica
Diabetes mellitus
Postermino




Dr.Vega.R
Óbito previo
RCIU
Enfermedades
medicas maternas
NST no reactivo
71
Interpretación





No hay desaceleraciones
tardías
FCF basal normal
Reactividad conservada

Hiperestimulación:



Positivo:



Negativo:
No satisfactoria:

Desaceleraciones tardías y
persistentes en la mayoría de
las contracciones (>50%)
Ausencia de reactividad
> 5 contracciones en 10 min.
Duración > 90 seg.

Calidad inadecuada del trazo.
Imposibilidad de conseguir
contracciones uterinas
adecuadas.
Sospechoso:

Desaceleraciones tardías
inconsistentes
Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 322.
72
72
OCT





POSITIVO
Bajas puntuaciones de apgar en el 50% de los
casos
22% de óbitos fetales
Negativo
Mortalidad fetal de 1\1000 en plazo de una
semana o mas.
Dr.Vega.R
73
OCT
contraindicaciones





Cicatrices uterinas previas
Inserción baja de placenta
Amenaza de parto
prematuro
Sufrimiento fetal agudo
confirmado
Sufrimiento fetal crónico
grave







Dr.Vega.R
Líquido amniótico escaso
Cervix incompetente
RPM
Embarazo múltiple
Placenta previa
DPPNI
Polidramnios
74
Movimientos fetales








Luego de las 30 semanas, la madre puede controlar la salud de su feto
eligiendo a lo largo del día 4 períodos que duren 30 minutos ( cada uno) en
los cuales contaremos los movimientos del feto y que luego sumaremos y cuyo
total debe ser superior a 10 para ser considerado dentro de valores normales.
Ejemplo:
Número de movimientos Período
A 30 minutos1Período
B 30 minutos2Período
C 30 minutos3Período
D 30 minutos4Total
( mayor de 10= NORMAL
Dr.Vega.R
75
Disminuirán percepción de MF:






Placenta anterior
Polihidramnios
Actividad de la madre
Obesidad de la madre
Toma de medicación
Aprecia mejor los MF semisentada del lado
izquierdo.
Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 319.
76
76
Perfil biofisico fetal







Fundamento:
Observación ecográfica de variables dependientes de la
integridad del SNC
Tono fetal ( 8 a 9 sem) ( corteza)
Mov corporales ( 9 sem) (nucleos corteza)
Mov respiratorios ( 22 sem)
Reactividad cardiaca ( 26-28 sem) (hipotalamo
posterior)
Volumen de liquido amniotico
Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 330
Dr.Vega.R
77
Perfil Biofísico fetal
Dr.Vega.R
78
Cascada de Distress Fetal Anteparto
E
M
B
R
I
O
G
E
N
E
S
I
S
Tono Fetal
(7.5 – 8.5 semanas)
Movimientos fetales
(9 semanas)
Movimientos Fetales Respiratorios
(20-21 semanas)
H
I
P
O
X
I
A
NST/Prueva pasiva
(24-28 semanas)
Dr.Vega.R
79
Perfil biofísico fetal

GENERALIDADES:


Excelente prueba para evaluar el bienestar fetal
Protocolo:




Se realiza un NST
Se realiza un US para evaluar la información restante
A cada variable se le da un puntaje de 0 o 2
RESULTADOS:



0-2 puntos: prueba positiva (peligro fetal)
4-6 puntos: prueba dudosa
8-10 puntos: prueba negativa (incluye cantidad de liquido amniótico
normal)
Dr.Vega.R
80
Perfil biofisico
2
Dr.Vega.R
81
Perfil biofisico fetal





Falsos positivos
Falsos negativos
VPN
VPP
VENTAJAS




30%
0,7
98,5%
50,8%
Fácil de realizar
Rápido
No presenta contraindicaciones
No supone riesgos
Dr.Vega.R
82
Perfil biofisico fetal

DESVENTAJAS: a los criterios se les asigna una
puntuación de 0-2, a pesar de la distinta importancia
que tienen cada una de estas variables.



No es preciso si se han administrado fármacos, sedantes o hipnóticos
o si se ha ingerido alcohol.
El trabajo de parto puede afectar cuando menos un componente del
PBF, por ejemplo los movimientos respiratorios fetales se detienen al
principio del trabajo de parto verdadero.
Las alteraciones de los criterios en algunas de las pruebas aparecen
tardíamente en el proceso de asfixia: la disminución del MF y tono
fetal solo se observan cuando el compromiso fetal es grave.
Dr.Vega.R
83
Esteroides y perfil biofisico
Kelly et al; J Clin Ultrasound 2000; 28:224:

Estudio prospectivo de 84 fetos (28-34
sem) que recibieron betametasona con
PBF basal y entre 24 y 48 hs post:

37 % (26.6-47.2%):
puntos del PBF
>= 2

Variables mas afectadas:
respiraciones y NST

No diferencias en complicaciones
neonatales
 Conocimiento de este fenomeno
puede prevenir intevencion
innecesaria
84
Velocimetria Doppler




Determina la cantidad de sangre que pasa en la sístole y diástole
hacia el feto en un punto determinado.
Obtiene valor numérico de las ondas que reflejan la resistencia al
flujo sanguíneo en el vaso examinado.
Detecta precozmente aparición de eventos siniestros.
Utilización de índices para su valoración IR=S\D.
Dr.Vega.R
85
TIPOS DE ONDA DOPPLER
Dr.Vega.R
86
Doppler
Conclusiones:
• El mejor predictor del resultado perinatal en embarazos
de alto riesgo es la velocimetría Doppler de la arteria
umbilical.
• Instrumento aceptable en el diagnóstico de RCIU.
• Pudiese tener un papel importante en la predicción del
resultado neurológico a largo plazo.
Dr.Vega.R
87
MORTALIDAD DENTRO DE LA PRIMERA
SEMANA DE UN ESTUDIO NORMAL
Falsos-negativos taza


NST
Por 1000 nacidos 1-4
PBF
0.68
Dr.Vega.R
CST
0.4
88
Indicaciones específicas de
vigilancia fetal
Dr.Vega.R
89
Vigilancia Intraparto
1969:
“Es más posible que el ser humano muera en el día de
su nacimiento que en los siguientes 40 años”.
Hon
Dr.Vega.R
90
PERFIL BIOQUÍMICO Fetal
(situacion de equilibrio acido base)

Microtoma sanguíneo calota en el feto. ( Saling 1962)
Se considera el patrón de oro para el diagnostico de la acidosis fetal.
Es un método invasivo, no continuo y requiere repetidas muestras a lo largo del parto.
La muestra se considera con valor idéntico al de la arteria que irriga la zona
Hay estrecha correlación del PH del cuero cabelludo y la arteria umbilical (7,27- 7,28 en
el parto)
Se utiliza como un complemento de la monitorización biofísica
el test requiere
1.
2.
3.
una dilatación cervical de al menos 2-3 cm,
la técnica es difícil y es incomodo para la paciente.
Esto ha hecho que en la mayoría de los hospitales se haya disminuyendo su uso
Dr.Vega.R
91
PERFIL BIOQUÍMICO Fetal
(situacion de equilibrio acido base)

Indicaciones:

En presencia de un trazado de FCF con variabilidad minima o
ausente y sin ascensos transitorios
Ante un liquido tenido con RCTG no tranquilizador,
se debe de investigar mas
sobre el estado fetal, ya sea mediante una toma
para pH de sangre de calota fetal o estimulando
al feto para comprobar si responde con un
aumento de variabilidad o no






92
PERFIL BIOQUÍMICO Fetal
(situacion de equilibrio acido base)






Un pH de calota fetal normal tiene un VPN para acidosis al nacimiento del 97- 99%,
Esta prueba tiene pobre sensibilidad (35%) y valor predictivo positivo (9%) para predecir
una acidosis con pH <7,00.
Tiene poca sensibilidad y VPP para identificar recien nacidos con encefalopatia hipoxicaisquemica (50% y 3%respectivamente)
Sin embargo, si obtenemos un pH de calota fetal por encima de 7,25,
la puntuacion en el test de Apgar sera normal en el 92% de los casos, si el pH es menor
de 7,15 el Apgar sera anormal en el 80% de los fetos.
93
PERFIL BIOQUÍMICO Fetal
(situacion de equilibrio acido base)






Contraindicaciones
Cuando se realizan intentos múltiples
Sospecha de trastorno fetal de la
coagulación
Riesgo de infección materna herpes
Inmunodeficiencias
Presentación fetal de cara.




Condiciones
Dilatación suficiente para introducción de
amnioscopio.
Bolsa rota
Zona no corresponde a puntos vulnerables
del producto ( ojo, fontanela etc)
94
PERFIL BIOQUÍMICO Fetal
(Situación de equilibrio acido base)

Microtoma continua.

Se ha intentado descubrir métodos para la evaluación de los
gases y pH fetales continuos y se han diseñado electrodos
individuales para pH, pO2 y pCO2 pero ninguno ha alcanzado
un grado suficiente de avance que permita su utilización
sistemática en la clínica.

95
bibliografía
Creasy and Resnik Maternal- Fetal Medicine: Principles and Practice Second Edition
1989
Fernando Arias Guía Practica para el embarazo y el parto de alto riesgo 2da edición
1994
John t Queenan High –Risk preganacy The american college of obstetrics and
gynecologits Womens Health care physians 2007
Daniel Cafici Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal.
Normas del servicio de obstetricia hospital mexico julio 2000.
Estadisticas INEC 2010
Estadisticas Ministerio de Salud Costa Rica 2010.
Guías para el continuo de atención de la mujer y el recién nacido focalizadas en aps
Fescina RH De Mucio B Et al 3ª Edición 2011.
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Obstetricia de Alto Riesgo- Parto de alto riesgo y sus complicaciones Volumen II Vigil
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Kelly et al; J Clin Ultrasound 2000; 28:224
96