Transcript 성격 장애
5. 가족치료
가족체계관점
구조적/전략적/해결중심
보웬/정신분석
가족치료의 발달
• 결혼상담에서 시작
• 의사, 목사, 정신과 의사, 변호사, 교육자
활용
• 1950년대부터 1975년 형성, 발전
• Mary Richmond 가족치료 사례 출판
• Freud 외디푸스 콤플렉스 적용
• 초기 가족연구-정신분열증에 관심
• 1950년대 초 정서적 역기능의 단위로 가족을 보
는 견해 기본
• 1960년대 가족치료가 정신장애의 기원과 개선을
개념화하는 하나의 방법이라고 생각
• 1970년대 체계론적 관점 적용
• - 구조적 가족치료, 전략적 가족치료, Bowen의
가족체계이론
• 정신분석학적 접근과 체계론적 접근의 논쟁
1. 가족체계관점
•
•
•
•
•
•
•
순환적 인과성
비총합성
다귀결성/동귀결성
의사소통의 기능-내용과 관계
규칙
항상성
형태발생성
2. 구조적 가족치료
• Minuchin, Montalvo, Aponte
• 1970년대 가장 영향력 있는 치료 모델.
가족을 체계이며 통합된 전체로 봄
• 살바도르 미누친(Salvador Minuchin)
아르헨티나 출신
설리반 대인관계이론 영향
1960년대 비행소년 교정 정신과 의사로
근무하면서 가족치료 실시
(빈곤 하류계층 중심)
목적
• 치료의 목적-역기능적 가족구조의 재구조
화
• 하위체계, 경계 개념 중시
• 빈곤가족, 비행, 약물남용 가족에 적용
주요개념
1) 가족 구조
- 가족 구성원들이 상호 작용하는 조직화된 패턴.
- 암묵적 규칙과 위계 포함
- 항상성 유지
- 언제, 어떻게, 누구와, 상호작용을 하며, 상호교
류의 유형은 어떠한가?
2) 하위체계(기능수행, 세대, 성별 관심사 등)
- 부부하위체계, 부모 하위체계, 부모자녀하위체
계, 형제자매 하위체계
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3) 경계
경직과 해이한 정도에 따라 다름
(1) 분리된 경계
지나치게 제한적, 외부 체계와의 접촉을 거의 허용하지
않음
고립, 자율적
긍정적으로는 독립, 성장, 숙련 가능
부정적으로는 온정, 애정이 부족
(2) 밀착된 경계-산만한 경계
서로 높은 상호지원을 제공해주지만, 독립과 자율성은
부족
경계선이 미분화되어 있고 거리감이 없으며, 강한 소속
감으로 부모님들에게 의존하려는 경향
(3) 명확한 경계(clear boundary)
역기능가족
•
•
•
•
명확한 경계가 없는 경우
희생양
세대 간 연합
가족체계는 환경의 변화에 적응 할 수 있도록 융통성을
가져야 하는데 행동장애는 적절하게 변화에 순응할 수
없을 때 일어난다.
• -우회적 갈등 : 부부갈등을 해결할 수 없는 경우 문제의
초점을 자녀에게 맞추고 자녀만을 걱정하고
• -부모 자녀 밀착관계 : 외부에는 관심이 없고 자녀의 건
강이나 문제에 유별나게 신경을 쓰고 대부분 자녀에게
통제를 행사하지 못하고 밀착
지침
•
•
•
•
•
위계구조
세대간 차이
부모의 연합
부부체계와 부모체계의 구분
->경계를 명확히 하고, 투과적으로 되도록
도움(외부체계와)
치료기법
• 구체적, 행동지향적, 실연기법 개발
• 기본과정
• 1) 치료자는 지도자의 위치에서 가족과 합
류하고
• 2) 그 가족의 기본구조의 도표를 그리며, 3)
이 구조를 변형시키기 위하여 개입한다
개입전략
• 1) 합류와 적응-처음 시작에 있어서 치료
자는 구성원 모두에 대한 이해와 수용을
통해 가족의 방어기제를 해제해야한다.
• 2) 상호 작용 작업-경계는 분명한가? 어느
쪽이 공격적이고 어느쪽이 방어적인가? 누
구와 밀착되어 있는가?
• 3) 구조적 사정-구조와 진단은 가족이 표
현하는 문제와 그들이 보여주는 구조의 역
동성을 설명
• 4) 상호작용 강조와 수정 -균형상태를 깨
뜨리는 방법 필요
• 5) 경계 설정
• 6) 균형깨뜨리기
• 7) 비생산적 가정에 도전-교육
평가
• 가장 광범위하게 사용되는 개념 모델 중
하나
• 구조 개념이 단순하고 포괄적이며 실용적
• 한국문화에 대한 설명 가능(가부장적 구조,
핵가족화 과정에 나타나는 경계의 역기능
적 측면 등)
3.전략적 가족치료
• 행동의 이해 보다 문제해결에 초점
• 실용적 개입방법의 제안
• MRI집단, 헤일리와 마다네스 접근, 밀란
모델
MRI 접근(1960년대)
•
•
•
•
•
위크랜드, 바츨라빅, 피쉬
문제는 해결의 시도로 유지
환류고리의 변화 필요
단기가족치료
분노, 우울증, 부부갈등, 성문제, 가족문제, 약물
중독 등 임상적 문제를 치료하기 위해 체계적 개
념을 기초하는 독창적 기법 발달
• 의사소통과 상호작용이론과 기법 적용
• 팀접근
헤일리와 마다네스 접근
• 일반체계이론, 의사소통이론, 역할이론,
구조적 가족치료이론의 영향
• 새로운 이론이나 개념의 개발보다 기존의
개념을 발전
• 가족은 단순한 개인의 집합체가 아니라 상
호작용하고 상호의존하는 체계
•
•
•
•
문제의 초점
-위계질서의 혼란
-가족간의 권력 다툼
-의사소통(주체, 대상, 내용, 상황)의 불일치
• 목표-가족의 위계를 확립하려는 구조적 접근 강
조(전략에 관심)
•
- 정신내적 갈등보다 관찰가능한 행동
•
- 과거 보다 현재
•
- 성장보다 변화
• 치료기법
- 지시기법(다르게 행동하거나 똑같이 행동
하기)
- 역설적 기법(저항을 이끌어내는)
- 시련기법(최면기법 응용-불면증 사례)
- 가장기법(역설적 개입의 하나)
•
•
•
•
•
주1회 10~15회 정도의 단기치료적 속성
치료의 단계
1) 문제의 규정
2) 단기전략의 수립 및 개입단계
3) 분리단계
• 무엇을 말하는가<어떻게 말하는가
밀란모델
• 팔라졸리, 보스콜로, 세친, 프라타
• Haley의 가족치료와 MRI Group 가족치료
의 기법 도입
• BUT, 구조보다는 과정에, 변화보다는 성
장에, 행동보다는 의미에 초점을 두고, 팀
접근방법 취하는 점에서 차이
• 10회로 엄격하게 제한(책임의식)
치료과정
•
•
•
•
•
사전회기:5~10분 사전 협의, 초기가설
회기:가설증명, 수정 50~90분(일방경)
휴식:가설토의,전략구상(15~40분)
개입:5~15분. 결정 전달, 처방 과제
사후회기:5~15분 치료팀의 평가, 계획
주요개념
•
•
•
•
문제에 대한 규정 내리지 않음
긍정적 의미부여-재정의
의식의 사용 –결혼식, 생일파티, 장례식 등
순환성 질문-가족체계의 하위체계 간 연관
성에 초점
• 가족게임-항상성을 유지하기 위한 복잡한
의사소통유형을 가족게임으로 설명(순환
성)
• 가족전제-의식수준을 넘어선 무의식수준
에서 형성된 가족의 지배적 가치체계(지각,
신화 등)
4. 해결중심가족치료
• MRI이론에 뿌리
• 문제중심적 관점에서 벗어나 해결방안 모
색
• 가족의 강점, 긍정적인 것, 이미 성공한 것
찾기
• 형태와 기능<과정과 환류
가정
• 문제는 어려움을 반복적으로 잘못 다룬 것
-개인과 가족의 역기능에 초점 두지 않음
• 항상성, 상호작용, 정신질환과 같은 개념
사용하지 않음
• 시도해 온 해결방안에 초점
• 잠재적인 변화욕구 인정하고 중시
• 환자와 협동적 동료관계
치료방법
• 일면경, 인터폰 시스템
• 40분 상담/10분 회의/10분 메시지 전달
원칙
• 병리적인 것 대신 건강한 것
• 강점, 자원, 건강한 특성을 발견하여 치료에 활
용
• 탈이론적/비규범적/내담자 견해 존중
• 단순하고 가장 솔직한 의미 추구
• 변화는 불가피(예외탐색)
• 현재와 미래 지향
• 자율적 협력 중시
• 어떤 것이 기능하면 고치지 않는다. 일단 효과가
있으면 더 한다. 효과가 없으면 다른 방법을 사
용한다.
목표설정
•
•
•
•
내담자에게 중요한 것을 목표로 하기
작은 것을 목표로 하기
구체적이고 행동적인 것을 목표로 하기
없는 것 보다 있는 것에 관심두기
예> 단숨에 마시기보다 천천히 마시고, 빈속에
마시기보다 식후에 마시고, 혼자 마시기보다 친
구와 마신다
• 목표를 종식보다 시작으로 간주
• 현실적이고 성취가능한 것 목표
• 목표수행은 힘든 것이라는 인식
치료전략-예외질문
• 성공했던 경험과 현재 잘하고 있는 것을
발견하는 질문
• 우연적 성공을 의도적으로 실시하도록 하
는것
• -언제 문제가 발생하지 않았는가
• -문제가 발생하지 않았다는 것을 어떻게
아는가
• -문제가 발생하지 않을 때 무엇을 하는가
치료전략-기적질문
• 현실변화의 구축, 가능성에 대한 자기상을
형성
• 문제가 해결된 상태를 상상해보고, 해결하
기 원하는 것들을 구체화하고 명료화하기
위한 질문
• ‘일어났을 때’를 가정하고, ‘일어난다면’으
로 가상하지 않는다
치료전략-척도질문
• 문제, 우선순위, 성공, 정서적 관계, 자아
존중감 등의 수준을 수치로 표현하도록
치료전략-대처, 극복질문
• 내담자가 힘든 상황 속에서 어떻게 대처해 왔는
지에 관하여 이야기할 수 있는 질문
• 전혀 희망이 없을 때 어떻게 하루를 보내는가?
• 어떻게 모든 것을 포기하지 않고 지탱해 왔는가?
• 자살을 시도한 것이 어떻게 도움이 되었는가?
• 계속 술을 마시는 것이 어떻게 도움이 되는가?
• 지금까지 해온 것을 유지하기 위해 무엇을 해야
하는가?
• 당신이 오늘까지 지탱하도록 한 것은 무엇인가?
메시지 작성
• 칭찬
• 칭찬과 과제 연결
• 과제 전달
메시지 예
• 문제-자녀양육방법으로 인한 부부갈등
• 예-세 식구가 여기 오는 것이 어려웠을텐데, 특
히 아버지가 오신 것을 보니 자녀에 대해 관심이
얼마나 많은 지 알 수 있습니다. 아이가 말을 듣
지 않지만 어른들이 말하는 동안 조용하게 집중
하는 것을 보며, 내면으로 생각이 많은 아이라고
생각합니다. 아버지와 어머니의 양육방식이 차
이점이 있는데요, 두 분이 함께 노력하시면 좋은
결과가 있으리라 생각합니다. 두분께서 …. 한가
지실험을 해보고 가장 효과있는 것을 찾아오시
기 바랍니다.
유용한 언어적 기술들
•
•
•
•
•
•
•
상상해보세요
그 대신
왜 대신 어떻게
잘 모르겠네요
Different 질문
So 질문
와!
5. 인지행동 가족치료
•
•
•
•
인지이론+행동주의이론(학습이론)
보상높이고 혐오 줄임
의사소통과 문제해결기술 교육에 초점
인지재구조화, 모델링, 행동시연, 자기주
장훈련 등
활용 예
• 부모훈련-교사 역할
•
shaping, token economy, time out
• 부부치료-혐오통제, 지시, 모델링, 역할연
습, 행동시연, 환류
6. 정신분석 가족치료
• 개인의 내면적 역동에 관한 이론
• 대상관계이론-현재의 관계는 어린 시절의
경험에 의해 형성된 기대로 이루어짐
• 가족성원의 무의식적 대상관계 분석
• 성원의 통찰과 이해, 성장 초점
• 무의식적 억압 탐색, working through
• 자기노출, 직면, 전이 활용
7. 보웬 가족치료
• 정신분석에서 출발
• 부모에 대한 해결되지 않은 정서적 반응,
새로운 관계 형성할 때 반복
• 해결되지 않은 정서적 애착의 해결 필요
치료이론과 개념
• 자아의 분화-감정과 사고의 분리, 자신과
타인의 분리
• 삼각관계- 두 사람 간의 불안 수준 높아지
면 제삼자를 끌어들여 삼각관계 형성
• 가족투사과정-부모의 미성숙과 미분화를
자녀에 전수
• 다세대 전수과정
• 정서적 단절-세대간 미분화 결과
치료기법
• 상대적으로 분화되고, 불안수준 낮고, 원
가족과 좋은 정서적 관계 형성하도록
• 개별적 치료 가능
8. 경험적 가족치료
•
•
•
•
•
•
Whitaker, Satir –가족의 성장 중시
경험적 성장모델
인간에 대한 긍정적 사고와 성장 믿음
체계론적 관점
개입의 90%는 기술, 나머지 10%만 학문
기법<치료자의 개인적 관여
• 치료자가 정직하고 개방적이며, 자발적이
어야.
• 가족의 결속과 바람직한 의사소통 중시
• 건강한 가족-상호 성장을 돕는 가족
• 역기능적 가족-정서 메마르고, 회피, 자기
방어적 가족
• 의사소통유형(일치형, 비난형, 회유형, 최
이성형, 혼란형)
•
•
•
•
•
가족원과 솔직한 관계형성
가족조각
역할극, 역할연습
가족그림
모의가족
가족 소시오 그램
• 보통 가족 중에 누구와 함께 ~을 하는가
• 가족 중에 누구와 함께 ~을 하면 좋겠는가
•
•
•
•
영화구경,쇼핑, 휴가
개인적 고민
과제,청소, 집안일
싸움, 농담, 텔레비전,보호받기