Transcript Vulnerabilitatea_cognitiva_in_TOC

Vulnerabilitatea cognitivă în tulburările
obsesiv compulsive
Cuprins
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TOC/OCD
Vulnerabilitate în OCD
Factori cognitivi
Originile responsabilității crescute
Teorii cognitive privind obsesiile
Distorsiunile cognitive
TAF și responsabilitatea
Alți factori cognitivi
Biasări cognitive comparabile în alte tulburări
Cercetări viitoare
Concluzii
Tulburarea obsesiv compulsivă
Se caracterizează prin trăiri ( obsesii și
compulsii ) recurente neplăcute, involuntare și
persistente, care interferează nefavorabil cu
activitățile zilnice și se desfășoară pe fondul unei
pronunțate lucidități și tendințe de autocontrol.
• Obsesiile sunt idei, gânduri, impulsuri sau imagini
persistente care sunt experiențiate ca intruzive şi
inadecvate, şi care cauzează o anxietate sau
detresa marcată. Calitatea intruzivă si inadecvată a obsesiilor a fost
definită ca „egodistonică”, deoarece pacientul are convingerea că conţinutul
obsesiilor îi este străin, nu se află sub controlul propriu și nu este dezirabil. El
este capabil însă să recunoască faptul că obsesiile sunt produsul propriei sale
minţi si nu îi sunt impuse din afară.
Tulburarea obsesiv compulsivă
• Compulsiile sunt comportamente repetitive sau
acte mentale al căror scop este acela de a
preveni sau reduce anxietatea sau detresa si nu
cel de a obţine plăcere sau gratificare. În cele
mai multe cazuri, persoana se simte obligată să
efectueze compulsia pentru a reduce detresa
care acompaniază o obsesie ori pentru a
preveni un eveniment sau o situaţie temută
oarecare.
Criterii de diagnostic pentru TOC
•
•
•
•
•
•
•
A. Fie obsesii sau compulsii:
Obsesii, aşa cum sunt definite de (1), (2), (3) şi (4):
(1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente şi recurente care sunt experientate, la
un moment dat în cursul tulburării, ca intruzive şi inadecvate, şi care cauzează o
anxietate sau detresă considerabilă;
(2) gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur şi simplu preocupări excesive în
legătură cu probleme reale de viaţă;
(3) persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau
imagini, ori să le neutralizeze cu alte gânduri sau acţiuni;
(4) persoana recunoaşte că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un
produs al propriei sale minţi (nu impuse din afară, ca în inserţia de gânduri).
Compulsii, aşa cum sunt definite de (1) şi (2):
(1) comportamente repetitive (de ex., spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte
mentale (de ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana
se simte constrânsă sa !e efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor reguli
care trebuie să fie aplicate în mod rigid;
(2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau sa reducă
detresa, ori sa prevină un eveniment sau o situaţie temută oarecare; însă, aceste
comportamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate în mod reaiist cu ceea ce
sunt destinate să neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar excesive.
Criterii de diagnostic pentru TOC
•
•
•
•
•
B. La un moment dat în cursul tulburării, persoana a recunoscut că obsesiile
sau compulsiilesunt excesive sau iraţionale. Notă: Aceasta nu se aplică la
copii.
C. Obsesiile sau compulsiile cauzează o detresă marcată , sunt
consumatoare
de timp (iau mai mult de o oră pe zi) sau interferează semnificativ cu rutina
normală a persoanei, cu funcţionarea profesională (sau şcolară) ori cu
activităţile sau relaţiile sociale uzuale.
D. Dacă este prezentă o altă tulburare pe axa I, conţinutul obsesiilor sau
compulsiilor nu este restrâns ia aceasta (de ex., preocuparea pentru
mâncare, în prezenţa unei tulburări de comportament alimentar; smulgerea
părului, în prezenţa tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, în
prezenţa tulburării dismorfice corporale; preocupare referitoare la a avea o
maladie severă, în prezenţa hipocondriei; preocupare pentru necesităţile
sau fanteziile sexuale, în prezenţa unei parafilii, ori ruminaţii referitoare la
culpă, în prezenţa tulburării depresive majore).
E. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei
substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiţii
medicale generale.
Diagnostic diferențiat
• Tulburarea anxioasă datorată unei condiții medicale
(frica de a avea o maladie severă)
• Tulburarea de mișcare stereotipă și tulburarea
ticurilor(nu sunt destinate să neutralizeze o obsesie)
• Tulburările în care unele activităţi când sunt întreprinse
în mod excesiv, sunt denumite „compulsive“: mâncatul
( tulburările de comportament alimentar),
comportamentul sexual (de ex., parafiliile), jocul de
şansă (de ex., jocul de şansă patologic) sau uzul de o
substanţă (de ex., dependenţa sau abuzul de alcool)
• Hipocondria
• Fobia specifică
• Schizofrenia
• Tulburarea de personalitate obsesivo compulsivă
Vulnerabilitatea în OCD
• Conform studiilor: pacienții identificați cu OCD
și paricipanții nonclinici, dar care au înregistrat
scoruri ridicate la evaluări ale OCD, prezintă
dovezi ale unor semnificative biasări cognitive
• Căutarea factorilor de vulnerabilitate în o
anumită tb. psihologică ar trebui ghidată
înspre interpretarea naturii și cauzelor
tulburării.
Vulnerabilitatea în OCD
• Identificarea acestora necesită: bază teoretică +
studii prospective
• Factori de vulnerabilitate distali – factori de risc
care au existat și înainte de dezvoltarea tulburăriicresc probabilitatea ca tb. să se manifeste în viitor
• Caracteristici cognitive proximale – sunt prezente
doar atunci când este prezentă tulburarea în sine
• Factori de exacerbare( stresul, depresia, alți
factori aversivi)
• Factori de protecție( suport social, mecanisme de
coping)
Vulnerabilitatea în OCD
• Studiul prospectiv Dunedin
-date detaliate despre toți copiii născuți în perioada 1.04.197231.03.1973
-număr utilizabil de cazuri OCD cu debut în copilărie sau la începutul
maturității
-doar 10% dintre copiii care au manifestat simptome obsesiv
compulsive la vârsta de 11 ani au întrunit criterii de diagnostic pentru
OCD la vârsta de 21 de ani
-căutarea predictorilor cognitivi ai OCD este limitată de lipsa unor
scale/măsurări cognitive
Alte studii:
-eșuează în încercarea descoperirii unor predictori timpurii ai OCD, dar
indica psihopatologie părintească ridicată la copiii cu OCD (
Lenane&al, Riddle&al, 1990)
Studii recente:
-evidențiază dovezi promițătoare a contribuției semnificative a factorilor
cognitivi în OCD
Factorii cognitivi
Pacienții cu OCD și participanții la cercetare cu
scoruri ridicate:
• prezintă semne semnificative de biasări
cognitive - au tendința să susțină credințe
extreme și manifestă un simț crescut al
responsabilității
• manifestă biasări ale memoriei și percepții
selective
Factori de vulnerabilitate sau parte a
spectrului tulburărilor de anxietate?
Factorii cognitivi
Salkovskis – analiza cognitivă a OCD
- rolul crescut al sentimentelor de responabilitate
Responsabilitatea este definită ca fiind
convingerea unui individ ca având o putere, care
este esențială pentru a aduce, sau pentru a
preveni, rezultatele subiective, cruciale,
negative.
Factorii cognitivi
Simțul exagerat al responsabilității:
-poate avea extreme extraordinare ( indivizii afectați
mărturisesc poliției că sunt răspunzători de crime sau
accidente despre care știu puțin sau nu știu nimic)
-se manifestă în orice situație în care persoana afectată
poate să ajungă
-sunt incluse aici și gândurile intruzive, orice acțiune sau
omisiune și pot forma baza unei căutări compulsive a
siguranței
Persoanele afectate experențiază sentimente de vinovăție (atât
pentru acțiunile proprii cât și pentru a celorlalte persoane).
Factorii cognitivi
Studiu experimental privind responsabilitatea în OCD, Lopatka&
Rachman, 1995
-30 de subiecți diagnosticați cu OCD
Manipularea directă a responsabilității percepute:
-vreau sa știți că voi aveți responsabilitate completă dacă ceva rău se
întâmplă sau dacă ceva nu este perfect
-îmi asum întreaga responsabilitate dacă se întâmplă ceva rău sau dacă nu
este totul perfect; voi nu sunteți responsabili
Manipularea experimentală a reușit în creșterea sau descreșterea
responsabilității percepute de căt participanți
Descreșterea responsabilității- urmată de declinul semnificativ al
disconfortului și impulsului de verificare compulsivă
Creșterea responsabilității – urmată de creșterea disconfortului și
impulsului
Originile responsabilității crescute
Salkovskis , Shafran, Rachman & Freeston, 1998 sugerează că
există multiple căi pentru exagerarea convingerilor de
responsabilitate(patternuri generale):
1.Dezvoltarea precoce a simțului responsabilității care este
încurajat din copilărie
2.Responsabilitatea este rezultatul unor coduri rigide și datorii (
învățături educaționale și religioase)
3.Copiii supraprotejați se pot transforma în adulți excesivi de
sensibili la ideea de responsabilitate sau incapabili în a face
față responsabilităților
4.Un incident în care acțiunea/inacțiunea indivizilor contribuie la
un incident grav îi poate predispune la dezvoltarea unei
responsabilități exagerate
5.Incidentele imaginare pot contribui la creșterea responsabilității
Originile responsabilității crescute
Responsabilitatea crescută este implicată în
OCD
Un simț crescut al responsabilității nu este
întotdeauna asociat cu OCD
Există probabilitatea ca persoanele care cred că
au responsabilitate extremă și personală să se
afle la riscul de a dezvolta OCD
Evident există mai multă responsabilitate
crescută decât OCD
Originile responsabilității crescute
Modelul vulnerabilitate - stes
Simțul crescut al responsabilității contribuie la
dezvoltarea OCD.
Prezența unor niveluri crescute de responsabilitate
personală ar putea interacționa cu alte vulnerabilități
cognitive pentru a produce tulburarea .
Studiu
o
o
Bouchard, Rheaume, and Ladouceur, 1999
în comparație cu indivizii mai puțin perfecționiști, indivizii
cu niveluri ridicate de perfecționism au prezentat creșteri în
ceea ce privește responsabilitatea percepută după inducerea
responsabilității.
Teorii cognitive privind obsesiile
• Salkovisk (1991) prezintă un model comportamental
sintetic al apariției și dezvoltării OCD
Necesitatea unei teorii pentru a plasa factorii cognitivi ca
factori de risc
• Rachman(1997,1998) : obsesiile sunt cauzate de
interpretări catastrofice greșite a semnificațiilor
gândurilor intruzive
Paralela cu interpretarea catastrofală eronată a
senzațiilor corporale în etiologia și tratamentul atacurilor
de panică
obsesia va continua atâta timp cât
există interpretarea greșită, obsesia se va diminua sau
va dispărea prin slăbirea sau eliminarea interpretărilor
eronate
Teorii cognitive privind obsesiile
Ipoteze
Persoanele care experențiază obsesii:
1. au o predispoziție mai ridicată ( comparativ cu
cei care nu experențiază) să atașeze acestor
gânduri intruzive o semnificație personală și
importantă.
2. acele gânduri intruzive evaluate de către ei ca
fiind extrem de semnificative vor fi proiectate în
conținutul obsesiilor lor, iar gândurile intruzive
evaluate ca având semnificație redusă nu vor fi
prezente în conținutul obsesiilor lor.
Teorii cognitive privind obsesiile
Toată lumea experimentează gânduri intruzive nedorite.
În OCD, aceste gânduri sunt mult mai intense, mai de
durată, mai insistente, mai ostile, mai dureroase.
(Rachman&Silva, 1978)
Întrebare: cognițiile maladaptative au fost prezente
anterior manifestării tulburării sau au apărut după ce
tulburarea a fost instalată?
Rolul predispozant al cognițiilor maladaptative rămâne
să fie stabilit în urma acestei cercetări.
Distorsiunile cognitive
TAF (thought-action fusion), fuziunea gând-acțiune
 Descrie fenomenul psihologic prin care un gând intruziv
devine semnificativ ca urmare a tendinței de a considera
gândurile echivalente cu acțiunea interzisă.
 Această distorsiune este proeminentă mai ales în cazul
obsesiilor,este relaționată cu vina și este asociată cu
încercări ulterioare de neutralizare.
 Are două forme de manifestare:

TAF probabilitate – apare ideea creșterii probabilității
ca gândul intruziv să se întâmple

TAF moralitate – apare ideea echivalenței morale a
gândului intruziv cu acțiunea corespondentă acestuia
Distorsiunile cognitive
Scala TAF (Shafran, Thordarson & Rachman, 1996)
este proiectată astfel încât să surprindă ambele forme
ale distorsiunii, având 7 itemi pentru TAF probabilitate (
ex: Daca mă gândesc că o rudă/ prieten ar putea avea
un accident de mașină, cresc riscurile ca ea/el să sufere
un accident) și 12 itemi pentru TAF moral( ex: Daca
doresc răul cuiva este aproape la fel de rău cu a-i face
rău).
Distorsiunile cognitive
• TAF probabilitate și TAF moral nu sunt identice, în
anumite cazuri cele două forme se împletesc
• Exemplu: cazul bărbatului care avea impulsuri recurente intruzive
nedorite de a-și abuza copilul în timp ce îi schimba scutecele. A
interpretat impulsul ca reprezentând ca fiind imoral si periculos. În
completare, credea că frecvența impulsului creștea probabilitatea ca
el să-și piardă controlul și în cele din urmă să-și rănească fiul.
• Studiile relevă corelarea moderată a celor două tipuri de
TAF (r=.44), iar legătura dintre TAF și problemele
obsesive a fost confirmată (Shafran, Rachman,
Teachman, Kerry,1996)
Distorsiunile cognitive
• Studii privind TAF
• Shafran & Rachman, 2004: forma TAF moral este mai puțin
robustă decât forma TAF probabilitate
TAF probabilitate este mai corelat cu OCD decât TAF
moral?
• Amir, Freshman, Ramsey, Neary and Brigidi, 2001:
participanții OCD și grupul de control non anxios nu diferă la
evaluarea TAF moral
• Abramowitz, Whiteside, Lynam and Kalsy, 2002: TAF moral
este de fapt legat de depresie ( sau distress general)
• Shafran & Rachman au sugerat că ambele scale ar fi de
preferat să fie utilizate ca punct de plecare în identificarea
credințelor și în conducerea cercetărilor experimentale
Distorsiunile cognitive
•
•
•
•
TAF este o trăsătură specifică OCD sau este o
trăsătură comună tulburărilor de anxietate?
Hazlett-Stevens, Zucker & Craske (2002), au constatat
că TAF probabilitate era crescută în GAD( general
anxiety disorders)
Abramowitz & colab. (2002), au constatat asocieri
semnificative între TAF probabilitate și anxietate
Barret si Healy (2003), nu au constatat nicio diferență
între TAF-ul la copiii cu OCD și ceilalți copii anxioși
Totuși există posibilitatea ca asocierile dintre TAF
probabilitate și OCD să fie mediată de simptomele
anxietății(depresiei)
Distorsiunile cognitive
Așadar, TAF nu este specific doar OCD, reflectă
o predispoziție generală spre gândirea magică
(Einstein, &Menzies, 2004), rezultatele studiului au
sugerat că:
 gândirea magică este constructul central care stă la
baza relației dintre TAF și simptomele obsesiv
compulsive
 TAF probabilitate( nu și TAF moral) a fost relaționat
cu trăsăturile schizotipale ( care includ gândirea
magică)
Apare nevoia de studii viitoare care să
exploreze dacă tendința generală de a gândi magic
stă la baza legăturii dintre TAF și severitatea
simptomelor obsesiv compulsive.
TAF și responsabilitatea
Un alt tip de biasare cognitivă ( descrisă originar de
Lopatka &Rachman, 1995) încorporează elementele
TAF și elementele responsabilității excesive.
Lopatka si Rachman,1995: pacienții cu OCD au evaluat
probabilitatea producerii unui eveniment aversiv ca fiind
substanțial crescută în cazul în care ei ar fi fost
însărcinați cu asigurarea securității.
Cum sunt conectate aceste două cogniții?
Ca punct de plecare, s-a simțit necesar să se
determine frecvența relativă cu care TAF este raportată
pentru a determina relația dintre TAF și responsabilitatea
ridicată și să stabilească dacă există sau daca nu exista
o legătura particulară și exclusivă între TAF si OCD.
TAF și responsabilitatea
• Studii
Rachman, Shafran&Woody, 1995:
TAF a reieșit ca fiind unul dintre cei 4 factori, în
completarea factorilor pentru responsabilitatea în
legatură cu rănirea, responsabilitatea pozitivă, și
responsabilitatea în context social.
Subscalele TAF au corelat semnificativ cu masurile
obsesivității și sentimentului de vină iar corelarea a
rămas semnificativă chiar și după ce indicatorii depresiei
au fost controlați.
TAF și responsabilitatea
OCCWG, Obssessive-Compulsive Cognitions Working
Group, 1997,2003, formulează și măsoară credințele și
evaluările asociate cu OCD ( sunt vizate și responsabilitatea
personală și TAF)
Grupul cu OCD a înregistrat scoruri semnificativ mai
ridicate decât toate celelate grupe atât la scalele pentru
responsabilitate cât și la cele în legătură cu importanța
gândurilor.
Așadar, TAF și responsabilitatea:
 Nu sunt limitate doar in randul persoanelor care au OCD
 Aceste distorsiuni cognitive sunt pronuntate mai ales la
persoanele diagnosticate cu OCD sau care au inregistrat
scoruri ridicate la scale pt OCD
 Operarea cu aceste distorsiuni cognitive pot contribui la
difuzarea OCD.
Alți factori cognitivi




OCCWG (Obssessive-Compulsive Cognitions
Working Group, 2003) analizează alți factori
cognitivi, precum:
Perfecționismul
Intoleranța incertitudinii
Importanța controlării gândurilor
Supraevaluarea estimării amenințărilor
Aceste credințe nu sunt sugerate ca fiind
specifice OCD, însă se suprapun semnificativ
(r>.6)credințelor legate de responsabilitate și
importanța gândurilor, de asemeni pot promova
OCD la anumiți indivizi.
Alți factori cognitivi
• Looming vulnerability/Profilarea sentimentului de
vulnerabilitate ( alt factor de biasare, Riskind&al, 2000) se
referă la generarea mentală internă a scenariilor și
așteptărilor creșterii repetate a unui pericol și intensificarea
rapidă a riscurilor.
• Acesta poate opera ca și vulnerabilitate cognitivă toate
tulburările anxioase ca și stilul anticipativ/prefigurativ
maladaptativ
• Acest stil prefigurativ este relevant OCD-ului, dar nu este
specific OCD-ului( William, Shashar, Riskind, Joiner, 2005)
• Studiu( Black, 2004): folosește o descriere retrospectivă a
comportamentelor de risc crescut și descoperă că stilul
profilat maladaptativ profilat prezice antecedente de OCD
Biasări cognitive comparabile în alte tulburări




O formă de biasare cognitivă comparabilă cu TAF a fost
descoperită la persoanele care suferă de tulburări alimentare.
TAF este semnificativ asociată cu psihopatologia tulburărilor
alimentare (r=.6)
Studiu experimental:
( Radomsky, de Silva, Todd, Treasure&Murphy, 2002)
20 pacienți cu anorexie nervoasă
Această biasare produce reacții emoționale negative
determinând nevoia urgentă de angajare in comportamente
de neutralizare
Angajarea în comportamente de neutralizare reduce reacțiile
emoționale negative generate dar activează distorsiunea
Cercetări viitoare
Targets:
 Măsurări ale posibilelor vulnerabilități cognitive, precum TAF
 Modificări adecvate ale măsurărilor pentru a putea fi folosite pe
pacienți aflați la vârsta copilăriei
 Includerea măsurărilor factorilor de protecție (suportul social,
atașamentul)
 Creșterea dovezilor că simptomele OCD corespund câtorva
subcategorii de simptome
 Distorsiunile cognitive pot fi factori de vulnerabilitate, însă
rezultatele sunt limitate prin faptul că ele sunt transversale și nu
oferă o bază clară pentru inferențele cauzale despre
vulnerabilitatea cognitivă (TAF și respons.crescută pot fi corelați
cu OCD, dar nu joacă un rol în vulnerabilitate astfel încât să
crească probabilitatea dezvoltării OCD)
Concluzii
Afirmația și demonstrarea că preexistența acestor
distorsiuni cognitive crește riscul dezvoltării OCD poate fi
confirmată sau infirmată doar prin efectuarea de studii
de perspectivă adecvate, ce presupun evaluarea
teoretică a factorilor de vulnerabilitate cognitivă înainte
de prima apariție a orcărui simptom specific tulburării și
de asemeni eliminarea persoanelor cu factori de
vulnerabilitate care au deja simptomele.