Transcript Document 7556983

Traumerelaterte psykiske
lidelser: et hovedfokus på
posttraumatisk stresslidelse
Narvik 12 og 13 oktober 2009
Anita H. Neslin
Disposisjon









Definisjon av begrepet traume
Hva er traumer?
Hva er posttraumatisk stresslidelse?
3 hovedsymptomgrupper
- gjenopplevelser- triggere
- unngåelse
- overaktivering
- søvnproblemer
Hva er kompleks PTSD?
Komplekse PTSD symptomer
Komorbiditet
PTSD og krysskulturell anvendelighet
Oppsummering
Traumerelaterte lidelser

Psykiske lidelser som kan oppstå etter at
man har opplevd sjokkerende hendelser
3
Definisjon av traume



Traume betyr: ”wound”, ”injury” eller ”shock”
(Winnik, 1996).
Begrepet ble først brukt av en tysk nevrolog
for å påvise psykologiske konsekvenser
etter en stressfull hendelse
Deretter begrepet: psykisk traume
(Eulenburg,1878;Van der Hart &
Brown,1990).
4
Definisjon av traume



I klinisk - og forskningslitteratur er begrepet
traumatiske hendelser synonymt for
begrepet traumer (Kardiner & Spiegel,1947).
Ikke alle som opplever en ekstrem stressfull
hendelse blir traumatisert
Når vi snakker om PTSD, snakker vi om
personer som har utviklet en traumatisert
psykisk lidelse
5
Definisjon av traumer
I den grad en person blir traumatisert vil
avhenge av interaksjonen mellom:
1) de objektive karakteristika av hendelsen
og
2) den subjektive opplevelsen av hendelsen.
(van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006).
6
Hva er traumer?


Hendelser som er mellommenneskelig skadelig
som involverer fysisk skade eller trussel på livet
er mer traumatisk enn andre stressfulle hendelser
som f eks naturkatastrofer
(Breslau, Chilcoat, Kessler, Peterson & Lucia,1999;
Darves-Bornoz,Lepine, Choquet, Berger &
Degiovanni et al.,1998; Holbrook, Hoyt,Stein &
Sieber,2002- in van der Hart m.fl.2006).
7
Hva er traumer?

Hendelser som ikke er livstruende, men som
inkluderer tilknytningstap og svik av en viktig
tilknytningsperson øker risikoen for
traumatisering (Freyd,1996).

Seksuelt misbruk av barn inkluderer ofte alle
disse risikofaktorene (Van der Hart, Nijenhus
& Steele, 2006).
8
Hva er traumer?
Kronisk traumatisering øker risikoen for:
 traumerelaterte lidelser
 illegalt rusmiddelmisbruk
 selvmordsforsøk
(Dube, Anda et al.,2003;Dube,Felitti et al.,2001).
9
Hva er posttraumatisk stresslidelse?








En av de mest kjente traumerelaterte lidelsene
PTSD = Post Traumatic Stress Disorder
Posttraumatisk stresslidelse
Post = etter
Traumatisk = traume
Stress = stress/engstelse/redsel
Lidelse = sykdom
PTSD er en angstlidelse
Hva er PTSD?




Kunnskap om traumerelaterte lidelser er forholdsvis
ny
PTSD ble først oppdaget hos soldater som vendte
hjem fra Vietnam-krigen med sterke psykososiale
plager (Nordanger, Mjaaland & Lie, 2006).
Senere ved andre alvorlige og stressfylte
livshendelser
PTSD kom ikke på listen av psykiske lidelser før i
1980
Typer PTSD

Enkel PTSD som følger av en enkel hendelse
(bilulykke, orkan, jordskjelv m.fl )

Kompleks PTSD sees oftest etter gjentatte
hendelser som vold i hjemmet eller seksuelle
overgrep
Hva er PTSD ?
Kriterie A:
 Det er en tilstand som: oppstår som en
forsinket eller langvarig reaksjon på en
belastende hendelse eller situasjon (av kort
eller lang varighet)
 En usedvanlig truende eller katastrofal
hendelse som vil medføre kraftig påvirkning
hos de fleste mennesker (ICD-10, 2000)
13
Hva er PTSD?

En hendelse utenfor din kontroll hvor du har
opplevd eller var vitne til noe fysisk truende
(bilulykke, orkan, vitne til at noen ble drept,
fysiske overgrep, seksuelle overgrep,
krigshandlinger)

Reaksjon på traumet var blant annet: intens
hjelpesløshet, angst/redsel, avsky eller en
trodde en skulle dø
Hva er PTSD?
I tillegg til opplevelsen av en traumatisk
hendelse: kriterie A– krever PTSD:
15
3 hovedsymptomgrupper
Kriterie B:

tilbakevendende gjenopplevelser av traumet i
”flashbacks”, påtrengende
invaderingssymptomer eller mareritt
Kriterie C:

unngåelse av påminnere
Kriterie D:


delvis eller full amnesi for opplevelsen eller
vedvarende symptomer på overaktivering
(overfølsomhet)
16
Kriterie B: Hva er gjenopplevelser?
 Betyr invadering
 Traumet gjenoppleves ved:
 tilbakevendende og påtrengende ubehagelige
minner (bilder, tanker, sansninger)
 drømmer/mareritt
Hva er gjenopplevelser?
 Gjenopplevelser eller flash-backs
 er stimuli som signaliser
 begynnelsen på traumet eller de verste
emosjonelle øyeblikkene under traumet
 De er meningsfylte fragmenter av minnet som
mangler informasjon om tid, sted og kontekst
(Ehlers og Clark 2000).
18
Hva er gjenopplevelser?
 Hackmann og medarbeidere intervjuet
systematisk PTSD-pasienter om påtrengende
minner
 De fant at 92 % av minnene kunne
klassifiseres som varselsignaler
19
Hva er gjenopplevelser?
 For 55 % var varselsignalene knyttet til noe
som hadde med begynnelsen på traumet å
gjøre
 For 37 % ble de traumatiske minnene først
etter hvert oppfattet som traumatiske
(Hackmann og Holmes 2004).
Hva er gjenopplevelser?
 Ved siden av truende temaer inneholder
gjenopplevelser trussel mot personens
selvbilde
 Hackmann og Holmes (2004) analyserte de
kognitive temaene som ble rapportert i de
verste øyeblikkene hos mennesker med PTSD
21
Hva er gjenopplevelser?
 De fant totalt syv temaer:
 To temaer handlet om livstrussel
 Fem temaer involverte psykologiske trusler
mot selvfølelsen
(Hackmann & Holmes,2004).
Hva er gjenopplevelser?
Gjenopplevelsessymptomer skyldes måten
traumer er innkodet i traumesituasjonen,
prosessert og organisert i hukommelsen og
hvordan de blir hentet fram
(Conway og Pleydell-Pearce 2000; Ehlers og
Clark 2000; van der Kolk og Fisler 1995).

23
Hva er gjenopplevelser?
 Traumatiske gjenopplevelser kan komme
plutselig og nærmest av seg selv
 De består nesten bare av bilder og
sanseinntrykk
 Utløser kroppslige reaksjoner, smerte
 Det kjennes nesten som om det samme skjer
på nytt,-her og nå
24
Hva er gjenopplevelser?
Gjenopplevelser skjer for alle typer minner,
men de ser ut til å være sterkere og trigges
lettere for traumatiske minner
(Berntsen 2001).
 Det synes ikke å være slik at traumer enten
glemmes eller huskes
(Christianson og Lindholm 1998).

25
Hva er gjenopplevelser?

Det kan foregå en seleksjon hvor noe huskes,
mens andre ting ikke huskes

Hva som utelates, varierer og avhenger blant
annet av egenrelevans, traumets karakter,
individuelle karakteristika og hva som skjer
etter traumet
26
Hva er triggere?

Triggere fører til gjenopplevelser

Triggerne ligner ofte på fysiske stimuli som var
til stede rett før eller under traumet

En ”trigger” er en ekstern eller intern hendelse
som utløser en ekstrem reaksjon slik som
(fight-flight-freeze) (Ehlers og Clark 2000).
27
Eksempler på triggere




lys
tonefallet i en stemme
matchende stimuli som berøring på deler av
kroppen
eller feedback fra egne bevegelser
28
Eksempler på triggere








en bestemt situasjon
en lyd
en lukt
en kroppslig følelse (f. eks. smerte)
et ansiktsutrykk
TV-program
konflikt
kritikk
Eksempler på triggere





nærhet
en tanke
sosiale krav
positive følelser…m.m
Personen er vanligvis ikke klar over dette
Derfor kommer de påtrengende minnene
«som kastet på en».
Kriterie C: unngåelse
En forsøker å unngå:
 tanker
 følelser
 samtaler
 aktiviteter
 situasjoner
 eller mennesker som vekker minner om traumet
Kriterie C: unngåelse
En kan føle seg:
 isolert
 på avstand
 fremmed i forhold til andre
 i verste fall totalt følelsesløs-tom
 framtid uten muligheter
Kriterie D: Symptomer på
overaktivering

Under selve traumet skjer det store
forandringer i det hormonelle systemet

Samt forandringer i hjernens aktiviteter

Kropp og psyke blir rustet til kamp, flukt eller
tilstivning (fight, flight, freeze)
33
Fight (slåss)
Flight (flykte)
Freeze (stivne)
Reaksjonsmønster
Prototypisk reaksjonsrekkefølge er altså ikke
Fight – Flight – Freeze, men:
1) Orienteringsresponsen,- Freeze i et forsøk på
å mestre/få oversikt over situasjonen
2) flight – fight – hjelpesløhet (hypoton,
parasympatikusaktivert tilstand)
37
Begrepsavklaring
Den hyperaktiverte tilstanden, freezing

kan enten gå over i handling

eller i hypoton hjelpeløshetsreaksjon
38
Kriterie D: Symptomer på
overaktivering



Konsekvens: problemer med å vende tilbake
til en normaltilstand
spesielt i situasjoner hvor en ble holdt fast
f.eks. fengsling, voldtekt, vold mot barn m.v.
39
Krig- og fredsdepartementet




Fordi:
Det sympatiske nervesystem som styrer
flukt- eller kjempreaksjonene
Og det parasympatiske nervesystem som
bringer reaksjonene tilbake til en normal
tilstand
Er i krig med hverandre
Kriterie D: Symptomer på overaktivering




En lever i en konstant alarmberedskap
Et stadig forsøk på å skape balanse mellom
invadering av hendelsen i psyken og å unngå
den krever store mengder energi
Kroppen forsøker å redusere stresset
Konsekvensene er derfor i utpreget grad
kroppslige (Levine 1999).
41
Overaktivering fører til:








søvnproblemer
konsentrasjonsproblemer
hukommelsesproblemer
innlæringsvansker
forvirring
på-vakt beredskap
”startle” skvetten
irritasjon
42
Overaktivering fører til:





sinne
hjelpesløshet
ensomhet
skyld og skam
isolasjon fra venner og aktiviteter
43
Overaktivering fører til:
 Tilstanden oppleves ekstremt plagsom og
smertefull
 Den fører ofte til misbruk av piller og alkohol
 Selvmordsfantasier og selvmord
 Nedsatt funksjonsnivå
Hva er PTSD?




PTSD er akutt når symptomene oppstår
innenfor mindre enn 3 måneder
Er kronisk når symptomene har vart 3
måneder eller mer
Har en forsinket begynnelse når minst 6
måneder har gått mellom den traumatiske
hendelsen og oppstart av symptomer
Symptomene må ha en varighet på mer enn
en måned (APA,1994).
45
Hva er PTSD?

PTSD skal vanligvis ikke diagnostiseres hvis
det ikke kan påvises at symptomene oppsto
innen 6 måneder etter en uvanlig alvorlig
traumatisk hendelse
Søvnproblemer
 Søvnproblemer er et av PTSD-pasientens
hovedsymptomer
 Diagnostisk regnes marerittene som tegn på
nattlige gjenopplevelser
47
Søvnproblemer
 Mens vanskene med å sovne inn samt å
opprettholde søvnen regnes som tegn på økt
sympatikus-aktivering
 Til tross for at de fleste forsøkspersonene
klager over dårlig søvn over lengre tid, er
resultatene etter EEG-basert
søvnovervåkning motstridende
Søvnproblemer
 PTSD-gruppen har flere kortvarige
oppvåkninger under REM (Rapid Eye
Movement) søvn
 Dette er den delen av søvnen der det
produseres flest drømmer og mareritt
49
Søvnproblemer
 De fleste marerittene har sterke fellestrekk
med de opprinnelige traumatiske
opplevelsene
 Det vil si at marerittene er å betrakte som
nattlige gjenopplevelser
Søvnproblemer
 Det er nylig påvist at pusteproblemer,
søvnapné
 finnes hos mange av PTSD-pasientene
51
Søvnproblemer
 Det kan derfor tenkes at framtidig PTSDforskning må inkludere registrering av:
 pasientenes respirasjonsmønster under søvn
 drømmeinnhold og EEG
 om en skal finne svar på hvorfor så mange
føler seg totalt utslitt når morgenen kommer
(Krakow mfl. 2004).
Hva er kompleks PTSD?

Mange av de beskrivende trekkene for enkel
PTSD involverer også komplekse PTSD
symptomer
53
Hva er kompleks PTSD?

Traumatiserte pasienter har alvorlig og kompliserte
tilleggsforstyrrelser av psykiatrisk karakter

Noen eksperter i traumefeltet mener at DSM-IV og
ICD-10 er inadekvat i klassifikasjon av
traumerelaterte forstyrrelser
Derfor har det dukket opp en ny diagnostisk kategori
kompleks PTSD inneholdende komplekse
traumerelaterte symptomer (van der Kolk, 1996).

Hva er kompleks PTSD?

Kompleks PTSD kjent som en forstyrrelse
utløst av ekstremt stress men ikke spesifisert
på andre måter spesielt - DESNOS

Spesielt seksuelt misbruk av barn
(DESNOS; Ford,1999;Pelcovitz et
al.,1997;Roth et al.,1997;Van der Kolk et
al.,2005).
Komplekse PTSD symptomer

Kroppslige problemer (fremmed, nummen, smerter)

Dissosiasjon (”mister” tiden)

Problemer med å styre følelsene

Negative endringer i selvbildet, selvfølelsen

Problemer med selvopplevelsen

Selvskading, selvmordstanker, selvmordsforsøk
Komplekse PTSD symptomer





Mellommenneskelig sårbarhet,- ikke for nær
– ikke for fjern
Problemer med å trøste seg selv
Seksuelle problemer
Skam, skyldfølelse
Problemer med å sette hendelser inn i en
sammenheng
Komorbiditet
 Flere store undersøkelser viser at mer enn
80 % av pasientene med en PTSD- diagnose
også tilfredsstiller kriteriene for minst én
annen psykiatrisk diagnose (Breslau, Andreski
og Peterson 1991).
 Hovedsaklig depresjon
58
Komorbiditet
 Noen pasienter vil utvikle bare depresjon og
ikke PTSD - symptomer
 Undersøkelser viser at disse pasientene vil ha
en bedre prognose
 En mulig forklaring kan være at personer som
reagerer med depresjon og ikke PTSDsymptomer kanskje har greid å forholde seg
mer til det som skjedde sett opp mot
alvorlighetsgrad (O`Donell, Creamer og
Pattison,2004).
59
Komorbiditet







Depressive lidelser
Flere andre angstlidelser (panikklidelse, sosial fobi,
generalisert angstlidelse, tvangslidelse)
Rusmiddelproblemer/avhengighet
Spiseproblemer/forstyrrelse
Personlighetsforstyrrelser
Personlighetsforandring
Somatoforme lidelser
PTSD og krysskulturell anvendelighet
 En nyere nasjonal undersøkelse viser:
 at flyktninger, nest etter ofre for
voldtekt/seksuelle overgrep utgjør den største
klientgruppen som mottar traumeterapi ved
de norske traumeinstitusjoner og avdelinger
(Major, 2003).
PTSD og krysskulturell anvendelighet
Oppsummeres foreliggende dokumentasjon fra:
 kriserammede vestlige folkegrupper
 flyktninger i vestlige land
 fra folkegrupper i ulike deler av Afrika (f.eks. Carey,
Stein, Zungu Dirwayi, & Seedat, 2003; de Jong,
Kleber, & Puratic, 2003), Asia (f.eks. Kokai, Fujii,
ShinMu, & Edwards, 2004; Matkin, Nickles, Demos,
& Demos, 1996) og Latin-Amerika (f.eks. Lima &
Pai, 1993),
PTSD og krysskulturell anvendelighet
 er det nærliggende å konkludere med at
PTSD forekommer over hele verden
 Det samme forskningstilfanget indikerer at
folk i alle kulturer er sårbare for PTSD
uavhengig av kjønn og alder (deGirolamo,
1996; Zur; 1996).
PTSD og krysskulturell anvendelighet
PTSD kan utløses ved:

krig

militære trusler

voldtekt og tortur

tap av nære, tap av hjem og eiendom
( Maisella, Friedman Gerrity, & Scurfreld, 1996).

På denne måten indikerer forskningen at det fins en
universell sårbarhet for sterkt stressende traumatiske
hendelser
(Tidsskrift for norsk psykologforening des.2006).
PTSD og krysskulturell anvendelighet

PTSD er den vanligste psykiske lidelsen hos
flyktningebarn

Andre symptomer på angst:
Engstelig, bekymret, irritabilitet, uro
Andre søvnvansker
Somatiske symptomer, bl.a. hode-magesmerter
Depresjon:
Manglende interesse, forverret skoleprestasjon
Atferdsproblemer
(Fazel og Stein, 2002)






Oppsummert
PTSD er en diagnose som betegner:
 senskader etter svært traumatiske opplevelser
 kjennetegnet ved
 gjenopplevelser utløst av triggere
 påtrengende tanker/følelser som fører til unngåelsesatferd
 Hyperaktivering (angst, irritabilitet, nervøsitet,
konsentrasjonsproblemer, nedsatt seksuell lyst,
følelsesløshet og problemer med sosial samhandling)
 Symptomene må ha hatt en varighet på minst en måned
etter den traumatiske hendelsen
(American Psychiatric Association, 2000; Creamer,2000).
Oppsummert
PTSD skiller seg fra en rekke andre psykiske
lidelser ved at den har en kjent
årsakskomponent
 Nemlig en hendelse som involverer trussel
mot liv, alvorlig skade eller død
(Scnurr,Friedman & Bernardy,2002).

Trygghet er prioritet nr 1
Litteratur
”Dissosiasjon og relasjonstraumer”
Integrering av det splittede jeg” (Anstorp, Benum og
Jakobsen,2006).
 ”The Haunted self”
Structural Dissociation and the Treatment of Chronic
Traumatization (van der Hart, Nijenhuis &
Steele,2006).
 ”Trauma and the Body”
A sensorimotor approach to psychotherapy
(Ogden, Minton & Pain, 2006).
 Norsk psykologforening nr 12. 2006.

Anbefalt litteratur




”Treating complex traumatic stress disorders”:
an evidencebased guide” (Courtois & Ford,2009).
”Psychotherapy for Borderline Personality
Disorder”:mentalization-based treatment
(Bateman & Fonagy,2004).
”Mentalization-based Treatment for Borderline
Personality Disorder”: a practical guide (Bateman
& Fonagy,2006)
”Handbook of Mentalization-Based Treatment”
(Allen & Fonagy,2006).
Anbefalt litteratur

”Trauma and Recovery”(Judith Lewis
Herman,1992).

“Traumatic Dissociation” Neurobiology
and Treatment (Vermetten, Dorahy &
Spiegel,2007).
Anbefalt litteratur

“Post-Traumatic Stress Disorder”:
Psychological and Biological Sequele Clinical
Insights (Van Der Kolk 1984)

“Traumatic Stress”: Effects of
Overwhelming Experience on Mind, Body
and Society ( Kolk,McFarlane,
Weiseth,1999)
Anbefalt litteratur

”Mental health of refugee children”:
comparative study
(Fazel & Stein, 2003).