Transcript LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Frédéric van den Brûle

LA MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE
Frédéric van den Brûle
Leçon destinée au Doctorat en Médecine, Chirurgie & Accouchements
Physiologie de la contraction utérine
APP
La menace d’accouchement prématuré
ARC
Traitement de la menace d’accouchement prématuré
ARPc
http://www.ulg.ac.be/gyneco
Cas clinique
•Antécédents
–G3P2, 2 accouchements prématurés
»Garçon 31 semaines, 1500 g, pas de séquelles
»Fille 33 semaines, 2000 g, pas de séquelles
–Milieu défavorisé, pas de travail, séparée du père
•Première visite prénatale à 25 semaines: MST, leucorrhée
–Col court, effacé à 75%, dilatation index OI
–Segment inférieur formé
•Transfert in utero au MIC
Madame X, 26 ans
–Infection urinaire: E. coli > amoxycilline
–SßHB vaginal
–Echographie 2ème trimestre sp
–Repos strict, tocolyse par nifédipine per os, cure de
corticoïdes
–Stabilisation du status cervical, amendement des MST
Cas clinique
•Echappement à 28 semaines
–2ème cure de corticoïdes, ritodrine IV
–Indocid® suppositoire inefficace
•Césarienne à 29 semaines pour mise en travail
–Naissance d’un petit garçon de 1450 g
•Séjour en centre néonatal
•E. coli tous sites > antibiothérapie
•MMH stade II, surfactant
•Hémorragie périventriculaire G et D
•Evolution favorable, pas de déficit neurologique
Plan de la leçon
1
Définition, incidence, coût, complications
2
Etiopathogénie
3
Clinique
4
Prévention et Traitement
5
Accouchement du prématuré
1
Définition: accouchement prématuré
• Naissance avant
• 37 semaines révolues
• le 259ème jour de grossesse
[OMS, 1993]
Définition indépendante de la croissance intra-utérine
Limite de viabilité: 25 semaines
1
Définition:
menace d’accouchement prématuré
• Avant 37 semaines révolues
– Activité contractile douloureuse de l’utérus
– ≥2/10 minutes
– Modification du col utérin
• Aboutit à l’accouchement prématuré en
l’absence de traitement approprié
Membranes intactes
1
Incidence
Incidence (%)
12
10
8
6
4
2
0
Amérique
du sud
Afrique
Asie
Amérique
du nord
Europe
Océanie
[Villar et al, 1994]
1
Incidence
10%
22-27 sem
80%
32-36 sem
10%
28-31 sem
1
Coût
• Coût des soins (USA)
– Par semaine
– Soins intensifs
– Par année
$10,000 par bébé
$20-100,000 par bébé
>$5 milliards
• Coût au long terme (USA)
– Handicap sévère
– Placement en institution
>$100,000
$450,000
[Keirse, 1995]
Complications
de la prématurité
INFECTIEUSES
OPHTALMOLOGIQUES
PULMONAIRES
DIGESTIVES
NEUROLOGIQUES
1
EPIBEL: survie des 22-26 semaines
71
Taux de survie (%)
80
70
57
60
50
40
29
30
20
10
6
0
0
22 SA
23 SA
24 SA
25 SA
26 SA
1
EPIBEL: Morbidité à la sortie
ir
EC
N
AP
P
ch
lig
.C
ns
sa
+
+
sa
ns
sa
ns
+
RO
sa
ns
+
in
fir
ns
sa
+
Sans séquelles neurologiques
DB
P3•
ité
m
PK
LM
ns
sa
+
sa
ns
+
Su
rv
iv
HI
an
V3•
ts
Survivants (%) 100
90
80
26 SA 70
25 SA 60
24 SA 50
40
30
20
10
0
Sans complications importantes
1
Devenir des prématurés
Retard de croissance compensé vers 8 ans
QI normal
Performances scolaires en moyenne moins bonnes
Troubles de l’attention
Maladresse
Hyperactivité
Troubles du comportement et des relations sociales
2
1
2
3
4
MAP: Etiopathogénie
Causes utérines
Causes ovulaires
Causes générales
Facteurs sociologiques et psychologiques
ETIOPATHOGENIE
1
Causes utérines
•Anomalies utérines congénitales
•Anomalies utérines acquises
•Béance cervico-isthmique
•Infections génitales
•Autres pathologies pelviennes
•Hypotrophie utérine
•Uterus doubles
ETIOPATHOGENIE
1
Causes utérines
•Anomalies utérines congénitales
•Anomalies utérines acquises
•Béance cervico-isthmique
•Infections génitales
•Autres pathologies pelviennes
•Synéchies corporéales
•Fibromyomes
•Uterus cicatriciels
•Césarienne
•Myomectomie
ETIOPATHOGENIE
1
Causes utérines
•Anomalies utérines congénitales
•Anomalies utérines acquises
•Béance cervico-isthmique
•Infections génitales
•Autres pathologies pelviennes
Technique de Mc Donald
•Congénitale
•Acquise: lésion cervicale traumatique
•Diagnostic: Hegar 8 en phase prémenstruelle
•Traitement: cerclage, désinfection locale
ETIOPATHOGENIE
1
Causes utérines
•Anomalies utérines congénitales
•Anomalies utérines acquises
•Béance cervico-isthmique
•Infections génitales
•Autres pathologies pelviennes
•Virales, bactériennes,
mycéliennes ou parasitaires
•Vaginites, cervicites
•Infection ascendante
•Chorio-amniotite
ETIOPATHOGENIE
1
Causes utérines
•Anomalies utérines congénitales
•Anomalies utérines acquises
•Béance cervico-isthmique
•Infections génitales
•Autres pathologies pelviennes
•Traumatisme utérin par blessure,
peropératoire
•Microtraumatismes répétés
ETIOPATHOGENIE
2
Causes ovulaires
•Fœtus
•Placenta
•Membranes
•Liquide amniotique
• Grossesse multiple
• Malformations fœtales
• Infection fœtale
• Septicémie
• Chorio-amniotite
• Anomalies de croissance fœtale
• Macrosomie
• RCIU
• Stress foetal
ETIOPATHOGENIE
2
Causes ovulaires
•Fœtus
•Placenta
•Membranes
•Liquide amniotique
•
•
•
•
Placenta praevia
Hématome rétroplacentaire
Placentite/chorio-amniotite
Chorioangiome
ETIOPATHOGENIE
2
Causes ovulaires
•Fœtus
•Placenta
•Membranes
•Liquide amniotique
• Rupture prématurée des membranes
– 10-15% des grossesses
ETIOPATHOGENIE
2
Causes ovulaires
•Fœtus
•Placenta
•Membranes
•Liquide amniotique
• Hydramnios
• Oligoamnios
• Infection amniotique
– Voie sanguine transplacentaire
– Voie ascendante transmembranaire
» SßHB, ureaplasma urealyticum
– Voie transcervicale après RPM
ETIOPATHOGENIE
3
Causes générales
• Syndromes vasculo-rénaux
• Diabète avec hydramnios
• Infections
•
•
•
•
•
•
•
Pyélonéphrites, bactériurie asymptomatique
Listériose
Hépatites virales
Paludisme
Toxoplasmose
Cytomégalovirus
Parodontite
Parodontite
ETIOPATHOGENIE
4
Facteurs sociologiques et psychologiques
•Facteurs constitutionnels
•Facteurs socio-économiques
•ATCD gynécologiques et obstétricaux
•Facteurs de la grossesse en cours
• Petite taille < 150 cm
• Maigreur / faible prise de poids /
Amaigrissement
• Insuffisance du volume cardiaque
• Age maternel en début de grossesse
• <18 ans, >35 ans
ETIOPATHOGENIE
4
Facteurs sociologiques et psychologiques
•Facteurs constitutionnels
•Facteurs socio-économiques
•ATCD gynécologiques et obstétricaux
•Facteurs de la grossesse en cours
•
•
•
•
•
Malnutrition
Milieux défavorisés
Travaux pénibles, famille nombreuse, trajets
Illégitimité, abandon, vie frénétique
Tabagisme
ETIOPATHOGENIE
4
Facteurs sociologiques et psychologiques
•Facteurs constitutionnels
•Facteurs socio-économiques
•ATCD gynécologiques et obstétricaux
•Facteurs de la grossesse en cours
• Accouchements prématurés antérieurs
• Curetages, grossesses très rapprochées
(<1 an)
• IVG répétées
• Malformations foetales
ETIOPATHOGENIE
4
Facteurs sociologiques et psychologiques
•Facteurs constitutionnels
•Facteurs socio-économiques
•ATCD gynécologiques et obstétricaux
•Facteurs de la grossesse en cours
• AG à la première consultation
• Nombre de consultations
• Prise de poids insuffisante,
amaigrissement
• Gain de poids excessif
• Etat psychologique maternel
• Tabagisme, alcoolisme, abus de drogues
et de médicaments, intoxications
Accouchements prématurés
40% restent inexpliqués
CRAP
1
2
3
•≥2 enfants sans aide familiale
•Conditions socioéconomiques
médiocres
•Un curetage
•Court intervalle après
grossesse précédente (< 1 an)
•Travail à l’extérieur
•Fatique inhabituelle
•Prise de poids excessive
•Grossesse illégitime non
hospitalisée en maison
maternelle
•< 20 ans
•> 40 ans
•2 curetages
•>3 étages sans ascenseur
•> 10 cigarettes/jour
•Prise de poids < 5 kg
•Albuminurie
•PA > 130/80
•Mauvaises conditions
socioéconomiques
•< 150 cm
•< 45 kg
•≥3 curetages
•Uterus cylindrique
•Long trajet quotidien
•Efforts inhabituels
•Travail fatiguant
•Grand voyage
•Chute de poids le mois
précédent
•Tête trop bas située pour un
fœtus loin du terme
•Segment inférieur déjà
formé à une date éloignée du
terme
•Siège à plus de 7 mois
•< 18 ans
•Pyélonéphrite
•Métrorragies du 2ème
trimestre
•Col court
•Col perméable
•Utérus contractile
•Malformation utérine
•Un avortement tardif
•Un accouchement prématuré
•Gémellarité
•Placenta praevia
•Hydramnios
4
5
CRAP
% des cas
Taux de
prématurité
0-10
53
0,7%
11-15
25
6%
16-20
16
15,9%
> 20
6
56,3%
2
MAP: Etiopathogénie
• Incompétence cervicale
• Contractilité myométriale
anormale
Acide arachidonique
(omega 6)
Acide eicosapentaenoïque
(omega 3)
LPS
Macrophage
COX
cortisol
catécholamines
IL-1ß, IL-6, TNF
PGE2, PGF2a
ocytocine
ß2-mimétiques
Relaxine
LH/hCG
PTH-RP
PGD2, PGE2, PGI2
ANP
NO
CRH
Ca2+
VOC
AMPc
Cellule
myométriale
Ca2+
+
CONTRACTION
3
MAP: Examen clinique
• < 37 semaines
– Contractions utérines douloureuses ou sensibles
– Pertes sanguines
– Rupture de la poche des eaux
3
MAP: Examen clinique
• Toucher vaginal:
– Col utérin
• Longueur < 1 cm
• Dilatation orifice interne > 1 cm
– Présentation ≤ épines iliaques
– Ampliation segment inférieur
• Palpation abdominale
• Cardiotocogramme
3
MAP: Echographie vaginale
• Longueur du canal endocervical
• <30 mm (normale 42 mm)
• Orifice interne > 1 cm
• Procidence conoïde des membranes
dans l’endocol (aspect en entonnoir,
funnel)
• Epaisseur segment inférieur < 0,6 cm
3
MAP: Examens paracliniques
• Fibronectine fœtale dans secrétions vaginales
– Glycoprotéine trophoblastique
• Adhésion du blastocyste à l’endomètre
• Cohésion chorion-caduque
– Ecouvillon en Dacron®
– Exocol/cul-de-sac postérieur
– ELISA, Ac monoclonal FDC-6
•
•
•
•
•
Test positif: >50 ng/ml
24-34 sem AG
Sensibilité 68%, spécificité 80%
VPP 30%, VPN 95%
Faux positifs: métrorragies, TV ou RS récent
[Rizzo AJOG 1996]
Score de Baumgarten
0
1
2
Contractions
utérines
0
Irrégulières
Régulières
Membranes
Intactes
3
Rupture haute
Métrorragies
0
Peu importantes
Hémorragies
Dilatation du
col
0
1 cm
2 cm
4
Rupture basse
3 cm
≤3: MAP légère; 4-5, MAP modérée; ≥6, MAP sévère
≥ 4cm
4
MAP: Prévention
• Détection des causes avant la grossesse
•
•
•
•
Traitement chirurgical des malformations utérines
Cerclage
Traitements anti-infectieux
Traitement des syndromes vasculo-rénaux
• Repos, ITT
• Surveillance socio-économique
4
MAP: Traitement
• Abstention
• Fœtus mort ou malformé
• < limite viabilité
• Traitement de la maladie causale: terminaison de la grossesse
• Transfert au MIC de référence
• Traitement actif
– Repos, psychosédatifs, soutien psychologique
– Traitement de l’infection
– Tocolytiques
•
•
•
•
•
ß-mimétiques
Antagonistes calciques: nifédipine, nicardipine
Antagoniste de l’ocytocine: atosiban
AINS: inhibiteurs de la synthétase des PG
(Progestérone, Sulfate de Mg, nitroglycérine)
– Maturation pulmonaire: corticoïdes
– Prophylaxie thrombotique
Prématurité
Chaque jour gagné augmente le taux de survie de 3%
71
80
Taux de survie (%)
70
57
60
50
40
29
30
20
10
6
0
0
22 SA
23 SA
24 SA
25 SA
Age gestationnel
26 SA
[Epibel]
4
Buts de la tocolyse
• Diminution de la fréquence d’accouchement
à 24h, 48h, 7 jours
• Transfert en MIC
• Administration de corticoïdes
• Effet périnatal/néonatal discuté
4
Traitement des pathologies associées
• Pathologie placentaire: PP, HRP
• Infections
• Urinaire/bactériurie asymptomatique
• Cervicovaginale: SßHB
• Ovulaire à membranes intactes (PLA-expérimental)
– Antibiothérapie préventive discutée (érythromycine/ß-lactamine)
• Béance cervicale
• Fibromyomes, malformations utérines
• Hydramnios
Contre-indications à la tocolyse
• ABSOLUES
•
•
•
•
•
Malformation fœtale
Souffrance fœtale aiguë
Mort fœtale in utero
Chorio-amniotite
Risque maternel grave contre-indiquant la poursuite de la grossesse
(prééclampsie, éclampsie, HELLP, cholestase gravidique, HTA non
contrôlée, thyrotoxicose, cardiopathie maternelle sévère)
• RELATIVES
• Hémorragie maternelle
• Souffrance fœtale chronique, RCIU
• Cardiopathie, néphropathie, HTA sévère, pathologie
endocrinométabolique grave
• Hydramnios
• Malformations utérines
HO
CH
CH2
NH
R
OH
HO
ß2-mimétiques
AMPc
Ca2+
Cellule
myométriale
4
ß2-mimétiques
• Ritodrine: Prépar®
• Ampoule 50 mg/5 mL; 150-300 µg/min IV, ≥24 heures
• 1-2 comprimés à 10 mg/3 heures (80-160 mg/24 h)
• Fenoterol: Partusisten®, Bérotec®
• Salbutamol: Ventolin®
• Terbutaline: Bricanyl®
4
ß2-mimétiques: effets secondaires
• Maternels
•
•
•
•
•
•
Céphalées, tremblements
Hypotension, flush (vasodilatation)
Hyperglycémie, hyperinsulinisme, hypokaliémie
Tachycardie supraventriculaire, arythmie cardiaque
Ischémie myocardique
Œdème pulmonaire aigu
• Fœtaux/néonataux
•
•
•
•
•
Tachycardie
Altération de la circulation utéro-placentaire
Hémorragie intra-ventriculaire
Ischémie myocardique
Hypoglycémie néonatale
4
ß2-mimétiques: contre-indications
• Maternelles
• Cardiovasculaires: trouble du rythme grave (FA, ES, TV),
cardiopathie sévère décompensée, coronaropathie, HTA sévère
• Diabète décompensé
• Thyréotoxicose
• Glaucome
• IMAO
• Trouble psychiatrique grave de type psychose
• Faibles volumes de perfusion
• Attention en cas de corticoïdes, grossesse multiple
4
ß2-mimétiques: résultats
OR (IC 95%)
Accouchement prématuré
Poids naissance < 2500 g
SDR
Morts néonatales
0,05
0,2
1
5
20
[méta-analyse Cochrane de 11 études]
Nifédipine
-
Ca2+
VOC
AMPc
Ca2+
Cellule
myométriale
4
Antagonistes calciques
• Nifédipine (Adalat®)
• 1 cpr 10 mg / 15 min pendant 1 heure
• Avaler sans croquer
• 60-160 mg/jour pendant 3 jours
– Adalat Retard 20mg 3x/jour
– Adalat Oros 30mg 2x/jour
• 7 jours maximum
• Nicardipine® (Rydène®)
• 5 ampoules de 5 mg dans 250 mg NaCl 0,9%
• 20-40 ml/heure
• Après 48 heures: Rydène Retard 45mg per os 2x par jour
4
Antagonistes calciques: effets secondaires
• Maternels
•
•
•
•
Céphalées
Altération de la conduction cardiaque
Rétention hydrosaline
Hypotension transitoire
• Fœtaux/néonataux
• Altération de la circulation utéroplacentaire
• Tachycardie
• Pas en cas de toxémie gravidique
• Ne pas combiner au sulfate de Mg
• Hypotension sévère et dépression myocardique
Bolus IV 6,75 mg dans 0,9 ml LP en 1 minute
300 µg/min dans glucosé 5% pendant 3 heures
100 µg/min pendant 15-45 heures
atosiban
ocytocine
AMPc
Ca2+
Cellule
myométriale
atosiban -agonistes
OR
95% IC
n=360
n=371
Pas accouchée à 48h
88%
89%
1,00
0,62-1,62
Pas accouchée à J7
80%
78%
1,26
0,83–1,90
Pas accouchée à J+7
et pas de changement de thérapeutique
0
Hypokaliémie
Hyperglycémie
Tachycardie
Palpitations
Dyspnée
Douleurs
thoraciques
Ischémie
myocardique
OAP
5
0
Hypotension
5
Hypertension
10
Tremblements
10
Céphalées
25
Vomissements
75
Nausées
Incidence (%)
Tractocile®: Etude CAP-001
Effets secondaires chez la mère
Tractocile®
(n=361)
2-agonistes
(n=372)
25
20
20
15
15
Acide arachidonique
(omega 6)
-
Indométhacine
•Indocid® suppositoire
•100-200 mg/jour pendant 48 heures
Acide eicosapentaenoïque
(omega 3)
COX
X
X
PGE2, PGF2a
PGD2, PGE2, PGI2
AMPc
Ca2+
Cellule
myométriale
4
AINS: effets secondaires
• Maternels
•
•
•
•
•
Intolérance GI
Réponse immune altérée
Hépatite médicamenteuse
Insuffisance rénale
Allongement du temps de saignement
• Fœtaux/néonataux
•
•
•
•
Fermeture in utero du canal artériel (<32SA)
Oligoamnios, oligurie
Hémorragie ventriculaire
Entérocolite nécrosante
4
Corticothérapie
• Betaméthasone (Celestone® Chronodose)
• 2 fois 2 ampoules 5,7 mg IM à 24 heures
d’intervalle
4
Corticothérapie
OR (IC 95%)
SDR, total
SDR après traitement optimal
SDR après accouchement < 24 h
SDR après accouchement < 7 j
Hémorragie ventriculaire
Entérocolite nécrosante
Morts néonatales
0,05
0,2
1
5
20
[méta-analyse Cochrane de 15 études]
Incidence de la maturation pulmonaire
PN<1500 g, n=174
Survivants n=139
Décédés n=35
23%
49%
51%
77%
Maturation
Pas maturation
p<0,001
5
Accouchement du prématuré
• Enfant fragile, réceptif au
traumatisme obstétrical
•
•
•
•
Proportion céphalique
Fragilité et immaturité vasculaire
Mauvaise ossification du crâne
RCIU éventuel
5
Accouchement du prématuré
•
•
•
•
Rupture prématurée des membranes
Siège
Dilatation traînante ou rapide
Accomodation médiocre
• Défaut de flexion/de rotation
• Dégagement en OS/oblique
• Mauvaise sollicitation périnéale
• Obstacle
• Déchirures
5
Accouchement du prématuré
• >1500g, >34 sem
• Eviter ventouse
• Episiotomie systématique
• <1500g, <34 sem
• Césarienne
• Réanimation néonatale
• Grossesse multiple, <1500g
• Dystocie prévisible (2ème jumeau)
• Césarienne
• Réanimation néonatale
• Analyse bactériologique et anatomopathologique du placenta
6
•
•
•
•
Résumé
Etiologie médicale & sociale
Tocolyse
Corticoïdes
Réanimation néonatale
• Réduction des séquelles de la prématurité
• Prévention
OMNIPRATICIEN
INFIRMIERE SOCIALE
ASSISTANTE SOCIALE
INFIRMIERE ACCOUCHEUSE
GYNECOLOGUE-OBSTETRICIEN
PEDIATRE
CHIRURGIEN
OPHTALMOLOGUE