인격장애 간호 Personality Disorders

정신간호학 오 윤 경

인격이란?

 한 개인을 다른 사람들로부터 지속적으로 구 별 지워 주는 개인의 독특한 심리적 특징  한 개인이 환경과 상호작용하면서 나타내는 타인과 구분이 가능할 만큼 독특하고 일관성 이 있으며 안정된 인지, 정동, 및 행동양식  인격은 유전적 성향과 환경적 영향의 상호작 용 속에서 발달하며 기질, 성격, 지능으로 구 성됨 2

인격장애

  어린 시절부터 서서히 발전하여 성인기에 개인의 성격으로 굳어진 심리적 특성이 부적응적 양상을 나타내는 경우 인격의 패턴이 완고, 비적응적 ㅡ> 개인의 시회적, 직업적 기능 에 유의한 장애가 생기는 경우 3

인격장애의 진단



DSM-IV 진단 항목들

 축 Ⅰ임상적 장애  축 II 인격장애  축 Ⅲ 일반적 의학적 상태  축 Ⅳ 심리사회적, 환경적 문제  축 Ⅴ 전반적 기능 평가 4

인격장애의 진단기준

 개인이 속한 사회 문화적 기대에서 심하게 벗어나야 함 1.

인지 2.

정동 • 4개 항목 중 3.

대인관계 기능 4.

충동조절 2개 이상 충족해야 함 5

인격장애의 진단기준

   고정된 행동 양식이 융통성 없고 행동양식이 개인적, 사회적 생활 전반에 넓게 퍼져 있음 행동 양식이 변하지 않고 오랜 기간 지속되어 옴 발병: 청소년기 or 성인기 초기 6

인격장애의 원인 1. 생물학적 요인들 1) 유전 - 인격장애의 일치율이 일란성 쌍둥이에서 이란 성 쌍둥이에 비 해 몇 배 높다. 인격의 현상학적 변 이의 40~50%를 유전적 요소로 설명할 수 있다.

2) 생화학 이론 - 도파민, 세로토닌 같은 신경전달물질 의 이상 3) 자율신경계 - 대뇌 피질, 교감신경 각성이 증가되어 불안억제 현상 나타남 4) 호르몬 - 남성호르몬 수준 증가 → 공격적 성향 - estrone, 17-estradiol, testerone 증가 → 충동적 행 동

인격장애의 원인 2. 사회문화적 요인들 1) 역기능적 가족 - 부모의 정신병리가 위험인자 이다.

2) 가족의 붕괴 - 특히 경계성 인격장애 환자의 소아기에 가족이 붕괴된 경우가 많다.

3) 양육문제 - 불안정한 엄마의 양육, 일관성 없는 훈육방법, 애정 결핍 4) 문화적 요소 - 반사회적 인격장애는 고도로 개인화된 사회에서 유병률이 높다.

8

인격장애의 원인 3. 정신적 요인들 1) 프로이드 - 인격 성향을 정신성적 발달 단계에 고착된 결과로 봄(예 : 구강성격 - 수동적이고 의존적이다.

항문성격 - 고집이 세고, 인색하고, 양심적이다.) 2) 대인 관계 특정 패턴의 내재화 - 내재화된 대상관계가 대인관계 패턴 의 근간이 됨 3) 방어기제 – 방어기제를 통해 불안, 우울, 분노, 수치심 및 죄책감 등의 정동을 조절. 이 점이 인격장애자가 행동 을 바꾸지 않는 주요 이유임 (예 : 분열성 인격장애 - 환 상, 히스테리성 인격장애 - 해리 / 부정, 강박성 인격장 애 - 고립, 경계성 인격장애 – 분리/ 행동화/투사적 동일 시) 9

인격장애의 정신역동 1)충동조절 능력이 결여되어 행동화(Acting out) 2)기분: 감정조절 능력 감소, 자포자기적 우울 3)판단력: 사고력, 효과적인 문제해결 능력 약화 4)현실검증력: 빈약한 현실검증력 때문에 과도한 투사 5)불건강한 자기인식: 왜곡된 자기지각은 자신과 타인 의 좋은면과 나쁜면이 통합될 수 없을 때 나타남, 초자아 미성숙 6)대인관계: 유연하지 못함, 경직, 의존적, 복종적 7)사고과정: 지나치게 구체적이거나 장황, 말의 초점을 흐리거나 지나치게 답답하고 신중하기도 함 8) 자극여과: 자극여과에 어려움이 있어 자극에 민감

인격장애에서 주로 나타나는 행동 특성        목적 없는 행동, 무의미한 행동, 혹은 비이성적 행 동이 반복 됨 자신의 행동에 대해 후회나 죄의식이 없으며, 책임 감도 없는 경우가 많다.

자신의 문제 해결 방식이 비생산적이라는 사실을 모른 채 거듭되는 실패에도 불구하고 같은 방식을 이용한다.

애정을 주고받는 정상적인 대인관계가 어렵다.

타인의 감정이나 입장을 고려하거나 공감하는 능력 이 떨어진다.

정서적으로 불안정한 경우가 많다.

지능 등 인지적 기능은 정상적인 경우가 많다.

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인격장애, 신경증 및 정신증의 비교 항목 정신장 애유형 증상의 범위 환경과의 관계 자아에 대한 치 료적 반응 인격 장애 인 격 전 반 에 서 나타남 타자수정형 (alloplastic) 비 고 자 아 동 조 적 (ego-syntonic) 치 료에 저항 망상, 환청같은 것은 드묾 신경증 정신증 인격의 일부분 만 나타남 자기수정형 (autoplastic) 자아이질적 (ego-dystonic) 료받기 원함 치 스스로 못견뎌 하는 경향 특정 상황과 연 관되어 나타남 환 경 으 로 부 터 철회 (withdrawal) 특정 상황에서 병식이 없음 인격의 만성적 인 황폐화를 보 일 수 있음 12

인격장애 유형 및 특징

A군 인격장애 B군 인격장애 C군 인격장애 특징 • 사회적 고립 • 기이함 • 별남 • 편집성, 분열성, 분열형 특징 • 연극적임 • 변덕스러움 • 충동적임 • 반사회적, 경계성 히스테리성, 자기애적 특징 • 불안함 • 두려움이 많음 • 회피성, 의존성, 강박성 13

A군

:

편집성 인격장애

진단기준 원인론 A군 편집성 임상 특징 치료 14

주요 특징: 편집성 인격장애 : 남을 믿지 못하는 사람들      타인에 대한 강한 불신, 의심을 갖고 있 다 적대적 태도 나타냄으로써 사회적 부적응을 초래한다 남자에게 더 많이 나타남 아동기와 청소년기 때 징후 나타남 외톨이, 특이한 공상의 징후 15

진단기준: 편집성PD   광범위한 불신, 의심이 성인기 초기에 시작됨 7개 항목 중 4개 이상 충족해야 16

임상적 특징: 편집성PD       친밀한 대인관계 어려움 반복적 불평, 격렬한 논쟁 지나친 경계심, 도전적 행동 타인을 조정, 지배하려는 욕구 강함 우울증, 공포증, 강박장애, 알코올 남용이 함께 나타날 가능성 망상장애, 정신분열증으로 이행 가능 17

원인론 : 정신분석적 입장  • • •

Cameron: 기본적 신뢰 결여

가학적 양육 경험 타인의 공격, 경멸, 비판에 예민 자신의 적대감, 비판적 태도를 자각하지 못함 18

원인론: 인지적 입장  1.

2.

3.

편집성 성격장애 3기본적 신념

Beck & freeman 1990 사람들은 악의적이고 기만한다 기회만 있으면 나를 공격한다 피해 받지 않으려면 항상 긴장하고 경계해야만 한다 21

적대적 신념의 악순환

나의 적대적 신념 나의 부정적 선택적 지각 타인의 적대성 확인 타인의 부정적 행동 유인 22

치료: 편집성 인격장애   ◦ ◦  치료 핵심 치료자와 신뢰 관계형성  신뢰관계 맺는 게 어렵지만 중요 치료자 역할 : 정직, 개방적 자세 내담자의 감정 수용하기 갈등의 근본 원인이 환자자신에게 있음을 자각, 변화하도록 도움 23

A군 : 분열성 인격장애

진단기준 원인론 A군 분열성 임상 특징 치료 24

주요 특징: 분열성 인격장애 : 친밀한 관계를 원하지 않는 사람들    타인과 친밀한 관계형성에 관심이 없고 감정표현이 부족하여 사회적 적응에 현저한 어려움을 나타내는 성격장애 25

진단기준: 분열성 PD     사회적 관계에서 고립적 행동양상 대인관계에서 제한된 감정표현 특징적 양상이 성인기 초기부터 생활 전반에 나타남 7개 항목 중 4개 이상을 충족시켜야 함 26

임상적 특징 : 분열성 PD     대인관계 요구되는 업무는 잘 수행하지 못하지만 혼자 하는 일은 능력 발휘하기도 무기력하거나 표류하는 삶 우울증이 동반되기도 함 남자에게 더 많고 더 심각한 양상 27

29

원인론 : 정신분석적 입장  Baliant  유아기 양육과정에서 부모로부터 경험하게 되는 부적절감으로 인해 타인과 관계 맺는 능력 결함 30

원인론 :인지적 입장  • • • • 부정적 자기개념, 대인관계 회피적 사고에 의해 발생 나는 혼자 있는 게 낫다 아무도 간섭하지 않았으면 좋겠다 다른 사람들과 관계 맺으면 문제만 일어난다 나는 사회 무리에 끼어 들기엔 부적절한 사람이다 31

치료 : 분열성 인격장애    주위사람의 권유, 다른 문제로 때문에 치료 받게 됨 치료관계 형성에 어려움 치료목표:사회적 고립에서 벗어나 사회적 상황에 효과적 적응 돕는것 32

A군 : 분열형 인격장애

진단기준 원인론 A군 분열형 임상 특징 치료 33

주요 특징: 분열형 인격장애 :머리로 살아가는 사람들    사회적으로 고립되어 있고 기이한 생각, 행동 나타냄으로써 사회적 부적응 초래하는 성격장 애 34

    진단기준 : 분열형 인격장애 친밀한 대인관계 어려움, 고통 인지적, 지각적 왜곡, 기이 행동 성인기 초기부터 시작 9개 항목 중 5개 이상 항목을 충족시켜야 함 35

차이점: 분열형PD와 분열성PD   분열형 PD는 분열성PD에 비해 가벼운 사고장애와 다소 기괴한 언행을 나타낸다 36

임상적 특징: 분열형 인격장애 37

원인론 : 생물학적 입장  ◦ ◦ 유전적 소인에 대한 주장 정신분열증환자의 직계가족에게 정신분열형 인격장애가 높음 정신분열증과 밀접한 유전적 소인이 관여하는 것으로 추정됨 38

  정신분열성향 3개 핵심 증상 1.

2.

대인관계 철수 인지적, 지각적 왜곡 3.

사고와 행동의 혼란 정신분열성향의 정도 따른 연속선 정신분열성 PD 경미 정도 정신분열형 PD 증간 정도 정신분열증 심한 정도 39

원인론 : 정신분석적 입장  불안정한 애착 : 기질 요인  아이의 선천적 수동적 성격  부모의 애정과 관심을 끌지 못함  그 결과 인간관계에 필요한 기본적 애착행동 학습하지 못함 40

원인론 : 정신분석적 입장  불안정한 애착 : 환경 요인  가족간 정서 교류 부족, 냉담  그 결과 타인과 관계 형성에 대한 강화를 받지 못함, 또한 의사소통 기술도 습득하지 못함  부모의 무관심, 무시 속 성장 41

원인론 : 인지적 입장      독특한 사고, 다양한 인지적 왜곡 “ 나는 결함이 많은 사람이다 ” “ 사람들과 관계 맺는 것은 매우 위험 ” “ 난 타인이 무슨 생각하는지 다 안다 ” “ 내가 느끼는 감정은 앞으로 무슨 일이 벌어질지 미리 알려주는 신호 ” 42

치료 : 분열형 인격장애    치료 결과 연구 불충분한 상태 약물치료 : 항정신병 약물치료 후 관계망상 사고, 기이 언행, 사회 고립 개선에 관한 보고 (치료율 50% 보고) 인지치료 : 구체적인 사회기술훈련이 효과적으로 알려짐 43

B군

:

반사회성 인격장애

진단기준 원인론 B군 반사회성 임상 특징 치료 45

주요 특징: 반사회성 인격장애 : 악을 삶의 보람으로 여기는 사람들    사회의 규범이나 법을 지키지 않으며 무책임하고 폭력적인 행동을 반복적으로 나타냄으로써 사회적 부적응 초래하는 인격장애 46

진단기준 : 반사회성 인격장애 A.

B.

C.

타인의 권리 무시하거나 침해하 는 행동양식이 생활전반에 나타 나며 이런 특성이 15세 이후에 시작되어야 함 적어도 18세 이상이어야 함 7개 항목 중 3개 이상 충족해야 47

    임상적 특징: 반사회성 인격장애  흔히 아동기나 청소년기부터 폭력, 거짓말, 절도, 결석이나 가출 등의 문제행동이 나타냄 주변 사람과 사회에 커다란 피해 평생유병률: 남 3%, 여 1% 정도 아동기에 ADHD 나타내거나 청소년기 품행장애 나타내는 경향성 48

원인론 : 생물학적 입장   ◦ 범죄행위 일치도 일란성 쌍둥이 55%, 이란성 13% 여성의 반사회적 성격은 남성에 비해 유전적 소인이 보다 더 강하다는 주장이 있음 49

원인론 : 생물학적 입장   반사회성 인격장애자들의 30~58%가 비정상적으로 느린 뇌 파를 보이는 뇌파 이상 나타남 자율신경계와 중추신경계의 ◦ 각성이 저하되어 있는 경향 신경계 각성 저하가 반사회성PD의 난폭한 행동과 관련된다는 주장 있음 50

   원인론 :환경적 영향  부모: 거칠고 거절 잘하는, 방임적, 엄격한, 수동적이고 무관심한 부모의 부부간 갈등 빈민가, 많은 형제, 사생아, 입양아, 아동기 신체적 학대, 교사에 의한 낙인, 대가족, 범죄자 부모나 형제 51

    원인론 : 정신분석적 입장 어머니와 유아간 관계 형성의 문제 기본적 신뢰 형성되지 못함 폭력, 파괴적 방식으로 대상관계 맺으려고 시도함 반사회적 행동 타인과 공감능력 발달 실패 타인에 상처 입힌데 감정 못 느낌 초자아 발달 실패 도덕성 부족, 타인에 대한 배려의식 결여 52

• • • •  원인론 :인지적 입장

독특한 신념체계 지님

“나는 정글에 살고 있고 강한 자만이 살아남는다” “ 힘과 주먹이 원하는 것 얻는 최선의 방법” “ 타인들은 약한 자들이며 당해도 되는 존재” “ 내가 먼저 공격하지 않으면 타인이 먼저 나를 공격할 것이다” 등 53

치료 : 반사회성 인격장애

     치료 동기 결여 : 자발적 치료 동기 결여 ◦ 법원 명령, 중요 인물에 강요 등 비자발성 ◦ 치료 관계: 중립적, 수용적 태도 권위 인물에 대한 저항 있으므로 ◦ 위장된 치료동기 법적 면제, 현실이득 등 행동치료 효과: 구체적 부적응행동 대상 치료 어렵기 때문에 조기 개입, 부모교육 등 사전 방지가 중요 54

B군 : 연극성 인격장애

진단기준 원인론 B군 연극성 임상 특징 치료 56

주요 특징:연극성 인격장애 : 주인공이 되고 싶은 사람들  타인의 애정과 관심을 끌기 위한 지나친 노력과 과도한 감정표현 보이는 인격장애 57

진단기준 : 연극성 인격장애   광범위하고 지나친 감정 표현 및 관심 끌기의 행동 양상이 생활 전반에 걸쳐 나타남 - 성인기 초기에 시작됨 8개 항목 중 5개 이상 충족해야 58

임상적 특징: 연극성 인격장애    개인적 용모, 감정표현, 대인관계 행동은 문화적, 성별, 연령에 따라 차이가 있으므로 진단에 주의 요함 여성에게 더 흔하게 진단됨 희로애락의 감정 기복 심하고 감정 표현의 깊이가 없고 피상적임 59

    다른 사람이 관심과 사랑 주지 않으면 자신을 싫어한다고 생각, 우울, 불안 자기 대신 관심의 대상이 되는 사람에 대해 질투, 경쟁심, 심한 분노 느낌 처음에는 타인에게 매력적으로 느껴지지만 관계 지속되면 타인에게 부담감을 주게 됨 자신의 요구 관철하는 타인 조정 기술이 뛰어남 60

원인론 : 정신분석적 입장     오이디푸스 갈등에 기인 : 여성의 경우 엄마의 애정 부족  실망  의존욕구 충족해줄 대 상으로 아빠에 집착  아빠의 관심 끌기 위한 애 교, 유혹적, 과장된 감정 표현 양식을 습득하게 된 다 자라서 남성의 사랑 받기 위해 유혹적 행동, 성적 문란, 실제 성적 쾌락 못느낌(불감증) 원하는 것은 어머니의 따뜻한 사랑과 보살핌이기 때문에, 이성관계에서 만족을 느끼지 못함 61

원인론 : 정신분석적 입장   오이디푸스 갈등에 기인 : 남성의 경우 어머니의 사랑 받지 못함  아버지에게 애정을 구함  만약 아버지 부재, 아버지의 애정 못 받으면 어머니와 동일시  그 결과 2가지 타잎이 나타남 1. 수동적 여성적 정체감이 형성됨 2. 여성적 정체감에 대한 불안 피하기 위해 겉으로 과도한 남성성을 나타냄 62

원인론 : 인지적 입장    핵심적 믿음: “ 나는 부적절한 존재이다. 혼자서 삶을 영위하는 것은 너무 힘들다” 타인이 자신의 생존에 매우 중요하다 고 생각. “모든 사람으로부터 사랑 받 아야만 한다”는 신념 가짐 외모, 애교, 유혹, 과장 표현 등 사용 63

반사회성 인격장애와의 관련성     밀접한 관련 있는 것으로 알려짐 연극성 성격장애자의 65%가 반사 회성 성격장애 진단기준도 해당 여성은 연극성 인격장애로 표현 남성은 반사회성 인격장애로 발현 된다는 주장 제기 64

   치료 : 연극성 인격장애 적절한 치료관계 맺기 어려움 심리치료 경우 의존적, 지나친 협조적 태도 취하는데, 치료자로부터 인정 받고자 하는 욕구, 거부 당하는 두려움 때문에 의존, 협조적 태도 취한다 치료자를 조정하거나 성적 연인으로 대하기도 하는데, 치료자는 안정된 치료관계를 맺어야 한다. 65

    치료 : 연극성 인격장애 심리치료-대인관계 방식에 초점 : 성, 유혹, 불평, 위협 등 대인관계 방식이 일시적으로 성공적, 결 국 타인의 애정을 잃게 된다.

애정 얻는 적절한, 현실적 방법 습득시킨다. 인지치료-구체적, 체계적 사고방식으로 전환, 부 적응적 사고 도전, 사고 검증하는 행동실험, 활동 계획 세우기, 문제해결훈련, 자기주장훈련 등 “ 나는 부적절한 존재,혼자 삶을 영위하기 어렵다 ” “ 모든 사람의 사랑받아야 한다 ” 등의 기본 신념을 바꾸도록 한다. 66

B군 : 자기애성 인격장애

원인론 치료 B군 자기애성 진단기준 임상 특징 68

주요 특징: 자기애성 인격장애 : 칭찬만 듣고 싶은 사람들  자신에 대한 과장된 평가를 하고 특권의식을 지니고 있고 타인에게 착취적이고 오만한 행동을 함으로서 사회적 부적응 초래하는 인격장애 69

진단기준 : 자기애성 인격장애  • 과장성, 칭찬에 대한 욕구, 감정이입 결여 등 양상이 생활전반에 나타남 성인기 초기에 시작 9개 항목 중5개 이상 충족해야 70

임상적 특징: 자기애성 인격장애      과도한 자기사랑과 자기도취 주변 사람들로부터 따돌림 당하거나 잦은 갈등 경험 과장된 자기상이 현실세계에서는 자주 상처를 입게 되므로 자주 우울, 분노 느끼게 됨 진단받은 사람의 50~70%가 남자 왕자병, 공주병과 밀접한 관련 71

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 • • • 원인론: 정신분석 입장 Freud 자기애 “심리적 에너지가 자신에게 향해져 자신의 신체를 성적 대상으로 취급하는 상태” 일차적 자기애 =유아기적 자기애 : 신생아는 자신 의 몸에 관심, 부모의 애정과 보살핌을 받으면서 자신이 매우 중요 존재라고 느끼게 됨 이차적 자기애 =대상애 : 외부세계를 구분하면서 심리적 에너지를 부모에게 향하게 됨, 부모를 사 랑하고, 애정교환의 경험 통해 자신의 존재 가치 를 느끼게 된다. 상호적인 성숙한 자기애 유아기적 자기애는 사랑의 대상이 자신에게 집중되는 병적 자기애적 상태 74

Kohut의 정신분석적 설명 자기애성 인격장애 과잉보호로 인해 웅대한 유아적 자기상의 정상적 좌절이 일어나지 않는다 유아기 웅대한 자기상의 지나친 좌절경험으로 인해 웅대한 유아적 자기상에 집착하게 된다 75

Kernberg의 정신분석적 설명  자기애성 인격장애 형성과정 어린 시절 어머니와의 상호작용 속에서 형성된 이상적 자기상과 이상적 어머니상이 혼합된 웅대한 자기상 통해 자신에 대한 과장된 생각을 갖게 된다고 설명하고 있다. 76

자기애성 인격장애

엄마칭찬받는 자신 모습 이상적인 자기상 이상적인 엄마상 특별한 재능 있고 중요 위치의 아이 77

• • • •  원인론 : 인지적 입장 독특한 신념과 사고과정 “나는 너무나 우월하기 때문에 특별대우 받고 특권 누릴 자격이 있다” “인정, 칭찬, 존경을 받는 것은 매우 중요한 일이다” “사람들은 나를 비판할 자격이 없다” 내가 당연히 받아야 할 존경이나 특권을 받지 못하는 것은 참을 수 없다” 등 78

    치료 : Kohut 심리치료방식 전이현상을 잘 활용하는 것이 중요하다 자기애성 인격장애자는 과거 실패했던 부모와의 관계를 치료관계에서 재현하고자 함. 치료자에게 과거의 좌절된 욕구를 충족시켜 달라고 무언의 압력을 가하게 된다 치료자가 이런 욕구를 충분히 공감, 이해해주는 것이 중요하다. 이러한 공감과 이해를 받게 되면 어린 시절에 받았던 자존감의 상처를 회복할 수 있게 되고 자기애성 인격장애가 완화된다.

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치료: Kernberg 심리치료방식     치료요체: 전이과정에서 나타나는 방어기제를 해석함 자기애성 성격장애자는 치료자를 이상화한다. 이는 자신의 감정을 인정하지 않기 위해 무의식적으로 분리시킨, 모욕감, 시기심, 분노감에 대한 방어의 결과이다. 치료자를 이상화하는 한편 내면의 뿌리 깊은 시기심 때문에 치료자에게 경쟁심을 느낀다.

치료자는 이런 내담자 욕구를 해석하고 직면시킨다.

자신의 부정적, 열등한, 수치스런 면을 받아들일 수 없기 때문에 이러한 면을 무의식에 묻어두고 자신의 긍정적, 우월한 면을 과시하고자 하는 것이다. 치료 목표: 두 가지 양극화된 자아 측면을 통합할 수 있도록 돕는 것이다. 80

치료:인지적 접근 Beck & Freeman  1.

2.

3.

자기애성 성격장애자들의 인지 특징 웅대한 자기상 : 비현실적 자기상을 찾아냄. 비현실적 자기상의 부적응적 면을 인식시키고, 현실적 자기 신념으로 바꾸도록 돕는다. 자신과 타인 비교하여 우월 안 하면 완전히 무가치한 존재라는 이분법적 사고를 바꾸도록 한다. 평가에 대한 과도한 예민성 게 관심을 갖고, 감정 반응을 조절하게 하며 , 타인의 평 가에 : 타인의 평가에 적당하 예민하게 만드는 부적응적 사고를 바꾸도록 한다. 공감의 결여 : 타인의 감정에 대한 자각 및 공감적 감정 을 활성화시키고, 이기적, 착취적 행동을 수정한다.

역할바꾸기 등으로 공감능력을 증진 시킨다. 81

B군 : 경계성 인격장애

진단기준 원인론 B군 경계성 임상 특징 치료 82

주요 특징: 경계성 인격장애 : 사랑을 갈구하는 사람들  강렬한 애정과 분노가 교차하는 불안정한 대인관계를 특징적으로 나타내는 성격장애 83

진단기준 : 경계성 인격장애    대인관계, 자아상 및 정동에서의 불안정성과 더불어 심한 충동성이 생활 전반에 나타나야 한다 성인기 초기에 시작 9개 항목 중 5개 이상 충족해야 85

임상적 특징: 경계성 인격장애       극단적 심리적 불안정성 ‘타인으로부터 버림받는 것’ 두려워함 안정된 자아상 확립 안됨 혼자 있을 때는 심한 공허감, 우울감 충동적 행동: 문란한 성생활, 낭비, 과음, 약물복용, 자해 행위 등 심한 스트레스 시 일시적 정신증적 증상 86

임상적 특징: 경계성 인격장애    전체 환자 중 75% 여자 자해, 자살위험: 초기 성인기 가장 높음 함께 나타나는 장애 : 기분장애, 공 황장애, 물질남용, 충동통제장애, 섭식장애 등 87

원인론:정신분석적 Kernberg 설명 1     Mahler의 발달 이론에 근거 : 유아기 분리 개별화 단계에서 심한 갈등, 고착의 결과로 설명 이 단계에서 아이는 엄마가 안보이면 놀라게 되 고 심한 불안 느끼면서 엄마를 찾게 된다. 경계성 성격장애는 엄마가 사라지고 자신이 버림받는데 대해 강렬한 두려움을 경험하는 유아기의 위기를 반복적으로 재경험하는 상태이다.

어른이 되어서도 혼자 있는 것을 참지 못하고 중요한 타인으로부터 버림받는 것을 두려워한다 88

Kernberg의 설명 2    분리-개인화 단계에서 고착이 발생하는 이유 엄마가 안정된 애정 보여주지 못했거나 아이의 공격적 특질로 인해 엄마와 아이간 불 안정한 정서적 관계가 형성되었기 때문이다. 이런 관계 속에서 아이는 안정되고 통합된 자아상과 엄마상을 내면화하지 못한다. 89

Kernberg의 설명 3  아이는 분리-개별화단계에서 엄마의 좋은 면과 나쁜 면을 경험하게 되는데 좋은 엄마와 나쁜 엄마가 사실은 동일한 존재라는 것을 수용하지 못하고 분리(splitting)방어를 사용하여 엄마에 대한 양극적 표상을 분리하여 지니게 된다. 즉 때로는 좋은 엄마로 느끼다가 때로는 나쁜 엄마로 느끼는 불안정하고 극단적 감정이 교차되어 나타나게 된다. 이러한 불안정한 엄마상은 결국 불안정한 자기상을 초래하게 된다. 90

Kernberg의 설명 4  정상적 아이들은 안정되고 통합된 엄마상을 형성함으로써 엄마가 곁에서 사라져도 내면화된 엄마상을 통해 엄마의 부재로 인한 불안을 이겨낼 수 있을 뿐만 아니라 엄마에게 심한 야단을 맞더라도 평소 좋은 엄마에 대한 기억이 통합되어 있기 때문에 극단적 분노나 불안을 경험하지 않는다. 91

 1.

2.

3.

 원인론 : 인지적 입장 3가지 독특한 내면적 믿음이 존재함 세상은 위험하고 악의에 가득 차 있다 나는 힘없고 상처 받기 쉬운 존재이다 나는 원래 환영 받지 못한 존재이다 흔히 범하는 인지적 오류: 이분법적 사고 92

치료: 개인정신치료 1    안정된 치료관계 어려움 경계선환자의 강렬하고 불안정한 대인관계 양상이 치료관계에서 나타나기 때문이다. 치료자의 반응에 대한 과민성, 빈번한 오해, 비협조적 행동, 공격적 반응, 치료시간을 지키지 않음, 자해, 자살위협, 비협조적 행동, 공격적 반응, 치료자에 대한 다양한 요구 등으로 치료자를 매우 힘들게 만든다 93

치료 : 개인정신치료 2   치료자 : 모호, 애매한 언행보다 솔직하고 분명한 태도를 나타냄으로써 내담자가 치료자의 의도를 오해하는 일이 없도록 함이 중요하다. 내담자의 불안정한 태도에 상관 없이 일관성 있고 안정된 지지적 태도를 지속함으로써 치료적 관계 형성에 힘써야 한다. 94

치료 : 개인정신치료 3     내담자의 자아강도에 따른 치료접근이 필요하다. 자아강도 약한 경우: 지지적, 표현적 자아강도 강한 경우: 통찰지향적 치 료 정신증적 증상, 자살 충동 등이 나타날 경우 단기적 입원치료, 약물치료 병행 95

치료 : 개인정신치료 4  1.

2.

3.

3가지 치료목표 설정 내담자의 자아 강화시킴 내담자의 자기표상과 대상표상을 통합시킨다 긍정적, 지지적 내면적 표상을 확고하게 강화시킨다 96

C군:강박성 인격장애

진단기준 원인론 C군 강박성 임상 특징 치료 97

    주요 특징: 강박성 인격장애 : 지나치게 의무감이 강한 사람들 지나치게 완벽주의적이고 세부적인 사항에 집착하며 과도한 성취지향성과 인색함을 특징적으로 나타내는 성격장애 98

진단기준 : 강박성 인격장애     정리정돈, 완벽주의, 마음의 통제와 대인관계의 통제에 집착하는 행동특성이 생활 전반에 나타남 융통성, 개방성, 효율성의 상실 성인기 초기에 시작됨 8개 항목 중 4개 이상 충족해야 99

임상적 특징: 강박성 인격장애     감정표현을 억제하는 경향 이성, 도덕 중요시-충동적 행동 혐오 남자 2배 > 여자 불안장애 하위유형 강박장애와 구 별 100

원인론: 정신분석적 입장     항문기 갈등 경험과 관련성 어머니의 엄격한 배변훈련: 정확한 시간, 장소, 규칙적 배변  시간엄수, 정리정돈, 자기통제 등 강박성격형성 엄마와 아이의 배변훈련 힘겨루기 : 배변 참는 저항, 강박성격 엄격성은 배변과정 에서의 갈등과 관련 있음 항문기 성격특성: 규칙성,완고, 인색, 정 서 억제, 강한 도덕의식 103

부모의 과잉통제 양육방식과 자녀의 강박적 성격 형성    아이는 처벌 받지 않기 위해 철저 히 자기 통제, 완벽주의 추구 마음속엔 애정 갈망, 의존욕구가 숨겨져 있음  부모에 대한 분노 부모의 엄격한 초자아를 아이가 자신의 마음속에 내면화함 104

원인론 : 인지적 입장     “나는 나 자신뿐 아니라 내 주변 환경을 완벽하게 통제해야 한다” “실수는 곧 실패이다” “구체적이고 명확한 규칙이나 절차 없으면 나는 아무 것도 할 수 없다” 흑백논리, 재난적 사고, 의미확대 및 의미축소 등 인지적 오류 105

치료 : 강박성 인격장애

  정신역동적 치료 목표  지나치게 엄격한 초자아 수정 인지행동치료  내담자로 하여금 자신의 부적응적 신념을 탐색하고 부정적 결과를 확인하며 이해하도록 도움 106

C군 : 의존성 인격장애

진단기준 원인론 c군 의존성 임상 특징 치료 107

주요 특징: 의존적 인격장애 : 혼자서는 살 수 없는 사람들  스스로 독립적 생활하지 못하고 다른 사람에게 과도하게 의존하고 보호 받으려는 행동을 특징적으로 나타내는 인격장애 108

진단기준 : 의존적 인격장애    보호받고 싶은 과도한 욕구로 인해 복종적이고 매달리는 행동 이별에 대한 두려움 나타냄 성인기 초기에 시작 8개 항목 중 5개 이상 충족해야 109

임상적 특징: 의존성 인격장애

   사회적 활동에 소극적, 책임지는 지 위 회피, 대인관계 협소 사회적 차별화: 여성 의존성 조장, 남성에게는 의존성 억제함 아동, 청소년기에 분리불안, 만성적 신체질환을 이미 경험하기도 함 110

112

원인론 : 정신분석적 입장    ◦ 자녀의 선천적 신체조건:허약체질 보호 유발   부모 과잉 성장 후 타인의 보호와 동정을 기 대하게 됨 부모의 과잉 보호 동에 배척 당함  의존행동에 보상, 독립행  자유롭고 싶은 욕구 억제  심인성 신체증상 나타내기도 Abraham: 구강기 고착 결과 구강기 성격 : 의존성, 혼자있음에 대 한 불안, 비관주의, 수동성, 인내심 부 족, 언어적 공격성 등 113

    원인론 : 인지적 입장 인지적 신념 따라 의존성 강화됨 “나는 근본적으로 무력하고 부적절한 사 람이다” “나는 혼자서는 세상에 대처할 수 없으 며 의지할 사람이 필요하다” 타인에 대한 의존성 보장 받는 대신 자 신의 권리나 주장은 포기하는 대가 치룸 114

 

치료 : 의존성 인격장애

◦ ◦ ◦ ◦ 정신역동적 치료 목표 내담자가 독립적으로 생각하고 ◦ 동할 수 있도록 돕는 것 인지행동치료의 목표 자율 자기 신뢰 자기효능감 증진 115

C군 : 회피성 인격장애

진단기준 원인론 C군 회피성 임상 특징 치료 116

주요 특징: 회피성 인격장애 : 상처 받는 것을 두려워 하는 사람들  다른 사람과의 만남에 대한 불안과 두려움 때문에 사회적 상황을 회피함으로써 적응 어려움 나타내는 인격장애 117

진단기준 : 회피성 인격장애    사회적 억제, 부적절감, 부정적 평가에 대한 과민성이 성인기 초기에 시작되고 생활 전반에 걸쳐 나타난다 7개 항목 중 4개 이상 충족되야 118

임상적 특징: 회피성 인격장애     만성 불안, 슬픔, 좌절, 분노감 남녀 성비 거의 비슷 어린 시절: 수줍음 많고 고립 사춘기, 청년기 초기: 수줍음 증가, 사회적 관계 회피 119

사회공포증과의 구별

   회피성 인격장애는 회피행동이 어린 시절부터 일찍 시작되고 분명한 유발사건 찾기 어려우며 비교적 일정한 경과 나타냄 120

  

원인론 : 정신분석적 입장

주된 감정을 수치심이라고 봄

수치심의 불쾌 감정으로부터 숨고자 하는 소망 때문에 자기 노출 상황을 회피하는 회피성장애는 부정적 자아상과 관련이 있다고 해석 121

     

원인론 : 인지적 입장

아동기 경험에서 유래하는 자신에 대한 부정적 신념과 관련 자기비판적 경향 강함 “사람들이 나를 바보로 생각할거야” “역시 나는 매력이 없어” “ 그들은 나를 싫어할거야” 이분법적 사고, 의미확대 및 의미축소, 정신적 여과 등의 인지적 오류 122

   

치료 : 개인 심리치료

가장 주요 치료 : 개인 심리치료 치료자의 거부를 두려워하여 매우 소극 적, 수동적 자세 취함 치료자가 자신을 좋게 생각하는지 나쁘 게 생각하는지를 끊임없이 시험 치료자는 인내심, 기다리며 내담자가 위축되지 않도록 해줌 123

     

치료 : 인지행동치료

불안 조절하고 회피행동 극복할 수 있는 구체적 방법 제시 긴장이완, 복식호흡 훈련 실시 사회적 상황에 점진적 노출 시도 대인관계 기술 훈련이 효과 입증 인지왜곡 직면 타인 거부, 비판 견디는 능력 증대 124

그외 : 수동 공격성 인격장애

 결단성 없는 우유부단함, 양가감정  겉으로 드러나지 않는 방해, 지연, 다 루기 힘든 완고성, 비능률성이 특징  사회적인 여러 상황에서 거부적 태도 와 수동적 저항을 보이는 양상  권위적인 인물이 시킨 일에 대해서 꾸 물거림, 잊어버림, 고집부리기, 비능 률적으로 행동하기 등 125

간호진단

      조기 발달정지와 관련된 정체성 장애 아동기에 신체적 학대와 관련된 자존감 장애 거절에 대한 두려움과 관련된 자해위험성 사회문화적 가치의 거절과 관련된 사회적 대인관계 손상 자기징벌욕구와 관련된 자기폭력 가능성 투사기제 사용과 관련된 타인을 향한 폭력위험성 126

간호목표

 다른 사람과 함께 치료적인 관계 를 통해 좀더 사회적으로 승인된 태도와 규범을 인정하게 하고 어 떤 자기 주체성이나 위치를 개발 하도록 도움을 준다.

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인격장애의 간호 중재 1. 간호사의 태도 * 환자에 대한 잘못된 편견을 없앤다.

* 환자의 말에 경청하여 안정감을 갖게 한다 * 사회에서 용납될 수 없는 행동에 대해 일관성 있고 확고한 제한을 설정한다.

* 행동이 일어난 후에는 사무적인 태도, 엄격하 고 단호한 태도로 그 결과를 수행한다 * 공격적 행동이 나타날 때마다 그러한 행동에 뒤따르는 결과를 계속해서 주지시켜 준다.

* 집단 활동에 참여하도록 하며, 임무를 맡도록 하여 주어진 책임을 완수하게 한다.

인격장애 간호 계속 * 심한 꾸중이나 설교형태의 이야기는 삼간다.

* 환자가 좌절을 일으키는 원인이 무엇인지를 스스로 발견하도록 격려한다.

* 바람직하고 적응적 행동을 격려하고 발달시킨다.

* 계획적인 사회활동에 참여하도록 한다.

* 공격적 에너지를 건설적이고 생산적으로 배출: 오락, 운동 등 다양한 활동요법 권장 * 바람직한 행동에는 긍정적 보상을 주지만 과대평가하지 않는다 129

간호평가

   환자의 충동, 기만, 자기애가 줄었는가?

- 감정과 친밀한 생각을 함께 나눈다 환자는 자신과 간호사의 관계에 대한 질적 만족을 말하는가?

- 정해진 시간에 간호사에게 갈 수 있다고 생각한다 환자는 차단되었던 관계에 참여할 수 있는가?

- 보다 자주 눈을 마주친다.

- 다른 사람과 활동을 시작한다.

- 의사결정과 리더십 역할이 증가한다.

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