Transcript Servicio de Cirugía General

Servicio de Cirugía General
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Embriología
 Pared abdominal a partir de placa lateral del
mesodermo intraembrionario
Capa esplácnica: formación de vísceras
Capa somática: pared abdominal
 Se aproximan los componentes de la pared
abdominal
cordón umbilical
 Final del tercer mes de gestación paredes
corporales cerradas, excepto anillo umbilical
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Anatomía
 9 capas en pared
abdominal
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Piel
Tejido subcutáneo
Fascia superficial
Músculo oblicuo externo
Músculo oblicuo interno
Músculo transverso del
abdomen
▪ Fascia endoabdominal o
transversal
▪ Tejido adiposo y areolar
extraperitoneal
(preperitoneal)
▪ Peritoneal

Anatomía; tejido
subcutáneo
 Fascia de Camper
▪ Capa superficial de grasa
subcutánea
 Fascia de Scarpa
▪ Tejido conjuntivo fibroso
▪ Se continúa con la fascia
lata del muslo

Anatomía; músculos y
fascias de
revestimiento
 Músculos: oblicuos externo
e interno, transverso
 Originan vaina del músculo
recto en cara anterior
 Aponeurosis del oblicuo
externo cubre cordón
espermático (ligamento
inguinal o de Poupart)

Anatomía; músculos
y fascias de
revestimiento
 Hernias crurales: se
abren detrás del
ligamento inguinal
 Hernias inguinales: se
abren por delante y
encima del ligamento
inguinal

Anatomía; músculos y
fascias de revestimiento
 Aponeurosis de oblicuo
interno se divide en láminas
anterior y posterior de
revestimiento del músculo
recto del abdomen, encima
de línea semicircular
 Debajo de línea semicirular,
aponeurosis de oblicuo
interno anterior al músculo
recto del abdomen
 Fascículos musculares
inferiores de oblicuo interno
forman músculo cremáster

Anatomía; músculos y fascias de
revestimiento
 Fascia transversal cubre superficie profunda de
músculo transverso del abdomen
 Forma revestimiento fascial completo, integridad
estructural de la pared abdominal
 Por definición, hernias obedecen a defecto de la
fascia transversal

Anatomía; músculos y
fascias de
revestimiento
 Músculos rectos del
abdomen soportan
pared del abdomen y
protegen su contenido
 Contenidos dentro de la
vaina del recto
 Separados por línea alba

Anatomía; espacio
preperitoneal y peritoneo
 Situado entre fascia
transversal y peritoneo
parietal, contiene:
▪ Arteria y vena epigástricas
inferiores
▪ Ligamentos umbilicales
mediales
▪ Ligamento umbilical medio
▪ Ligamento falciforme del
hígado
 Peritoneo parietal, capa más
interna de pared abdominal

Anatomía; vasos y
nervios de pared
abdominal
 Vascularización
▪ Pared anterolateral:
irrigación arterial de seis
últimas intercostales y
cuatro lumbares,
epigástrica superior e
inferior y arterias ilíacas
circunflejas profundas

Anatomía; vasos y
nervios de pared
abdominal
 Vascularización
▪ Drenaje venoso: venas
superficiales
supraumbilicales
desembocan en vena cava
superior, venas
infraumbilicales
desembocan en la vena
safena
▪ Vena paraumbilical, su
dilatación = cabeza de
medusa

Anatomía; vasos y
nervios de pared
abdominal
 Vascularización
▪ Drenaje linfático: región
supraumbilical drenan hacia
los ganglios axilares, región
infraumbilical drenan hacia
los ganglios inguinales
superficiales
▪ Vasos linfáticos del hígado
se comunican con pared
abdominal
▪ Hepatocarcinoma =
adenopatía de la hermana
María José
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Anatomía; vasos y
nervios de pared
abdominal
 Invervación
▪ Seis nervios torácicos
superiores dan sensibilidad
cutánea a nivel de esternón
▪ Nerios 7º y 8º emiten ramos
motores para los músculos
de pared abdominal
▪ 10º nervio, piel de ombligo
▪ 12º nervio, piel de
hipogastrio
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Anomalías congénitas;
hernias umbilicales
 Onfalocele
▪ Defecto infundibular de la
porción central del abdomen,
protuyen las vísceras en la base
del cordón umbilical
▪ Fallo en la fusión de la
musculatura abdominal
▪ Defecto cubierto sólo por
peritoneo, y amnios
▪ 50-60% asociado a otras
anomalías congénitas de
esqueleto, tubo digestivo,
sistema nervioso, aparato
genitourinario y sistema
cardiovascular
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Anomalías congénitas;
hernias umbilicales
 Gastrosquisis
▪ Rotura de la membrana
umbilical que permite la
herniación del intestino
fuera de la cavidad
abdominal
▪ Intestino no está cubierto
ni por piel ni por amnios
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Anomalías congénitas; hernias umbilicales
 Hernia umbilical del lactante
▪ Días o semanas después de caída de muñón umbilical
▪ Cubierta por piel
▪ La mayoría remite en 24 meses
▪ Reparación quirúrgica si hernia persiste más de 3 o 4
años
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Anomalías congénitas; hernias umbilicales
 Hernia umbilical adquirida
▪ Aparece mucho después del cierre del anillo umbilical
▪ Se debe al debilitamiento del tejido cicatricial
▪ No remite espontáneamente, aumenta poco a poco
▪ Estrangulación es una complicación importante
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Anomalías congénitas; anomalías derivadas
de la persitencia del conducto
onfalomesentérico
 Divertículo de Meckel
▪ Persitencia del extremo intestinal del conducto
▪ En borde antimesentérico de intestino delgado (íleon)
▪ “Regla del dos”: 2% de población, a dos pies (60 cm) de
válvula ileocecal, suelen medir 2 pulgadas (5 cm) y
contiene dos tipos de mucosa ectópica
▪ Complicaciones: inflamación, perforación, hemorragias
u obstrucciones
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Anomalías congénitas; anomalías derivadas
de la persitencia del conducto
onfalomesentérico
 Fístula enterocutánea
▪ Salida de meconio y de moco a partir del ombligo en los
primeros días de vida
 Pólipo umbilical
 Seno umbilical
 Quiste umbilical
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Anomalías congénitas; anomalías por la
persistencia del alantoides
 Uraco, porción intraabdominal del alantoides
 Persistencia del uraco
▪ Fístula vesicocutánea, con aparición de orina en el
ombligo
▪ Quiste extraperitoneal del uraco, con masa hipogástrica
▪ Seno del uraco, con drenaje de moco
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Anomalías adquiridas de la pared abdominal
 Diástasis de los rectos
▪ Adelgazamiento de línea alba en epigastrio con protusión de pared
anterior
 Hernias de la pared anterior del abdomen
▪ Hernias epigástricas
▪ Hernias de Spigel
 Hematoma de la vaina del recto
▪ Dolor abdominal agudo y masa en pared abdominal
▪ Más en mujeres y adultos mayores
▪ Signo de Cullen y de Grey Turner
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Neoplasias malignas de la pared abdominal
 Tumor desmoide (fibromatosis agresiva)
▪ Esporádico o como parte de la poliposis adenomatosa
familiar (PAF)
▪ Superficial (fascial), también llamada fibromatosis de
Dupuytren: crece lentamente, pequeño, no invade
▪ Profundo (musuloaponeurótico): crece rápido, gran
tamaño, afecta músculos de tronco y extremidades
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Neoplasias malignas de la pared abdominal
 Tumor desmoide (fibromatosis agresiva)
▪ Aparecen en mujeres jóvenes durante el embarazo, o
durante el año siguiente al parto
▪ Función reguladora de los estrógenos
▪ Pacientes con masa expansiva indolora
▪ Infiltración difusa que tiene a recidivar localmente
▪ Metástasis sistémicas poco frecuentes
▪ Tratamiento: resección completa (+ radioterapia)
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Neoplasias malignas de la pared abdominal
 Sarcoma de la pared abdominal
▪ Subtipos: liposarcoma, fibrosarcoma,
rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma e histiocitoma
fibroso maligno
▪ Los de la pared abdominal se presentan como masa
indolora
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Neoplasias malignas de la pared abdominal
 Sarcoma de la pared abdominal
▪ Sospechar neoplasia maligna de la pared abdominal
cuando:
▪ Lesiones irreductibles que surgen de debajo de la aponeurosis
superficial
▪ Más de 5 cm de diámetro
▪ Aumento de tamaño reciente
▪ Fijación a la pared abdominal
▪ Fijación a los órganos del abdomen
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Síntomas de las enfermedades
intraabdominales referidos a la pared
abdominal
 Dolor visceral
▪ Inflamación, distensión o isquemia
▪ Dolor sordo en epigastrio, periumbilical o hipogastrio
▪ Se caracteriza por espasmos, ardor o retortijones
▪ Efectos vegetativos secundarios

Síntomas de las enfermedades
intraabdominales referidos a la pared
abdominal
 Dolor somatoparietal
▪ Inflamación del peritoneo parietal
▪ Intenso y localizable
▪ Dolor en apendicitis aguda: visceral inicial
(periumbilical), seguido de somatoparietal (punto de
McBurney)
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Síntomas de las enfermedades
intraabdominales referidos a la pared
abdominal
 Dolor referido
▪ En regiones anatómicas alejadas del órgano afectado
▪ Dolor de hombro por irritación del diafragma
▪ Dolor escapular asociado a enfermedad aguda biliar
▪ Dolor testicular o en labios genitales por inflamación
retroperitoneal
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Anatomía
 Superficie de 1 a 1.7 m2
 Peritoneo parietal y visceral
 Ligamentos o mesenterios peritoneales:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Ligamentos coronario,
Gastrohepático,
Hepatoduodenal,
Falciforme,
Gastrocólico,
Duodenocólico,
Gastroesplénico,
Esplenorrenal
Frenocólico,
Mesocolon transverso
Mesenterio de intestino delgado

Anatomía
 Espacios intraabdominales:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Subfrénico derecho e izquierdo
Subhepático
Supramesentérico e inframesentérico
Desfiladeros paracólicos derecho e izquierdo
Pelvis
Trascavidad de los epiplones
 Irrigación
▪ Peritoneo visceral: vasos sanguíneos esplácnicos
▪ Peritoneo parietal: vasos intercostales, subcostales, lumbares
e ilíacos
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Fisiología
 Controla cantidad de líquido
 Propicia secuestro y eliminación de bacterias
 Normalmente <100 ml de líquido seroso estéril
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Ascitis
 Fisiopatología y Etiología
▪ Acumulación patológica de líquido en cavidad peritoneal
▪ Cirrosis, responsable del 85%
▪ Factores implicados: retención renal de sodio y agua y la
hipertensión portal
▪ Enfermos con neoplasias malignas:
▪ Metástasis hepáticas
▪ Focos de células malignas liberan líquido rico en proteínas
▪ Obstrucción de vasos linfáticos retroperitoneales por el tumor
ocasiona rotura de los conductos y salida de líquido viscoso
▪ Escape de jugo pancreático o de bilis a la cavidad
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Ascitis
 Manifestaciones clínicas
▪ Abdomen globoso y prominente, con matidez en los
flancos
▪ Matidez a la percusión = 1.5 L de líquido
▪ Signos de cirrosis
▪ Eritema palmar
▪ Circulación venosa colateral llamativa y tortuosa
▪ Arañas vasculares múltiples
▪ Signos de insuficiencia cardíaca congestiva
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Ascitis
 Análisis de líquido ascítico
▪ Paracentesis, método más rápido y rentable para conocer la
causa
▪ Preferible en cuadrante inferior izquierdo
▪ Contraindicaciones: CID o fibrinólisis clínicamente manifiesta
▪ Aspecto macroscópico: amarillento y transparente
▪ >250 neutrófilos/mm3 = proceso inflamatorio agudo
(peritonitis bacteriana espontánea)
▪ Gradiente de albúmina entre suero y líquido ascítico
▪ > 1.1 g/dL
▪ >1.1 g/dL
Hipertensión portal
No hay hipertensión portal
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Ascitis
 Tratamiento de la ascitis en pacientes cirróticos
Restricción de sodio
Diuréticos
Paracentesis
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Ascitis
 Tratamiento de la ascitis en pacientes cirróticos
▪ Restringir a 2 g/día el sodio de la dieta
▪ Deben perder 78 mmol/día de sodio en orina
▪ Espironolactona y furosemida 100:40
▪ Paracentesis con infusión intravenosa de albúmina
durante la misma
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Ascitis
 Ascitis quilosa
▪ Obstrucción de conductos linfáticos, exudado de quilo
▪ Salida de quilo por fístula linfoperitoneal
▪ Exudación de quilo por paredes de megalinfáticos
retroperitoneales
 Causa más frecuente en adultos son las neoplasias
malignas intraabdominales que obstruyen los
conductos (linfoma)
 Distensión abdominal indolora
 Paracentesis: aspecto lechoso, alto contenido de
proteínas y grasa
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Peritonitis
 Primaria: infección por bacterias, clamidias,
hongos o micobacterias
 Secundaria: consecuencia de las perforaciones
▪
▪
▪
▪
Enfermedad ulcerosa péptica perforada
Apendicitis aguda perforada
Divertículos perforados de colon
Enfermedad pélvica inflamatoria
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Peritonitis
 Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
▪ Infección sin foco intraabdominal identificable
▪ Patógenos:
▪ E. coli y Klebsiella pneumoniae
▪ Niños con ascitis: Streptococcus del grupo A, Staphylococcus
aureus y Streptococcus pneumoniae
▪ Diagnóstico: > 250 neutrófilos/mm3 en líquido de ascitis
en situación clínica compatible
▪ Inicar tratamiento empírico con antibiótico de amplio
espectro, cefalosporina de tercera generación
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Peritonitis
 Peritonitis tuberculosa
▪ Peritoneo como sexto lugar de tuberculosis
extrapulmonar
▪ Reactivación de enfermedad peritoneal latente
▪ Padecimiento crónico
▪ Aumento de perímetro abdominal secundario a ascitis
en más del 80% de los casos
▪ Dolor abdominal vago y difuso
▪ 60% con síntomas constitucionales

Peritonitis
 Peritonitis tuberculosa
▪ Prueba cutánea de tuberculina positiva
▪ GASA en líquido ascítico >1.1 g/dL, con aumento de
eritrocitos y leucocitos a expensas de linfocitos
▪ Diagnóstico por laparoscopia con biopsia peritoneal
dirigida
▪ Nódulos blanquecinos dispersos por peritoneo visceral y parietal
(granulomas caseosos)
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Peritonitis
 Peritonitis asociada con la diálisis peritoneal
ambulatoria crónica
▪ Dolor abdominal, fiebre y dializado peritoneal opaco con
>100 leucocitos/mm3 , más de la mitad neutrófilos
▪ 75% microorganismos grampositivos
▪ Staphylococcus epidermidis
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Neoplasias malignas del peritoneo
 Primarias
▪ Mesotelioma maligno y subtipos
 Secundarias (la mayoría)
▪ Metástasis de carcinoma gastrointestinal
▪ Estómago, colon o páncreas
▪ Urogenital
▪ Ovario
▪ Extraabdominal
▪ Mama
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Neoplasias malignas del peritoneo
 Mesotelioma peritoneal maligno
▪ Neoplasia primaria más común
▪ Estadío avanzado al momento del diagnóstico
▪ Dolor abdominal, ascitis y pérdida de peso
▪ 50-70% antecedente de exposición a asbesto
▪ Invade superficies peritoneales
▪ Confinado al abdomen
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Neoplasias malignas del peritoneo
 Seudomixoma peritoneal
▪ Se origina a partir de adenocarcinoma de ovario o de
apéndice perforados
▪ Tumor secretor de moco
▪ Más en mujeres, 50-70 años de edad
▪ Síntomas tardíos, dolor y distensión abdominal
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Embriología, Anatomía y
Fisiología
 Epiplón menor
▪ Borde libre forma borde
anterior de hiato de Winslow
▪ Borde libre: conducto
hepático común, vena porta
y arteria hepática
 Epiplón mayor
▪ Delantal epiploico
 Eliminación de sustancias
extrañas y de lsa bacterias
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Enfermedades Epiploicas
 Quistes epiploicos
▪ Secundarios a obstrucción de conductos linfáticos
▪ No complicados: mesogastrio, se desplazan, lisos, no dolor
▪ Complicados: más en infancia; torsión, infección o rotura
 Torsión e infarto epiploicos
▪ Primaria (lado derecho) o secundaria (hernia, tumor o bridas)
▪ Más en hombres, cuarta y quinta década de la vida
▪ Dolor abdominal localizado en lado derecho
 Neoplasias epiploicas
 Infartos y transposiciones epiploicos (parche Graham)
Cierre de úlcera perforada con parche epiploico
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Enfermedades del mesenterio
 Quistes mesentéricos
▪ Quistes mesoteliales son los más comunes
▪ Contienen quilo o líquido seroso claro
▪ Localización: mesenterio 60%, colon 40%
▪ Más en mujeres adultas
▪ Dolor abdominal, fiebre y vómitos
▪ Masa mesogástrica a la exploración abdominal
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Enfermedades del mesenterio
 Linfadenitis mesentérica aguda
▪ Dolor agudo en la fosa ilíaca derecha, con adenopatías
mesentéricas y una apéndice normal
▪ Diagnótico al momento de la “apendicectomía”
▪ Yersinia enterocolitica enla infancia
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Enfermedades del mesenterio
 Paniculitis mesentérica
▪ Necrosis grasa, inflamación aguda y crónica, y fibrosis
▪ Engrosamiento marcado del mesenterio, con zonas
irregulares de cambio de color (necrosis grasa)
▪ Más en hombres, quinto decenio de la vida
▪ Diagnóstico incidental por estudios de imagen
▪ Características topográficas
▪
▪
▪
▪
Masa en base de mesenterio (seudocápsula tumoral)
Tejido adiposo alrededor de vasos mesentéricos (anillo adiposo)
Vasos mesentéricos atravesando la masa adiposa
Masa abdominal que desplaza asas intestinales sin invadir
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Hernias intraabdominales (internas)
 Hernias internas por defectos en el desarrollo
▪ Hernias mesocólicas (o paraduodenales)
▪ Intestino delgado se hernia detrás del mesocolon
▪ Derechas o izquierdas en 75%
▪ Síntomas de obstrucción aguda o crónica de intestino delgado
▪ Hernias mesentéricas
▪ El intestino se hernia a través de un orificio anómalo del
mesenterio del intestino delgado o del colon
▪ Cerca de unión ileocólica, lugar más común
▪ Obstrucción intestinal
Hernia mesocólica derecha
Hernia mesocólica derecha
Hernia mesocólica izquierda
Hernia mesocólica izquierda
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Hernias intraabdominales (internas)
 Hernias internas adquiridas
▪ Defectos mesentéricos anómalos después de
intervenciones quirúrgicas o traumatismos
▪ Herniación de intestino delgado y obstrucción intestinal
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Neoplasias malignas del mesenterio
 Lo más común, son metástasis de
adenocarcinoma intraabdominal
 Desmoide mesentérico
▪ Primaria maligna más común
▪ Común en poliposis adenomatosa familiar
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Anatomía
 Entre pared posterior y peritoneo parietal
posterior, desde diafragma hasta suelo de la pelvis
 Fosa lumbar
▪ Glándulas suprarrenales, riñoes, colon ascendente y
descendente y duodeno
 Fosa ilíaca
▪ Vasos ilíacos, uréter, nervio genitofemoral, vasos
espermáticos u ováricos y ganglios linfáticos ilíacos
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Abordajes quirúrgicos retroperitoneales
 Aorta, vena cava, vasos ilíacos, riñones y
glándulas suprarrenales
 Extirpaciones (suprranelectomía y nefrectomía),
aneurismorrafias aórticas y trasplantes de riñón
 Ventajas:
▪
▪
▪
▪
Menos íleo postoperatorio
Ausencia de bridas
Menos pérdida de líquido
Menos complicaciones respiratorias
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Abscesos retroperitoneales
 Primarios
▪ Por propagación hematógena
 Secundarios
▪ Infección de órgano adyacente
 Infecciones de
▪ Riñón: monomicrobianas, bacilos gramnegativos
▪ Proteus mirabilis y E. coli
▪ Tubo digestivo
▪ E. coli, Enterobacter, enterococos y anaerobios como Bacteroides
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Abscesos retroperitoneales
 Síntomas: dolor abdominal o en el flanco, fiebre y
escalofríos, malestar general y pérdida de peso
 Síntomas duran más de 1 semana
 Frecuente enfermedades crónicas asociadas
 Tratamiento: antibióticos y drenaje adecuados
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Hematomas retroperitoneales
 Por traumatismo contuso o penetrante,
aneurisma de aorta abdominal o arterias
viscerales, o después de anticoagulación
 Dolor abdominal o en el flanco, irradiación a ingle,
labios genitales o escroto
 Masa palpable e íleo
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Fibrosis retroperitoneal
 Proliferación de tejido fibroso
 Idiopático 70% (enfermedad de Ormond)
 Espacio central y paravertebral entre arterias
renales y sacro
 Diagnóstico por historia clínica y urografía
intravenosa
 Suele ser bilateral
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Neoplasias malignas retroperitoneales
 Crecimiento extracapsular de neoplasia primaria




en órgano retroperitoneal
Neoplasia primaria de células germinales
Neoplasia primaria del sistema linfático
Metástasis a un ganglio linfático
Neoplasia maligna de los tejidos blandos del
retroperitoneo
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Sarcoma retroperitoneal
 Neoplasia maligna primaria más común del
retroperitoneo
 Masa abdominal asintomática
 TC e IRM para tamaño y localización precisa
 Diagnóstico histológico por biopsia si se sospecha
linfoma o tumor de células germinales