Transcript 성격 장애
5. 가족치료 가족체계관점 구조적/전략적/해결중심 보웬/정신분석 가족치료의 발달 • 결혼상담에서 시작 • 의사, 목사, 정신과 의사, 변호사, 교육자 활용 • 1950년대부터 1975년 형성, 발전 • Mary Richmond 가족치료 사례 출판 • Freud 외디푸스 콤플렉스 적용 • 초기 가족연구-정신분열증에 관심 • 1950년대 초 정서적 역기능의 단위로 가족을 보 는 견해 기본 • 1960년대 가족치료가 정신장애의 기원과 개선을 개념화하는 하나의 방법이라고 생각 • 1970년대 체계론적 관점 적용 • - 구조적 가족치료, 전략적 가족치료, Bowen의 가족체계이론 • 정신분석학적 접근과 체계론적 접근의 논쟁 1. 가족체계관점 • • • • • • • 순환적 인과성 비총합성 다귀결성/동귀결성 의사소통의 기능-내용과 관계 규칙 항상성 형태발생성 2. 구조적 가족치료 • Minuchin, Montalvo, Aponte • 1970년대 가장 영향력 있는 치료 모델. 가족을 체계이며 통합된 전체로 봄 • 살바도르 미누친(Salvador Minuchin) 아르헨티나 출신 설리반 대인관계이론 영향 1960년대 비행소년 교정 정신과 의사로 근무하면서 가족치료 실시 (빈곤 하류계층 중심) 목적 • 치료의 목적-역기능적 가족구조의 재구조 화 • 하위체계, 경계 개념 중시 • 빈곤가족, 비행, 약물남용 가족에 적용 주요개념 1) 가족 구조 - 가족 구성원들이 상호 작용하는 조직화된 패턴. - 암묵적 규칙과 위계 포함 - 항상성 유지 - 언제, 어떻게, 누구와, 상호작용을 하며, 상호교 류의 유형은 어떠한가? 2) 하위체계(기능수행, 세대, 성별 관심사 등) - 부부하위체계, 부모 하위체계, 부모자녀하위체 계, 형제자매 하위체계 • • • • • • • • • • • 3) 경계 경직과 해이한 정도에 따라 다름 (1) 분리된 경계 지나치게 제한적, 외부 체계와의 접촉을 거의 허용하지 않음 고립, 자율적 긍정적으로는 독립, 성장, 숙련 가능 부정적으로는 온정, 애정이 부족 (2) 밀착된 경계-산만한 경계 서로 높은 상호지원을 제공해주지만, 독립과 자율성은 부족 경계선이 미분화되어 있고 거리감이 없으며, 강한 소속 감으로 부모님들에게 의존하려는 경향 (3) 명확한 경계(clear boundary) 역기능가족 • • • • 명확한 경계가 없는 경우 희생양 세대 간 연합 가족체계는 환경의 변화에 적응 할 수 있도록 융통성을 가져야 하는데 행동장애는 적절하게 변화에 순응할 수 없을 때 일어난다. • -우회적 갈등 : 부부갈등을 해결할 수 없는 경우 문제의 초점을 자녀에게 맞추고 자녀만을 걱정하고 • -부모 자녀 밀착관계 : 외부에는 관심이 없고 자녀의 건 강이나 문제에 유별나게 신경을 쓰고 대부분 자녀에게 통제를 행사하지 못하고 밀착 지침 • • • • • 위계구조 세대간 차이 부모의 연합 부부체계와 부모체계의 구분 ->경계를 명확히 하고, 투과적으로 되도록 도움(외부체계와) 치료기법 • 구체적, 행동지향적, 실연기법 개발 • 기본과정 • 1) 치료자는 지도자의 위치에서 가족과 합 류하고 • 2) 그 가족의 기본구조의 도표를 그리며, 3) 이 구조를 변형시키기 위하여 개입한다 개입전략 • 1) 합류와 적응-처음 시작에 있어서 치료 자는 구성원 모두에 대한 이해와 수용을 통해 가족의 방어기제를 해제해야한다. • 2) 상호 작용 작업-경계는 분명한가? 어느 쪽이 공격적이고 어느쪽이 방어적인가? 누 구와 밀착되어 있는가? • 3) 구조적 사정-구조와 진단은 가족이 표 현하는 문제와 그들이 보여주는 구조의 역 동성을 설명 • 4) 상호작용 강조와 수정 -균형상태를 깨 뜨리는 방법 필요 • 5) 경계 설정 • 6) 균형깨뜨리기 • 7) 비생산적 가정에 도전-교육 평가 • 가장 광범위하게 사용되는 개념 모델 중 하나 • 구조 개념이 단순하고 포괄적이며 실용적 • 한국문화에 대한 설명 가능(가부장적 구조, 핵가족화 과정에 나타나는 경계의 역기능 적 측면 등) 3.전략적 가족치료 • 행동의 이해 보다 문제해결에 초점 • 실용적 개입방법의 제안 • MRI집단, 헤일리와 마다네스 접근, 밀란 모델 MRI 접근(1960년대) • • • • • 위크랜드, 바츨라빅, 피쉬 문제는 해결의 시도로 유지 환류고리의 변화 필요 단기가족치료 분노, 우울증, 부부갈등, 성문제, 가족문제, 약물 중독 등 임상적 문제를 치료하기 위해 체계적 개 념을 기초하는 독창적 기법 발달 • 의사소통과 상호작용이론과 기법 적용 • 팀접근 헤일리와 마다네스 접근 • 일반체계이론, 의사소통이론, 역할이론, 구조적 가족치료이론의 영향 • 새로운 이론이나 개념의 개발보다 기존의 개념을 발전 • 가족은 단순한 개인의 집합체가 아니라 상 호작용하고 상호의존하는 체계 • • • • 문제의 초점 -위계질서의 혼란 -가족간의 권력 다툼 -의사소통(주체, 대상, 내용, 상황)의 불일치 • 목표-가족의 위계를 확립하려는 구조적 접근 강 조(전략에 관심) • - 정신내적 갈등보다 관찰가능한 행동 • - 과거 보다 현재 • - 성장보다 변화 • 치료기법 - 지시기법(다르게 행동하거나 똑같이 행동 하기) - 역설적 기법(저항을 이끌어내는) - 시련기법(최면기법 응용-불면증 사례) - 가장기법(역설적 개입의 하나) • • • • • 주1회 10~15회 정도의 단기치료적 속성 치료의 단계 1) 문제의 규정 2) 단기전략의 수립 및 개입단계 3) 분리단계 • 무엇을 말하는가<어떻게 말하는가 밀란모델 • 팔라졸리, 보스콜로, 세친, 프라타 • Haley의 가족치료와 MRI Group 가족치료 의 기법 도입 • BUT, 구조보다는 과정에, 변화보다는 성 장에, 행동보다는 의미에 초점을 두고, 팀 접근방법 취하는 점에서 차이 • 10회로 엄격하게 제한(책임의식) 치료과정 • • • • • 사전회기:5~10분 사전 협의, 초기가설 회기:가설증명, 수정 50~90분(일방경) 휴식:가설토의,전략구상(15~40분) 개입:5~15분. 결정 전달, 처방 과제 사후회기:5~15분 치료팀의 평가, 계획 주요개념 • • • • 문제에 대한 규정 내리지 않음 긍정적 의미부여-재정의 의식의 사용 –결혼식, 생일파티, 장례식 등 순환성 질문-가족체계의 하위체계 간 연관 성에 초점 • 가족게임-항상성을 유지하기 위한 복잡한 의사소통유형을 가족게임으로 설명(순환 성) • 가족전제-의식수준을 넘어선 무의식수준 에서 형성된 가족의 지배적 가치체계(지각, 신화 등) 4. 해결중심가족치료 • MRI이론에 뿌리 • 문제중심적 관점에서 벗어나 해결방안 모 색 • 가족의 강점, 긍정적인 것, 이미 성공한 것 찾기 • 형태와 기능<과정과 환류 가정 • 문제는 어려움을 반복적으로 잘못 다룬 것 -개인과 가족의 역기능에 초점 두지 않음 • 항상성, 상호작용, 정신질환과 같은 개념 사용하지 않음 • 시도해 온 해결방안에 초점 • 잠재적인 변화욕구 인정하고 중시 • 환자와 협동적 동료관계 치료방법 • 일면경, 인터폰 시스템 • 40분 상담/10분 회의/10분 메시지 전달 원칙 • 병리적인 것 대신 건강한 것 • 강점, 자원, 건강한 특성을 발견하여 치료에 활 용 • 탈이론적/비규범적/내담자 견해 존중 • 단순하고 가장 솔직한 의미 추구 • 변화는 불가피(예외탐색) • 현재와 미래 지향 • 자율적 협력 중시 • 어떤 것이 기능하면 고치지 않는다. 일단 효과가 있으면 더 한다. 효과가 없으면 다른 방법을 사 용한다. 목표설정 • • • • 내담자에게 중요한 것을 목표로 하기 작은 것을 목표로 하기 구체적이고 행동적인 것을 목표로 하기 없는 것 보다 있는 것에 관심두기 예> 단숨에 마시기보다 천천히 마시고, 빈속에 마시기보다 식후에 마시고, 혼자 마시기보다 친 구와 마신다 • 목표를 종식보다 시작으로 간주 • 현실적이고 성취가능한 것 목표 • 목표수행은 힘든 것이라는 인식 치료전략-예외질문 • 성공했던 경험과 현재 잘하고 있는 것을 발견하는 질문 • 우연적 성공을 의도적으로 실시하도록 하 는것 • -언제 문제가 발생하지 않았는가 • -문제가 발생하지 않았다는 것을 어떻게 아는가 • -문제가 발생하지 않을 때 무엇을 하는가 치료전략-기적질문 • 현실변화의 구축, 가능성에 대한 자기상을 형성 • 문제가 해결된 상태를 상상해보고, 해결하 기 원하는 것들을 구체화하고 명료화하기 위한 질문 • ‘일어났을 때’를 가정하고, ‘일어난다면’으 로 가상하지 않는다 치료전략-척도질문 • 문제, 우선순위, 성공, 정서적 관계, 자아 존중감 등의 수준을 수치로 표현하도록 치료전략-대처, 극복질문 • 내담자가 힘든 상황 속에서 어떻게 대처해 왔는 지에 관하여 이야기할 수 있는 질문 • 전혀 희망이 없을 때 어떻게 하루를 보내는가? • 어떻게 모든 것을 포기하지 않고 지탱해 왔는가? • 자살을 시도한 것이 어떻게 도움이 되었는가? • 계속 술을 마시는 것이 어떻게 도움이 되는가? • 지금까지 해온 것을 유지하기 위해 무엇을 해야 하는가? • 당신이 오늘까지 지탱하도록 한 것은 무엇인가? 메시지 작성 • 칭찬 • 칭찬과 과제 연결 • 과제 전달 메시지 예 • 문제-자녀양육방법으로 인한 부부갈등 • 예-세 식구가 여기 오는 것이 어려웠을텐데, 특 히 아버지가 오신 것을 보니 자녀에 대해 관심이 얼마나 많은 지 알 수 있습니다. 아이가 말을 듣 지 않지만 어른들이 말하는 동안 조용하게 집중 하는 것을 보며, 내면으로 생각이 많은 아이라고 생각합니다. 아버지와 어머니의 양육방식이 차 이점이 있는데요, 두 분이 함께 노력하시면 좋은 결과가 있으리라 생각합니다. 두분께서 …. 한가 지실험을 해보고 가장 효과있는 것을 찾아오시 기 바랍니다. 유용한 언어적 기술들 • • • • • • • 상상해보세요 그 대신 왜 대신 어떻게 잘 모르겠네요 Different 질문 So 질문 와! 5. 인지행동 가족치료 • • • • 인지이론+행동주의이론(학습이론) 보상높이고 혐오 줄임 의사소통과 문제해결기술 교육에 초점 인지재구조화, 모델링, 행동시연, 자기주 장훈련 등 활용 예 • 부모훈련-교사 역할 • shaping, token economy, time out • 부부치료-혐오통제, 지시, 모델링, 역할연 습, 행동시연, 환류 6. 정신분석 가족치료 • 개인의 내면적 역동에 관한 이론 • 대상관계이론-현재의 관계는 어린 시절의 경험에 의해 형성된 기대로 이루어짐 • 가족성원의 무의식적 대상관계 분석 • 성원의 통찰과 이해, 성장 초점 • 무의식적 억압 탐색, working through • 자기노출, 직면, 전이 활용 7. 보웬 가족치료 • 정신분석에서 출발 • 부모에 대한 해결되지 않은 정서적 반응, 새로운 관계 형성할 때 반복 • 해결되지 않은 정서적 애착의 해결 필요 치료이론과 개념 • 자아의 분화-감정과 사고의 분리, 자신과 타인의 분리 • 삼각관계- 두 사람 간의 불안 수준 높아지 면 제삼자를 끌어들여 삼각관계 형성 • 가족투사과정-부모의 미성숙과 미분화를 자녀에 전수 • 다세대 전수과정 • 정서적 단절-세대간 미분화 결과 치료기법 • 상대적으로 분화되고, 불안수준 낮고, 원 가족과 좋은 정서적 관계 형성하도록 • 개별적 치료 가능 8. 경험적 가족치료 • • • • • • Whitaker, Satir –가족의 성장 중시 경험적 성장모델 인간에 대한 긍정적 사고와 성장 믿음 체계론적 관점 개입의 90%는 기술, 나머지 10%만 학문 기법<치료자의 개인적 관여 • 치료자가 정직하고 개방적이며, 자발적이 어야. • 가족의 결속과 바람직한 의사소통 중시 • 건강한 가족-상호 성장을 돕는 가족 • 역기능적 가족-정서 메마르고, 회피, 자기 방어적 가족 • 의사소통유형(일치형, 비난형, 회유형, 최 이성형, 혼란형) • • • • • 가족원과 솔직한 관계형성 가족조각 역할극, 역할연습 가족그림 모의가족 가족 소시오 그램 • 보통 가족 중에 누구와 함께 ~을 하는가 • 가족 중에 누구와 함께 ~을 하면 좋겠는가 • • • • 영화구경,쇼핑, 휴가 개인적 고민 과제,청소, 집안일 싸움, 농담, 텔레비전,보호받기