Transcript Diapozitivul 1

TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVA IN
DSM V SI PROBLEMATICA PSIHOZEI
Prof. Mircea Lăzărescu
1
Bucuresti, Noiembrie 2013
În DSM V, Tulburarea Obsesiv Compulsivă – TOC – e plasată
într-un capitol distinct de Tulburările anxioase, în care era inclusă în
DSM III-IV.
Acest fapt se înscrie şi el în mişcarea de apropiere de ICD-10,
care mai cuprinde :
- renunţarea la diagnosticul pe axe;
- preluarea sistemului DAS-OMS de evaluare a disfuncţiei
sociale;
-introducerea codurilor Z pentru contextualizarea sincronă şi
diacronă a cazului.
- alte decupări categoriale şi de clase de patologie.
2
Abordarea patologiei TOC este făcută în DSM V în spiritul
psihopatologiei developmentale şi a orientării spre doctrina spectrelor,
care străbate întreg manualul.
De problematica TOC se articulează şi alte noutăţi ale DSM V,
ca introducerea unor categorii noi precum Tulburarea mişcărilor
stereotipe şi Tulburarea colecţionarismului.
Patologia TOC scoate în evidenţă şi o importantă problemă cu
care DSM V se confruntă: cea a comorbidităţii şi a fundamentării
acesteia, dincolo de aspectul aleator al cazuisticii, ce se
intersectează.
3
Deoarece TOC e comentată în DSM V în spiritul spectrelor maladive,
această problemă necesită câteva comentarii.
Ideea spectrelor s-a impus în ultimii 20 ani implicând mai multe
aspecte :
Centrarea pe o tulburare bine definită
(e.g. autismul, t.bipolară) considerată longitudinal
Luarea în considerare a tulburărilor de acelaşi tip sublinice
-Luarea în considerare a vulnerabilităţii specifice, markerilor
biopsihologici, aspectelor de personalitate (ca Tulburare sau
temperament) a preferinţelor profesionale, etc
- Prezenta acestor aspecte la rudele de gradul I.
În sens lărgit, concepţia spectrelor a luat în considerare şi Tulburări similare celei
vizate central, înspre care există o evidenţa tranziţie prin frecventa comorbiditate
şi/sau cazuri mixte.
Aceste tulburări aflate în “raza unui spectru” (e.g. anxietate pentru depresie,
impulsivitate pentru TOC) au fost studiate împreună în perspective : genetică,
modelelor evolutive şu a respondenţei terapeutice.
4
Datorita faptului ca perspectiva generala a spectrelor opereaza
cu multi parametri ce nu beneficiază de un diagnostic clinic, DSM V
nu a putut ţine seama de toate aceste aspecte.
Doctrina spectrelor se reflectă de fapt în DSM V în trei forme:
Domenii în care expresia de “spectru este folosită” expresis
verbis : e.g. spectru autist, spectru schizofren;
Domenii în care se exprimă prin formularea : Tulburarea…….x,
şi tulburările corelate (…”related disorders”); este şi cazul TOC şi a
T.Bipolare.
Domenii în care ea nu e exprimată explicit dar e subînţeleasă :
e.g. T.anxioase, T.depresive.
5
Cazul TOC este interesant deoarece în urmă cu 20 ani a fost
avansată ideea unui spectru TOC – STOC al echipei lui Hollander –
care a fost cu grijă verificat tot acest timp, conducând la situaţia
actuală, relativ ambiguă.
Spectrul TOC aşa cum a fost conceput în 1990 de Hollander,
avea în vedere toate caracteristicile menţionate mai sus ale ideii de
spectru. Dar el se baza şi pe o concepţie teoretică, considerând TOC
ca un centru, pornind de la care problematica psihopatologică poate
iradia în 3 direcţii:
- de la incertitudinea obsesivă la certitudinea delirantă;
- de la autocontrolul exagerat din TOC la lipsa autocontrolului
în patologia impulsiva;
- de la mişcările compulsive repetitive şi ritualuri la mişcările
involuntare, ca ticurile şi unele miscari extrapiramidale.
6
Directiile in care se extinde spectrul TOC al echipei lui Hollander
Impulsivitate necontrolata
(e.g.joc de noroc patologic,
cleptomanie etc)
Certitudine deliranta
(e.g. dismorfofobie)
Ideatie prevalenta
(e.g. hipocondrie,
contaminare
Cedare, dupa o perioada de lupta interioara, cu trecere
finala la act
Controlul voluntar hiperreflexiv si
egodiston al compulsiilor si obsesiilor
Indoiala
TOC
Acte compulsive simple
ce contracareaza
obsesia
Autocontrol hiperreflexiv
Ticuri
Miscari involuntare
neurologice
7
Acest model nu se mai păstrează în DSM V. Ticurile sunt
acceptate ca şi comorbiditate sau ca o subclasă tipologică; dar boala
Tourette e plasată distinct, în Capitolul tulburărilor developmentale,
fără referinţa la tranziţia spre TOC pe care o sugera spectrul lui
Hollander.
Tulburările impulsive sunt plasate în capitolul intitulat : Tulburări
ale conduitei, disruptive şi ale autocontrolului impulsiv – în care e
menţionată şi TP antisocială – fără nici o referinţă la posibila tranziţie
spre trăiri de tipul TOC.
Convingerile delirante sunt menţionate în actualul DSM V în
cadrul Tulburărilor delirante plasate în Spectrul schizofren. Se
acceptă totuşi o variantă delirantă a TOC, în cazul în care tulburarea
e lipsită complet de insight. Se mai aminteste faptul că T. dismorfic
corporală poate avea şi o variantă delirantă.
Această abordare exprimă desigur un efort de a menţine
8
chingile categoriale şi într-un domeniu care fusese abordat de mult
timp în perspectiva continuumului.
Actualul capitol din DSM IV în care e plasată TOC se intitulează : “ObsesivCompulsive and Related Disorders” şi cuprinde următoarele categorii:
Tulburarea Obsesiv-Compulsivă; posibila specificare – corelată cu ticuri;
Tulburarea dismorfic corporală; posibila specificare – cu dismorfie musculară;
Tulburarea colecţionarismului; posibila specificare – cu excessive
achiziţionări;
Tricotilomania;
Tulburarea excoriaţiilor (Skin-Picking Disorder);
TOC and Related Disorders indusă de consumul de substanţe/medicaţie;
TOC and Related Disorders datorate altor condiţii medicale;
Alte TOC and Related Disorders specificate;
TOC and Related Disorders nespecificate.
9



Ultimele 4 clase sunt categorii prezente sistematic, prin modul de
organizare a manualului, la toate categorile comentate.
Esenţialul capitolului e surprins deci de primele 5 categorii. De fapt, prima
categorie, TOC, este cea care dă profilul capitolului, prin specificul ei, ce o distinge
de orice altă tulburare. Celelalte 4 prezintă însă şi ele un interes deosebit,
deoarece circumscriu aria problematică antropologică în care TOC a fost plasată
de psihopatologia actuală, contextul său în aria preocupărilor şi intereselor
individului uman. Sau, altfel spus zona de psihologie umană adaptativă, care
ajunge să fie deficitar disfuncţională în această tulburare.
Această arie antropologică se polarizează între două extreme :
pe de o parte preocuparea excesivă faţă de sinele (selful) corporal centrat de
schema şi imaginea corporală; (tematica contaminării din TOC, tricotilomania,
dismorfofobia)
pe de altă parte, preocuparea pentru ordonarea şi controlul ambianţei imediate,
dimensionată şi prin posesiunea acumulată (preocupare faţă de ordine,
10
colecţionarism)
la mijloc s-ar plasa tema autocontrolului pulsiunilor agresive.
Abordarea TOC în DSM V este cea clasică şi tradiţională,
caracterizată prin :
 obsesii înţelese ca trăiri subiective nedorite intrusive (dar nu impuse
din exterior, ca în fenomenele de influenţă) ce cauzează anxietate şi
neplăcere, şi pe care subiectul ar dori să le ignore sau înlăture;
 compulsii, înţelese ca şi comportamente repetitive sau acte mentale
efectuate involuntar, în genere pentru a contracara anxietatea ce
rezultă din obsesii; dar care sunt nerealiste sau neadecvate; îndoiala
şi verificările sunt acceptate ca frecvente;
 obsesiile şi compulsiile sunt mari consumatoare de timp şi
interferează negativ cu viaţa personală şi socială a subiectului.
Trăirile OC sunt divizate în DSM V şi în funcţie de insight : 1) cu
bun insight; 2) cu insight slab; 3) fără insight/convingeri delirante.
11



Detalierile clinice din DSM V se referă în primul rând la conţinutul tematic al
trăirilor OC cu distingerea a 3 mari clase :
contaminare/spălare;
simetrie/ordonare şi numărare;
gânduri tabu (agresive, sexuale, religioase) sau de a face rău altora/compulsii de
verificare.
Cercetările statistice şi metaanalizele făcute la începutul anilor 2000, mai
diferenţiaseră şi o a 4-a ca o mare arie distinctă în TOC, colecţionarismul. Acesta
este considerat în DSM V ca o categorie aparte, păstrându-se însă legătura sa cu
TOC.
Alte detalieri se referă la prezenţa în TOC a perfecţionismului, intoleranţei la
incertitudine, supraevaluarea importanţei gândirii (gândire magică) şi nevoia de
autocontrol a gândurilor (hiperreflexivitate). Iar privitor la comportament, unele
comportamente motivate nerealistic (“magic”, “de a nu se întâmpla ceva rău cuiva”),
nevoia de “completitudine perfecţionistă” (a repeta acţiunea până subiectul resimte
că totul este “just right”). Nu e însă menţionată încetineala obsesivă;şi nici
12
depersonalizarea.
Tematica obsesiilor menţionată în DSM V poate fi împărţită în 2
mari clustere, subordinate controlului realităţii ambianţei şi
autocontrolului.
Controlul asupra ambianţei şi autocontrolul
A
B
limitele
ordinea
încălcarea
agresarea
corporale
ambianţei
tabu-urilor
altora
contaminare ordonare
injuria divinităţii
agresare
spălare
tabu sexual
personală
(simetrică)
curăţenie
Această tematică se articulează cu problematica celorlalte tulburări
comentate în acest capitol.
13
Preocuparea faţă de limitele corporale implică schema corporală (SC) şi
vizează, în perspectivă relaţională, imaginea corporală (IC). În TOC întâlnim o
evidentă fragilizare a SC ce devine vulnerabilă la agenţi neidentificabili perceptual:
microbi, praf, substanţe chimice etc. “Ceva” de ordin fizic dar invizibil agresează –
sau poate agresa – subiectul, la nivelul self-ului său corporal, ce în mod obişnuit e
protejat de SC. Problematizarea relaţională a IC conduce la dismorfofobie. Dar tot în
zona limitelor corporale se plasează şi preocuparea pentru pilozitate, coşuri,
escoriaţii. Doar că, aceste tulburări evidenţiază o caracteristică aparte a patologiei
TOC; şi anume : atenţia crescută acordată detaliilor. Această caracteristică face
parte din tulburarea funcţiei “coerenţei centrale” evidenţiată de către Uto Frith în
autism, corelând TOC de spectrul autist.
14
Cea de-a doua temă obsesivă importantă este intoleranţa la dezordine cu nevoia de
ordine şi simetrie rigidă.
Acest simptom relevă cu pregnanţă vulnerabilitatea pacienţilor cu TOC la controlul
ambianţei imediate, cea care înconjoară corporalitatea proprie şi habitatul în care el e inserat
constant.
Analiza acestei teme conduce spre dimensiuni şi motivaţii variate ale psihismului. În
prim plan se plasează însă nevoia de a avea sub control riguros această ambianţă proximă.
De fapt, simptomul se articulează direct cu unul din itemii ce caracterizează autismul:
intoleranţa la schimbare, derivat şi el din deficienţa funcţiei coerenţei centrale, deja
menţionată. Autistul e însă dezinteresat de acţiune: pe când pacienţii cu TOC sunt,
dimpotrivă, intens interesaţi de faptul de a acţiona; fapt ce explică probabil importanţa
comorbidităţii anxioase în TOC.
Intoleranţa la dezordine – care uneori e înlocuită de o exagerată dezordine, globală
sau sectorială – exprimă evident tendinţa obsesivului spre dispersie (diferită de replierea spre
centralitate a depresivului). Dispersia, împrăştierea, dezordinea, exprimă o direcţie de
patologie ce sfârşeşte în dezorganizarea schizofrenă.
De reţinut că preocuparea exagerată faţă de simetrie se întâlneşte şi în schizofrenia
dezorganizată.
15
Merită comentat pe scurt şi colecţionarismul. În urmă cu 10 ani era considerat încă o importantă
subclasă tematică a TOC articulată cu preocuparea faţă de ordine. Iar actualmente, e prezentat ca o
categorie aparte.
Colecţionarismul patologic se referă la un comportament compulsiv de obicei nemarcat de trăiri
obsessive subiective egodistone, ce constă în acumularea în spaţiu propriu a multor obiecte inutile,
nefolosite, excesive d.p.d.v. raţional.
Înainte de a a apare ca un simptom psihopatologic, colecţionarismul poate fi abordat
antropologic; şi chiar evoluţionist. Evoluţioniştii au atras atenţia asupra unor specii care-şi fac importante
depozite de hrană. Incepand cu perioada neolotica a culturii agrare, omul a fost şi el orientat spre
depozitarea rezervelor. Iar diferenţierea societăţii a condus la tendinţa acumulării de bogăţii. În orice
împrejurări, avutul se cere depozitat în spaţii sigure, supravegheat şi sistematizat.
Colecţionarismul uman obişnuit, considerat ca un hobby e centrat pe cumularea de obiecte
preferenţiale, depozitate în spaţiul propriu şi sistematizat.
Colecţionarismul patologic se bazează probabil pe un astfel de model psihocerebral, selecţionat
evolutiv, în vederea adunării şi sistematizării de bunuri în spaţiul protejat al proprii locuiri. El e corelat
gospodăririi, sistematizării averilor, ordonării; dar şi preocupărilor şi îngrijirii propriei persoane, în
perspectiva preferinţelor acesteia.
Psihopatologia aduce în prim plan funcţionarea anormală a acestui model.
Prezentarea colectionarismului in DSM V evita comentarea intersectiei sale in unele cazuri cu
cleptomania, fapt sesizat intermitent.
16
Abordând grupajul B al tematicilor obsesive ajungem inevitabil la comentarii şi analize de psihopatologie
antropologică şi evoluţionistă.
A
B
contaminare/ ordonare
încălcarea
spălare
tabu-urilor
agresarea altora
injuria divinităţii
agresarea fizică a
tabu sexual
persoanelor
rău făcut altora prin gânduri magice
Aucontrolul pulsiunilor agresive faţă de alte persoane este considerat de evoluţionişti ca un câştig a creierului
social, realizat pe parcursul antropogenezei, cu valoare adaptativă pentru colaboraea în grup.
În TOC sunt de analizat mai multe aspecte psihopatologice în această direcţie:

ideaţia intruzivă care se desfăşoară cursiv, statistic, incluzând şi intenţii agresive asupra altora, din inconştienţă sau
preconştienţă, devine lucidă, conştientă, în cadrul unei stări de hiperreflexivitate.

una din ideile intrusive agresive trece în prim plan, devenind din detaliu nesemnificativ, o temă pregnantă (=importanţa
crescută acordată detaliilor)

ideea intruzivă agresivă pregnantă se fixează şi se repetă insistent (obsesiv-prevalent) determinând conduite
compulsive de anulare şi verificare (mama e îngrozită de ideea de a-şi omorâ copilul, ia măsuri infinite de precauţie şi
verifică la nesfârşit);care, de fapt,

fixează şi mai puternic obsesia.
17
A
contaminare/
spălare
B
ordonare
injuria divinităţii
agresarea altora
tabu sexual
rău făcut altora
prin gânduri magice
Agresivitatea involuntară faţă de alţii poate fi trăită de cei cu TOC şi sub forma obsesiei de a face
rău altora prin simpla gândire sau din neglijenţă. Şi aceasta sub mai multe forme:

faptul de a te gândi la probabilitatea de a se întâmpla ceva rău unei persoane apropiate, grăbeşte
această probabilitate;

faptul de a gândi că, consecinţele posibile ale actelor proprii ar fi putut face rău altcuiva, echivalează cu
faptul că acest rău s-a petrecut.
Acest fenomen ce a fost denumit “fuziunea act gândire” este de acelaşi ordin cu “saltul la
concluzie” (“jump to conclusion”) dovedit experimental la unii deliranţi, exprimând probabil perturbarea
aceluiaşi mecanism psihoneurologic cerebral.
D.p.d.v. antropologic în cazurile de fuziune act gândire s-a vorbit despre “supraevaluarea
gândirii” şi “gândire magică”.
Problema trăirilor magice în obsesionalitate se cere abordată separat. Pentru moment, trebuie
subliniată diferenţa esenţială între poziţionarea relaţională a obsesivului şi cea a paranoidului.
18
poziţionare relaţională
Obsesiv
Paranoid
eu intenţionez (involuntar) să
fac ceva rău – sau am facut deja
alte persoane vreau să îmi facă (sau
mi-au făcut deja) un rău mie
rău – altora
“exteriorul mă agresează
impersonal şi neperceptibil
sunt vulnerabil – ca subiect psihologic
intim deoarece alţii îmi supraveghează
prin contaminare , microbi,
continuu intimitatea existenţei
substanţe ce pătrund
(extracorporal)
intracorporal transgresând
o schemă corporală fragilă
19
Grupajul B al tematicilor obsesive cuprinde şi încălcarea tabu-urilor.
A
B
Încălcarea tabu-urilor
agresarea altora
Injuria divinităţii
Încalcarea tabu-urilor sexuale
Patologia TOC ne obligă să fim atenţi la specificul antropologic al
psihopatologiei.
Injuria divinităţii a stat la baza introducerii termenului de obsesie
(obsidere = a asedia) pe vremea lui Ignatio de Loyola, chinuit de
problematica scrupulelor morale religioase, ce conduceau la spovedanii
compulsive.
După secolul XIX, această scrupulozitate a autoînvinovăţiri pentru
păcat a intrat într-o curbă descendentă până în zilele noastre. Dincolo de
faptul că fenomenul atrage din nou atenţia asupra predilecţiei obsesivilor
pentru detalii, caracteristica psihologică de personalitate ce a stat în
spatele acestui fenomen – adică conştiinciozitatea şi perfecţionismul – au
rămas până în zilele noastre o caracteristică specifică a persoanelor cu
TOC (sau cu Tulburare de Personalitate TOC).
20
Obsesiile legate de pulsiuni ce încalcă tabu-uri sexuale (incest, pedofilie,
homosexualitate) s-au redus şi ele statistic, în atmosfera culturală a prezentului.
Tradiţia lor indică faptul că studierea psihopotologiei OC se cere făcută având în
vedere un “creier social” ce s-a organizat în antropogeneză nu doar prin
autocontrolul acţiunii eficiente şi a cooperării cu alţii, ci şi prin asimilarea
normativităţii suprapersonale a regulilor şi valorilor sociale, girate de o instanţă
transcendentă.
21
Unicitatea TOC în cadrul psihopatologiei constă şi în faptul că
reuneşte strâns, într-un acelaşi sindrom cu manifestări secvenţiale,
trăirea subiectivă a obsesiei ca manifestare comportamentală a
compulsiei. Acest aspect merită atenţie mai ales în comentarea TOC
în perspective psihozei.
În cadrul patologiei psihotice manifestările subiective şi cele
comportamentale nu apar aşa de simplu şi pregnant corelate. Delirul
halucinator e în primul rand o trăire subiectivă, care are desigur
consecinţe comportamentale. Pe când catatonia e în primul rând o
manifestare comportamentală, căreia i se pot descifra unele trăiri
subiectiv comportamentale.
Această polaritate subiectiv-comportamental merită avută în
vedere, dar ţinându-se cont de multitudinea simptomelor ce sunt
comentate în aria “psihozei”.
22
Trairi subiective
delir
halucinatii
transparenta influenta
referinta
depersonalizare
egodistonie
anafectivitate
dedublare
ambivalenta
indecizie
posesiune
avolitie
dezorganizare
posturi
manierisme
fenomene de ecou psihic
agitatie
stereotipii
ritualuri magice
stupor
Catatonia
Manifestari psihocorporale
23
Ansamblul patologiei TOC cu toate variantele sale tematice,
poate ajunge şi la manifestări de formă şi intensitate psihotică
diferenţiind modul în care psihoza e abordată ostensiv în DSM IV TR,
prin simpla trimitere la deliruri, halucinaţii pregnante necriticate,
dezorganizare verbală şi comportamentală şi catatonie.
Psihopatologia TOC, în măsura în care atinge intensitatea şi
forma psihotică, îşi păstrează unele caracteristici de bază, cum ar fi :
 Dedublarea egodistonă hiperreflexivă;
 Orientarea magică spre acţiune.
24
Dedublarea obsesivă egodistonă este clar distinctă de
convingerea rigidă şi neinfluentabila de delirantului în tema sa. Iar în
cazul dezorganizării, dedublarea psihismului e depăşită.
În perspectiva dedublării sinelui motivaţional (egodistonă şi
ambivalentă) patologia obsesivă poate fi comparată, în măsura în
care se exprimă şi relaţional, cu trăirile de posesiune/transă şi cu cele
de transparenţă/influenţă.
25
Arii ale psihopatologiei delirante
Coeziunea sinelui in jurul convingerilor
delirante de nemodificare
Egodistonie
Dedublarea sinelui alienare prin
Indoiala
prin posesiune
transparenta
Hiperreflexiva
transa
influenta
Ambivalenta
dirijare
(substituirea vointei)
Dezorganizare in plan motivational, ideoverbal, comportamental
26
Tradiţia cazuistică a sec.XX a descris o serie de manifestări psihomotorii
în formele grave ale psihasteniei – TOC.

ambivalenţa cu ambitendenţă, derivată din indecizie şi conducând până
la abulie şi/sau apragmatism;

ritualuri “magice”, însoţite de obicei de aritmomanie;

ceremonialuri, manierisme;


încetineala excesivă a executării unor acte cutumiere ca : sculatul,
îmbrăcatul, plecarea de acasă etc.;
“delir de atingere” (délir de toucher).
In continuare nu vor fi comentate toate aceste aspecte ci cu
precadere problematica ritualului magic.
Atragem in mod special atentia asupra dedublarii psihismului
intalnita in TOC care se manifesta clar in indecizia ambivalenta si care27
da o caracteristica speciala trairilor psihotice obsesionale; alta
caracteristica fiind implicarea strans corelata a trairilor subiective cu
cele psihomotorii.
Simptomatologia psihomotorie a formelor grave de TOC care a
fost invocata mai sus, nu este inclusă în conceptul DSM V de psihoză
– centrata pe delirul halucinator si dezorganizare. O tranziţie spre
delir e desigur posibilă în unele cazuri în care insight-ul dispare; atât
în ceea ce priveşte tematica de contaminare cât şi cea de culpă prin
răul cauzat prin gândirea magică. Dar în măsura în care compulsiile
se păstrează totuşi, e vorba de o variantă aparte de delir.
Tema contaminării, care exprimă fragilizarea schemei corporale,
este apropiată de trăirea depersonalizării psihotice, aşa cum se
întâlneşte ea în schizofrenia deficitară. În această direcţie se
plasează iluziile de schemă corporală şi sentimentul pierderii limitelor
corporale. Unele aspecte ale delirului schizofren, orientate spre
depersonalizarea corporală, s-ar plasa în prelungirea acestor trăiri.
28
O manifestare specifică obsesionalităţii psihotice poate fi considerat ritualul
magic însoţit de aritmomanie.
Ritualul magic constă într-un act repetitiv, fără finalitate pragmatică, pe care
subiectul se simte obligat să îl execute, de obicei de un număr finit de ori – înainte
de a executa un comportament banal; e.g. a face trei paşi înainte şi trei înapoi sau a
se învârti în cerc, înainte de a deschide o uşă. Fenomenul nu constă într-o
convingere delirantă şi nu se rezumă la un act repetitiv stereotip, ca în catatonie.
Pentru comentarea acestui simptom se cere amintit că, comportamentele
ritualice sunt frecvente în biologie înaintea unor acte semnificative (e.g. în rut,
înainte de acuplare; sau în pregătirea confruntări masculilor din perioada rutului). Iar
la om orice invocare a sacralităţii, pentru garantarea succesului unei acţiuni umane,
se face printr-un ritual de invocare a zeului. Această tradiţie care marchează
fundamental istoria colectivă a omenirii, se desfăşoară şi în plan restrâns, prin acte
de superstiţie (şi, în unele conjuncturi sociale, prin vrăjitorie).
29
Creierul social al omului a păstrat un fundal de comportamente
ritualizate din biologie; dar şi-a construit propriul cadru de
comportament ritual, cu valenţe de asigurare a succesului acţiunilor
intreprinse, deasupra valenţelor pragmatice ale comportamentului
voluntar. De zeci de mii de ani, cel puţin din perioada Altamira şi
până în prezent, “creierul social” al omului a primit, prin transmitere
genetică, şi “moduli” ai “comportamentului magic”. Moduli care, în
cazul patologiei TOC psihotice, se desimplică din integrarea lor
firească în comportamentul socio-cultural.
30
Ritualul magic atrage atenţia nu doar asupra unei repetiţii
comportamentale identice – printr-o simetrie de translaţie – ci şi
asupra aritmomaniei. Atât atenţia crescută acordată numerelor cât
şi cea acordată simetriei, sunt doar vag menţionate în DSM V, fără
o trimitere eventuală la o condiţie psihotică a TOC. Ele sunt însă
profund specifice patologiei TOC. Aceasta este principala stare
psihopatologică – dacă nu singura – în care numerele, ca
numărătoare (deci aspecte ale aritmeticii) se impun ca fapt
psihopatologic. Fenomenul presupune desigur o interpretare.
31
În DSM V locul în care e menţionată preocuparea faţă de
numere este corelată cu preocuparea faţă de simetrie.
Ambele reprezintă aspecte ale matematicii. Din perspectiva
psihologică, aritmetica a fost corelată cu trăirea temporalităţii iar
geometria (implicând simetria) cu trăirea spaţialităţii.
Preocuparea obsesivului faţă de numere şi simetrie – şi faţă de
de ordine în general – ar putea exprima deficienţă disfuncţională
specifică a acestei tulburări de a trăi raportarea activă la situaţia
actuală. Deci, o desimplicare a infrastracutirii spaţio temporalităţii, ca
fundament a relaţionării active cu lumea.
Trăirile aritmetico geometrice (corelate simetriei) pot fi trăite în
TOC cu diverse intensităţi. Ele însă sunt corelate compulsiilor şi
ritualurilor magice, făcând parte din teritoriul specificităţii obsesive a
psihozei.
32
Problematica psihozei e abordat vag în DSM V. De fapt, ea este
evitată, fapt evident prin scoaterea definirii sale din Glosarul de
termeni tehnici. Psihopatologia clinică nu-şi poate refuza interesul
pentru circumscrierea acestei condiţii, fundamentală pentru psihiatrie.
33
Delirul halucinator şi dezorganizarea de tip schizofren, au fost
şi sunt unanim acceptate ca şi condiţii psihotice.
Dar nu şi depersonalizarea devitalizantă din schizofrenie,
marcată de abulie amotivaţională şi anafectivitate anhedonica. Şi
aceasta, fără a se circumscrie un cadru psihopatologic în care
această patologie gravă să fie inclusă.
Revenind la înţelegerea bleuleriană a schizofreniei – aşa cum
insista în ultimul deceniu psihopatologia clinică europeană –
inevitabil se ajunge, cel puţin pe linia ambivalenţei depersonalizante
şi a ambitendenţei abulice, spre dedublarea psihotică a
personalităţii.
34
Patologia obsesivă se plasează în centrul problematic al
dedublării persoanei, ocupând varianta egodistonă
hiperreflexivă a acesteia. Simetric cu ea, stările de posesiune
şi transă disociativă ocupă un alt plan al acestei dedublări.
Fenomenele de transparenţa influenţă frecvente in
schizofrenie, exprimă şi ele o dedublare a sinelui identitar,
polarizat intre intimitate si zona publica; traire diferită de
certitudinea tematică a delirului.
Psihopatologia psihozei nu-şi poate refuza teritoriul
dedublării grave a persoanei, ce se exprimă prin astfel de trăiri.
E nevoie de o psihopatologie clinică mai diferenţiată
decât cea pe care o avem în prezent.
Prezentările clinice din DSM V invită la astfel de abordări.
35
E nevoie de o psihopatologie clinică mai
diferenţiată decât cea pe care o avem în prezent.
Prezentările clinice din DSM V invită la astfel de
abordări
36
VĂ MULŢUMIM!
Prezentarea se găseşte pe site-ul
demo.imageright.ro/lazarescu,
37