Transcript item 326 – paralysie faciale

ITEM 326 : PARALYSIE FACIALE
ANATOMIE
Contingent
moteur
VII bis
Corde du tympan
Nerf pétreux
Nerf stapédien
Muscles de la mimique
µ orbiculaire des paupières
Réflexe naso-palpébral – Cochléo-palpébral –
Cornéen – Clignement à la menace
Sensibilité de la zone de Ramsay-Hunt
Goût des 2/3 antérieur de la langue
Sécrétion salivaire
Glande lacrymale – Muqueuse nasale
Réflexe stapédien
Niveau
En amont du ganglion géniculé
En amont de la corde du tympan
En amont du nerf stapédien
Au niveau de la parotide
Electrogustométrie – Test de Blatt
(sécrétion salivaire)
Test de Shirmer
Impédancemétrie
Atteinte
Tous les contingents atteints
Pas d’atteinte de la sécrétion lacrymale
Pas d’atteinte des sécrétions lacrymale et salivaire/ Pas d’agueusie
Motrice pure
ETIOLOGIES PFP
Selon le niveau lésionnel
Centrale
Angle
pontocérébelleux
Rocher
Base du crâne
Parotide
Face
Générale
Diplégie faciale
- AVC de TC (Syndrome alterne de Foville)
- Tumeur du TC
- SEP
Neurinome du VIII – Méningiome
- Otite chronique/Cholestéatome
- OMA - Mastoïdite
- Fracture du rocher
Méningite basilaire (BK – Listéria)/carcinomateuse – Tumeur (extension d’un K du
cavum)
Tumeur maligne – Parotidie aiguë – Syndrome d’Heerfordt
Séquelles d’une parotidectomie totale
Plaie de la face entre commissure labiale et tragus
Infection
Zona du ganglion géniculé – VIH – ROR – MNI – Lyme –
Syphilis – Tétanos céphalique de Rose (PFP + Trismus)
Métabolique
Diabète - Amylose
Inflammatoire
Vascularite – Syndrome de Guillain-Barré – Sarcoïdose [Sd de
Heerfordt]
Sd de
- Langue plicaturée
Melkerson- Œdème récidivant bucco-facial
Rosenthal
- PDP récidivante
Dysglobulinémie Gammapathie monoclonale – Cryoglobulinémie
Idiopathique
PFP a frigore = Diagnostic d’élimination
Maladie de Lyme – Diabète – Sarcoïdose – Guillain-Barré – VIH
Central : Lacunes cérébrales multiples
ETIOLOGIES PFC
Inflammatoire
Vasculaire
SEP
AVC sylvien – Syndrome alterne
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Infection
Tumeur
Abcès cérébral
Iaire ou IIaire
CLINIQUE
Paralysie faciale
Test
- Impossibilité à relever le sourcil/plisser le front
- Lagophtalmie (impossibilité à fermer l’œil)
- Pas de clignement à la menace/Absence de réflexe cornéen
(mais sensibilité ok)
- Signe de Charles Bell
[Ascension de l’œil en ht en dh lors de la fermeture de l’œil +
inocclusion palpébrale]
- Signe des cils de Souques
[cil apparent à l’occlusion palpébrale]
- Asymétrie faciale
- Tb de l’élocution – Tb de la mastication
Inf
- Effacement du sillon naso-génien
- Impossibilité à siffler/gonfler les joues
côté atteint
- Signe du peaucier du coup : Abs de contraction du peaucier
- Chute de la commissure labiale
côté atteinte à l’abaissement du menton contre résistance
côte atteint +/- bave
- Signe de Pierre – Marie – Foix si coma :
- Bouche déviée côté sain
Grimace asymétrique à la pression rétro-mandibulaire
- Baisse de la sécrétion salivaire – Agueusie (corde du tympan)
Signes associés
- Hyperacousie douloureuse (Nerf stapédien)
- Baisse des sécrétions lacrymales (Nerf pétreux)
NB : Le + svt : Larmoiement par irritation conjonctivale
- Hypoesthésie de la zone de Ramsay-Hunt [VII bis]
- Oculaire : Kératite/ulcérations cornéennes par malocclusion palpébrale
Complications
- Hémispasme facial post-paralytique [spasme – fasciculations – syncinésies]
- Syndrome des larmes de crocodile : Larmoiement déclenché par l’alimentation
- Parésie séquellaire
/!\ Piège diagnostique = Diplégie faciale : Aspect inexpressif – Pas d’asymétrie faciale
Sup
Inspection
- Asymétrie faciale
- Effacement des rides du front
- Raréfaction du clignement
- Elargissement de la fente
palpébrale avec larmoiement
PFP vs PFC
Atteinte
Signes associés
Réflexes
Dissociation
automatico-volontaire
PFP
Supérieure et inférieure
Abolition
Non
PFC
Inférieure
+/- Hémiparésie
Conservé ou majoré
Oui :
Paralysie mvmts volontaires > Mvmts automatiques
PARACLINIQUE
Niveau de l’atteinte
Pronostic
TDM/IRM
Bilan étiologique
Test de Schirmer – Impédancemétrie – EGM – Test de Blatt
Atteinte associée du VIII : Audiométrie – PEA
EMG des muscles faciaux à J5
Si signes neurologiques
- NFSpq – VS, CRP – EPP
- GAJ
- Bilan rénal
- Bilan auto-immun : FAN – Ac antiDNA natifs – Complément
- Sérologie : Lyme – VIH – Syphilis – PL si fièvre
PRISE EN CHARGE
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TTT étiologique
TTT symptomatique
- Protection oculaire 
Collyres ATB le jour/pommade ATB la nuit – Larmes artificielles – Pommade
ophtalmique cicatrisante à la vitamine A
Lunettes de protection - Occlusion palpébrale nocturne +/- tarsorraphie provisoire
(suture des paupières)
- Rééducation/Kinésithérapie faciale
Massage doux de l’hémiface – Faire plusieurs fois/j des mouvements actifs de
l’hémiface atteinte
- Hémispasme facial post-paralytique :
TTT par toxine botulique dans les muscles faciaux
- Syndrome des larmes de crocodile :
TTT par toxine botulique
PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE A FRIGORE
Anamnèse
Clinique
Mauvais
pronostic
TTT spé
TTT sympto
+/- Prodromes : Fièvre – Céphalées – Otalgie homolatérale – Paresthésie faciale
PFP isolée – Examen neurologie et otologique normaux
- Précocité
- Intensité
- Absence de récupération à J15
- Abolition du réflexe stapédien et du réflèxe de clignement > J15
- CorticoT PO 1mg/kg/j pendant 15j – Puis diminution progressive
- Vasodilatateur : Praxilène
- Discuter : TTT antiHSV
- Chirurgie de décompression pétreuse en l’abs de réponse au TTT à 3 semaines.
- Protection oculaire 
Collyres – Larmes artificielles – Occlusion palpébrale nocturne +/- tarsorraphie provisoire
(suture des paupières)
- Rééducation/Kinésithérapie faciale
- Hémispasme facial post-paralytique :
TTT par toxine botulique dans les muscles faciaux
- Syndrome des larmes de crocodile :
TTT par toxine botulique
SEMIOLOGIE : ATTEINTE DES NERFS CRANIENS
I
II
Olfactif
Optique
III
Oculaire
commun
IV
Pathétique
V
Trijumeau
Anosmie
BAV – Dyschromatopsie d’axe rouge-vert - Scotome central ou caeco-central
FO : Œdème papillaire si neuropapillite – N ou atrophie optique si NORB
- Diplopie horizontale et/ou verticale
- Strabisme externe – Paralysie dans le regard en haut, en bas et en dedans
- Ptosis
- Si atteinte du III intrinsèque associée : Mydriase aréflexique
- Diplopie verticale maximale dans le regard en bas, en dedans
- Paralysie du regard en bas en dedans
Atteinte sensitive : Paresthésies - Douleur neurogène - Hypoesthésie
- Territoire V1 :
Front – Scalp ant – Paupière sup – Orbite – Cornée – Dos du nez – Sinus
frontal/sphénoïdal/ethmoïdal
+ Abolition du réflexe cornéen
- Territoire V2 :
Paupière inf – Joue sup – Aile du nez – Lèvre sup – Sinus maxillaire – Gencive – Dents
du maxillaire sup – Voûte palatine – Muqueuse nasale
- Territoire V3 :
Tempes – Joue inf – Lèvre inf – Menton – Gencives et dents du maxillaire in –
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VI
Abducens
VII
VIII
Facial
Cochléovestibulaire
IX
Glossopharyngien
X
XIb
Vague
Spinal
bulbaire
XIs
Spinal
médullaire
XII
Grand
hypoglosse
Muqueuse jugale – 2/3 ant de langue
/!\ Encoche massétérine indépendante du V : Innervée par C2
Atteinte motrice :
- Déficit moteur/amyotrophie des muscles masticateurs (Masséter – Temporal)
- Déviation de la mâchoire côté paralysé à l’ouverture buccale
- Diplopie horizontale maximal dans le regard en dehors
- Limitation de l’abduction
- Déviation spontanée du globe en dedans
Cf.
Vestibulaire : Sd vestibulaire périphérique
- Vertige rotatoire + Nausées/vomissements
- Ataxie avec Romberg latéralisé – Déviation des index
- Nystagmus horizonto-rotatoire
Cochléaire : Surdité de perception rétrocochléaire – Acouphènes
- Agueusie du 1/3 postérieur de la langue
- Hypoesthésie : Amygdale – Voile – Pharynx
- Abolition unilatérale du réflexe nauséeux
- Signes du rideau :
Déviation de la paroi postérieure du pharynx vers la côté sain quand on dit A
- Névralgie du glosso-pharyngien :
Douleur en éclair au niveau du pharynx – Irradiant à l’oreille
Facteur déclenchant : Déglutition
- Paralysie d’un hémivoile
Asymétrie du voile – Luette déviée côté sain – Abolition du réflexe d’élévation du voile
– Voix nasonnée – Troubles de déglutitions avec rejets d’aliments par le nez
- Paralysie unilatérale du larynx (nerf récurrent)
Voix bitonale – CV immobile
- Paralysie du SCM :
Faiblesse de la rotation de la tête vers le côté sain
- Paralysie du trapèze :
Abaissement du moignon de l’épaule – Bascule de l’omoplate en dehors – Faiblesse de
l’élévation de l’épaule
- Paralysie de l’hémilangue homolatérale :
Déviation de la langue côté paralysé lors de la protraction
- Amyotrophie de l’hémilangue +/- Fasciculations
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