Transcript un cas clinique d AIT

CAS CLINIQUE





Mr R
Agé de 59 ans
Motif de recours : intervention SMUR pour
«personne inconsciente, probablement en
Arrêt Cardio-respiratoire»
Antécédents : néant
Facteurs de Risques Cardio-vasculaires :


Tabagisme sevré il y a 1 an, estimé à 40 PA
Dyslipidémie : Hypercholestérolémie traitée par
fibrate
Tableau clinique sur place


Anamnèse : Survenue brutale il y a
moins de 30 minutes d’ une
hémiplégie droite avec aphasie
Paramètres cliniques recueillis :




TA = 14/8.5, FC = 92/min, SaO2 =
100%, FR=20/min
Dextro = 1.02 g/l
Glasgow = 15/15
Hypothèse diagnostique : AVC
récent datant de moins de 2 heures
Film de la prise en charge (1)






Bilan au SAMU : 14H02
Conditionnement du patient : pose d’ un accès
veineux périphérique et réalisation d’1 ECG (normal
: rythme sinusal sans trouble de repolarisation
ecg.bmp)
Evacuation : 14H11
Appel au SATU sur le trajet : mise en alerte du
service, du neurologue de garde et du radiologue
de garde pour bloquer le Scanner
Arrivée au SATU : 14H39 avec neurologue sur
place
Evaluation collégiale du patient : NIHSS = 17 NIH
stoke1.doc
Tableau neurologique à
l’admission
 Mutisme
 Paralysie
faciale complète
 Membre supérieur : membre
tombant contre gravité, aucune
résistance
 Membre inférieur : idem
ÉCHELLE NIH Stroke
Niveau de conscience
1a
SCORE
0 = éveillé
1 = non vigilant mais réveillable par stimulation mineure
2= non vigilant, nécessite stimulations répétées pour réagir ou est inconscient et
nécessite une stimulation forte ou douloureuse pour obtenir un mouvement (non
stéréotypé)
3 = coma, réponse par seulement un réflexe moteur
1b
LOC Questions (mois, 0 = répond aux deux questions correctement
1 = ne répond correctement qu'à une seule question
âge)
2 = ne répond à aucune des deux questions, aphasique
1c
0 = exécute les deux ordres correctement
LOC Commandes
(fermez et ouvrez les 1 = exécute un seul ordre
yeux, serrez la main)
2 = n'exécute aucun des deux ordres
Meilleur regard
2
Vision
3
Paralysie faciale
4
Meilleure motricité MS
5a&b
Meilleure motricité Ml
6a&b
Ataxie des membres
7
Sensibiiité
8
Meilleur langage
9
Dysarthrie
10
Extinction et inattention
11
0 = normal
1 = paralysie partielle du regard
2 = déviation forcée ou paralysie totale du regard non vaincue par des manœuvres
oculocéphaliques
0 = absence de déficit visuel
1 = hémianopsie partielle
2 = hémianopsie complète
3 = hémianopsie bilatérale, cécité corticale
0 = mobilité normale symétrique
1 = paralysie mineure
2 = paralysie partielle
3 = paralysie complète de l'un des deux côtés
0 = absence de chute dans les 10 secondes
1 = chute dans les 10 secondes, n'atteint pas le plan du lit
2 = quelques efforts contre la gravité, le membre ne peut pas maintenir la position
3 = absence d'effort contre la gravité, le membre tombe
4 = absence de mouvement
9 = amputation
0 = absence de chute dans les 5 secondes
1 = chute dans les 5 secondes, n'atteint pas le plan du lit
2 = quelques efforts contre la gravité, la jambe ne peut pas maintenir la position
3 = absence d'effort contre la gravité, la jambe tombe sur le lit
4 = pas de mouvement
9 = amputation
O = absente
1 = présente pour un membre
2 = présente pour deux membres
0 = normale, pas de déficit sensitif
1 = déficit sensitif discret à modéré
2 -= déficit sévère ou total, le patient n'a pas conscience d'être touché
0 = pas d'aphasie, normal
1 = aphasie discrète à modérée, perte évidente de la fluence ou de la facilité de
compréhension
2 = aphasie sévère, toute communication se fait par expression fragmentée
3 = mutisme, aphasie globale, absence de discours utile ou de compréhension auditive
0 = normal
1 = discret à modéré, le patient articule mal quelques mots
2 = sévère, le discours est tellement mal articulé qu'il devient inintelligible
9 = intubation
0 = pas d'anomalie
1 = extinction ou inattention visuelle, tactile, auditive, spatiale ou personnelle aux
stimulations
simultanées bilatérales
2 = hémi-inattention sévère ou hémi-inattention de plus d'une modalité
additionner tous les scores (les points 5a, 5b/ 6a, 6b)
0/0/0
2/1/0
0/0/0
0/0/0
1/1/0
3/2/1
3/2/0
3/2/0
0/0/0
1/1/0
3/2/0
0/0/0
1/1/0
17/12/1
Film de la prise en charge (2)



TDM cérébrale sans injection :
absence de phénomène
hémorragique
IRM encéphalique :15H20 : AVC
profond sylvien gauche, absence de
saignement, absence de contreindication à la fibrinolyse CR
IRM1.doc
Début de la fibrinolyse en salle
d’IRM : 15H34 : administration du
bolus de ACTILYSE® : 0.9 mg/kg
SERVICES D'IMAGERIE MEDICALE A & B
Télécopie: 03.21.99.38.17
'RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE ET INTERVENTIONNELLE
ANGIOGRAPHIE NUMERISEE - MAMMOGRAPHIE - ECHOGRAPHIE
RADIOLOGIE DENTAIRE - SCANORA
Tel : 03.21.99.30.10
SCANNER I.R.M.
Tel: 03.21.99.30.11
Service d'Imagerie Médicale.
Docteur STEKELOROM
Chef de service
Monsieur
Né le 07/05/1946
5100
Docteur BERNARD!
Praticien Hospitalier
Examen réalisé le 16/02/2005
Service d'Imagerie Médicale
Docteur RIGOLLE
Chef de service
Docteur SUZANNE
Praticien Hospitalier
Docteur DIRHOUSS1
Médecin Attaché
DN
N° d'examen :
IRM ENCEPHALIQUE
Indications :
Bilan pré-fibrinolyse.
Technique :
Coupes axiales Flair, écho de Gradient T2, diffusion, TOF.
Résultats :
Les coupes Flair sont normales.
Les coupes en diffusion mettent en évidence un aspect d'AVC profond dans le territoire
de la sylvienne gauche sous forme d'une zone de haut signal en séquences de diffusion
affectant le noyau lenticulaire avec un CAD diminué à ce niveau.
Les séquences en temps de vol montrent une absence de flux visible au niveau de la
carotide interne gauche ainsi qu'au niveau du territoire sylvien gauche.
L'aspect compte-tenu du contexte clinique est extrêmement évocateur d'un AVC
constitué hyper-récent intéressant le noyau lenticulaire avec une atteinte de la carotide interne
gauche et une dévascularisation sylvienne.
Pas de saignement, pas de contre-indication à la fibrinolyse.
Film de la prise en charge (3)



Dose d’entretien : 15H38 :
15H40 : constatation que le patient
croise spontanément les jambes
Progressivement :



Récupération partielle de la motricité au
membre supérieur : efforts contre la
gravité
Disparition du mutisme : expression
fragmentée
16H00 : admission du patient en
Unité Neuro-Vasculaire (UNV)
Evolution du tableau
neurologique à 24H
• Persistance d’une paralysie
faciale mineure
• Et c’est tout …
Poursuite de la prise en charge
• Echographie-doppler cardiaque :
– FE entre 40 et 45%
– Hypokinésie inférieure
• ARM des troncs supra aortiques :
– Carotide interne gauche thrombosée
– Carotide interne droite sténosée +++ avec vide de signal au niveau du
bulbe carotidien
• IRM de contrôle à 24 heures :
– AVC constitué affectant le noyau lenticulaire G
– Artère vertébrale droite sténosée
• Écho-doppler des TSA :
– Carotide interne gauche thrombosée
– Carotide interne droite sténosée
• Indication de thrombo-endartériectomie de la carotide interne droite
réalisée à 3 mois de l’ AVC
Devenir du patient à 6
mois
• Examen neurologique normal
• Absence d’atteinte des paires crâniennes
• Perméabilité de la zone de thromboendartériectomie
• Bilan de patient polyvasculaire :
• Coronarographie (sténose non significative de la
circonflexe)
• Écho-doppler des membres inférieurs (début
d’AOMI)
• Programme de surveillance :
• Écho-doppler des TSA à 3 mois puis tous les ans