Transcript Posttraumatisk stress hos barn og unge som følge av gjentatte

Norsk Barnesmerteforening; Tverrfaglig kurs 10.05.12:
POSTTRAUMATISK STRESS
Seksjon for psykosomatikk og CL-barnepsykiatri
HOS
BARN OG UNGE
SOM FØLGE AV
GJENTATTE SMERTEFULLE OPPLEVELSER
FUNKSJON (1976-):
”Integrert del av OUS’s totale tilbud øremerket alle barn og unge
(0-18 år) innlagt for somatisk lidelse, og deres familier (inkl. søsken)”
Trond H. Diseth
avdelingsoverlege, professor dr.med.
Seksjon for psykosomatikk og CL-barnepsykiatri,
Barneavdeling for nevrofag,
Kvinne – og barneklinikken,
OUS Rikshospitalet
DISPOSISJON
Innledning;
Tverrfaglige team ift: kreft, medfødte misdannelser, syke nyfødte/
premature, hjerte-/lungesyke, transplantasjon, ulykker ….osv….
alvorlig somatisk sykdom m/ risiko for smerter og beh.traumer
Biopsykososial tilnærming; tverrfaglige samarbeid (lege, psykolog, spl.,
sosionom, spes.ped., fysioterapeut, ern.fysiolog, lærer, musikkterapeut, sykehusklovn)
BAKGRUNN
Posttraumatisk stress og somatisk sykdom
Presentasjon
Therese, 15 år
Bakgrunn;
Posttraumatisk stress; PTSD, PTSS
Somatisk syke barn
Hva viser litteraturen ift PTS v/ somatisk syke barn?
Kreft, organtransplantasjon, brannskade, ulykker
Tiltak;
Forebygging
Tidlig intervensjon
Behandling
Konklusjon
Barn og unge med PTSD/PTSS;
hvorfor viktig?
Posttraumatisk stresslidelse (PTSD/PTSS)
Forsinket eller langvarig reaksjon på en trussel mot
fysisk og psykisk integritet, eller vitne til at nær person
utsettes for dette
Den ytre påkjenningen; traumet (A), må kunne
påvises å være av truende/katastrofal art
(ICD-10: objektivt traume, DSM-IV: subjektiv opplevelse)
Affiserer følelsesmessig, adferdsmessig, kognitiv og
sosial utvikling:
invalidiserende/vedvarende psykiske problem,
svekket psykososial fungering, skoleproblem,
dårlig livskvalitet
3 hovedgrupper av symptomer må oppfylles:
gjenopplevelse (B) av det traumatiske innholdet (flashbacks)
unngåelsesatferd (C); distansering fra andre
mennesker/situasjoner, vedvarende “nummenhet” og
følelsesmessig avflating
økt autonom alarmberedskap (D) og vaktsomhet (arousal)
1
PTSD’s traume-kriterier (A)
Men hva med somatisk syke barn og unge?
Kriterie A1:
Personen opplevde, var vitne til eller ble konfrontert med en eller flere
hendelser som innebærer:
Livsfare, alvorlig fysisk skade, eller
Trussel om livsfare, alvorlig fysisk skade, eller
Trussel mot seg selv eller andres fysiske integritet
Kriterie A2:
Personen reagerte med intens angst, redsel, skrekk, overveldende
hjelpeløshet.
Barn: disorganisert/forstyrret atferd; svært oppkavet, forvirret, skremt
Barn og unge med somatisk sykdom
Posttraumatisk stress
Litt.søk PubMed: (”PTSD” AND ”children”)
6404 referanser pr. 01.01.2012
Mest fokus på:
Barn og unge utsatt for samfunnsvold, krig, katastrofer og
emosjonelle, fysiske eller seksuelle overgrep;
2277 refs. (”PTSD” AND ”children” AND ”abuse”)
2-3 x økt risiko for psykiske vansker
90% rapporterer minst 1 traumatisk hendelse; gj.snitt 3,14 hendelser,
relatert til egen sykdom (Stuber et al 2003)
Forebygging, tidlig intervensjon og det å sikre behandling/oppfølging
er derfor også en del av sykehusets ansvar
Svært lite fokus på:
Barn og unge med somatisk sykdom;
Somatisk sykdom som traumatisk hendelse(r)
BAKGRUNN
Type 1 traume; plutselig, uventet, overveldende, livstruende
enkelthendelse uten tid til mental forberedelse (Terr ’91):
Diagnose-tidspunktet ved alvorlig livstruende sykdom
trussel om død/alvorlig skade/sykdom
Kreftdiagnose
Ulykker
Brannskade
Litt.søk PubMed: (”PTSD” AND ”children” AND ”medical illness”)
158 referanser (2,5%); flest siste 5 år
Somatisk syke barn
Type 2 traume; en serie gjentatte, langvarige, vedvarende,
truende hendelser (Terr ’91):
Medisinske behandling;
gjentatt trussel om død/ mot fysisk integritet,
Smertefulle, gjentatte, intrusive, invasive beh. prosedyrer;
gjentatt trussel om alv. skade/ mot egen kropps integritet
Kreftbehandling; benmargstransplantasjon, cytostatika
Organtransplantasjon; lever, hjerte, nyre
2
Somatisk syke barn og unge;
endring av sykdomspanorama
Sykehusinnleggelse som risiko
25-30%: Kontakt m/ sykehus < 5 år
fra infeksjoner til livsløpssykdommer
15-18%: Kronisk somatisk syke
8-12%:
Alvorlig kronisk sykdom
Påkjenning/traume pga:
astma/allergi/eksem
…
livsstils-sykdommer; overvekt
livsløps-sykdommer; ”overleverne”
I. Atskillelse/separasjon (trussel om død, sep.angst)
II. Tap av kontroll (trussel mot egen integritet)
(kreft 30-90%, transplantasjon 0-85%)
2-3%:
III. Smertefulle prosedyrer (trussel om skade)
Medfødt misdannelse
I. Adskillelse/ separasjon
II. Tap av kontroll
- fravær av nær omsorgsperson/ fra det kjente
Robertson, Bowlby: Krisereaksjoner hos barn
Hospitalisering i barnealder: Risiko for langvarige følelses/atferdsmessige vansker; (Douglas ‘75; Quinton & Rutter ’76)
- ift. behandlingsprosedyrer
Hjelp til å gjenvinne kontroll, oversikt, forutsigbarhet
informasjon/forberedelse
lære mestringsstrategier;
avspenning
avledning
eksternalisering
hypnoterapi
foreldre samarbeidspartnere
”Forskrifter om barn på sykehus” (-88/-98/01)
III. Smertefulle prosedyrer
Myter: (Twycross et al., 1998)
I. Spe-/småbarn kan ikke føle smerte/umoden smerterespons
II. Barn husker ikke smerte/traume
Klinikk/forskning: (Howard, 2003)
I. Sterkere smerteopplevelse/ kraftigere smerterespons/
større individuell variasjon enn hos voksne
II. Stress/ traume/ smerte har nevrobiologisk effekt på
cerebral utvikling; fysiologisk/strukturelt
III. Sensitisering av nervesystemet slik at smerte ”huskes”;
ved gjentatte smertefulle stimuli vil barnet oppleve
smerten mer intens
IV. Kronisk smerte/stress hos barn er fremdeles
underestimert og underbehandlet (Cummings et al., 1996),
og er assosiert med følelsesmessige og atferds-problemer
III. Smertefulle prosedyrer
Tiltak:
I. Erkjenn barns smerteopplevelse/respons
II. Anerkjenn foreldres opplevelse
III. Problematiser om prosedyren er nødvendig
IV. Kan prosedyren gjøres på en annen måte?
V. Gi adekvat smertebehandling
- farmakoterapi
- informasjon/forberedelse tilpasset barns alder
- foreldre aktivt tilstede
- avlednings-/avslapningsteknikker/hypnoterapi
- egne behandlingsrom
- rolig/positiv atmosfære
(Bursch et al., 1998; Varni et al., 1996)
IV. Adekvat/intensiv smertebehandling forebygger PTSD
(Saxe et al. ’01)
Vektlegg mestring og kontroll
3
Hvorfor
fremdeles risiko?
Sykehusinnleggelse fremdeles risiko?
Forskrifter for barn og gode mentalhygieniske kår
vs. økt krav om effektivitet/ produktivitet/ lønnsomhet
Biomedisinske høyteknologiske utvikling har ført til:
Økt overlevelse/bedret prognose siste 10-20 år tross alvorlige
tilstander/komplikasjoner; (kreft 30-90%, transpl. 0-85%)
men også fler med mer intensiv behandling:
Flere invassive undersøkelser pga forbedret diagnostikk
Mer intensiv høyteknologisk behandling pga bedret kirurgi/med.
men også flere somatiske følgetilstander; f.eks CP
Biomedisinsk høyteknologisk utv.: Økt overlevelse
vs. mer intensiv behandling; men til hvilken pris?
Men til hvilken pris? Flere barn:
Overlever barne- og ungdomsalder med alvorlig/kronisk
somatisk sykdom med betydelig risiko for PTSD/PTSS
Forholder seg til smerter, stress og traumer
Tilbringer lengre tid på høyteknologiske barneintensive
avdelinger, flere situasjoner med separasjon; ”isolat”, smerter
HVA VISER LITTERATUREN
om posttraumatisk stress ved somatisk sykdom og
smertefulle/ traumatiske behandlingsprosedyrer?
Litteratursøk (PubMed pr. 01.01.12)
”Posttraumatic stress/PTSD/PTSS AND children AND medical illness”
158 referanser; flest siste 5 år:
?
Barnets somatiske sykdom (Krit. A1:opplevd); (10-56%)
Kreft (45)
Brannskade (22)
Ulykker; trafikkulykke (20)
Organtransplantasjon; hjerte, lever, nyre (12)
Medfødte misdannelser (3)
Barn som pårørende (Krit. A1: vitne til/konfrontert);
Foreldrereaksjoner (Krit. A1: vitne til/konfrontert); (10-52%)
Foreldre med kreft (12)
Barn med kreft (12), brannskade (5), transplantasjon (3), intensivbeh. (3)
Viktige poeng oppsummert fra litteratur
Viktige risikofaktorer/prediktorer ved:
Somatiske sykdom: Livstruende sykdomshendelser, akutt
forløp, smerte,
men ellers ikke medisinske objektive data; alvorlighetsgrad
Behandling: Gjentatte invassive smertefulle beh.prosedyrer og
prosedyrer der foreldre er beslutningstakere/aktiv del
Barnet: Subjektiv opplevelse av smerter, trussel om død/fysisk
integritet, premorbid angst/depresjon, tidligere neg. life events,
ung alder
Omgivelsene: Foreldrenes premorbide angst, traumereaksjon;
mors>fars PTSD, dårlig sosial støtte, foreldre-barn konflikt
Adekvat/intensiv smertebehandling forebygger senere PTSD
Konsekvenser av økt PTSD ved som. sykdom
Flere behandles/overlever på somatisk sykehus, men til hvilken pris?
Økt risiko for PTSD;
Nyere forskning: PTSD/PTSS er relatert til
Dårligere somatisk outcome: flere somatiske symptom, dårligere
somatisk fungering
Dårligere medisinsk oppfølging; spes. avoidance og dissosiasjon:
følger ikke opp livsnødvendig behandling (noncompliance)
Dårligere psykologisk outcome: større psykologisk distress,
dårligere psykososial fungering og redusert livskvalitet
Negativ effekt på barnets videre vekst/utvikling; skole, sosialt
Paradoks: Somatisk syke barns PTSD/PTTS underrapporteres av
både foreldre og personalet, og fanges dermed ikke opp
4
Personalet underestimerer PTSD
TILTAK: FOREBYGGING,
TIDLIG INTERVENSJON, BEHANDLING
på barneintensiv (PICU);
7% trodde barn kunne utvikle PTSD
86% trodde objektive medisinske alv. kriterier av skaden
og ikke subj. opplevelse, var assosiert med PTSD
11% visste om metoder for å fange opp barn m/ PTSD
80% visste ikke om de ville bruke disse metoder pga
tidspress/ kostnader
Ziegler et al. ’05
Forebygge langtidskonsekvenser
(Stuber, 1996; Kassam-Adams & Winston, 2004; Kassam-Adams, 2006; Kazak, Kassam-Adams, Schneider, Zelikovsky, Alderfer & Rourke, 2006).
Veilede/undervise avdelingspersonalet;
erkjenne PTSD; subjektive oppfattelse>objektive medisinske data
hvordan forebygge smerte, stress og traumatiske opplevelser
hvordan kjenne igjen og fange opp eventuelle traumereaksjoner
hvordan hjelpe foreldrene å forholde seg til barnets reaksjoner
Bedring/endring av rutiner for gjennomføring av smertefulle eller
traumatiske prosedyrer;
fokus på det enkelte barns forutsetninger og behov
bidra til oversikt, forutsigbarhet og opplevelse av kontroll
gi adekvat smertebehandling pre- og post.op (egne barnesmerteteam)
Forberede barnet godt;
lære mestringsteknikker; avspenning-/puste-/avlednings-/eksternaliseringsbruk av hypnose og kognitive atferdsterapeutiske intervensjoner
bruk av ulikt lekemateriell; dukker, tegning, bøker
forhåndsbesøk på operasjonsjonsstuen
personkontinuitet på pleiesiden
bruk av en dagsplan; hva skal gå igjennom av undersøkelser fra dag til dag
Ærlig, åpen info. tilpasset barnets alder; obs tidligere erfaringer
Tidlig intervensjon
Posttraumatisk terapi
(Stuber, Schneider, Kassam-Adams, Kazak & Saxe, 2006; National Child Traumatic Stress Network and National Center for
PTSD, 2006/2011, International Society for Traumatic Stress Studies, 2009, Dyregrov, 2011)
Utviklet flere empirisk valide metoder, manualer og programmer
OBS: behov for randomiserte kontrollerte intervensjonsstudier
Nyere kunnskap; sterke sanseinntrykk tar cirka 6 timer for å bli
konsolidert og lagret. Derfor viktig å roe ned og unngå videre høy
aktivering i akutt fasen
Raskt sikre fysisk nærhet/trygghet/omsorg sammen med forelder
Bringes ut av us.-/beh.rommet og inn på sitt vante oppholdsrom
Reetablere trygge rammer; ro og dagligdagse rutiner. Utskrivelse?
Tidlig god smertelindring svært viktig
Unngå søvn like etter opplevelsen (< 6 timer); søvn bidrar til at de
traumatiske sanseinntrykk fester seg ytterligere (Wagner et al 2006).
Samtaler m/ konkret informasjon om fakta rundt opplevelsen og
identifiser eventuelle faktamisforståelser
Unngå å stimulere til umiddelbare emosjonelle uttrykk; avvent verbale
uttrykk for emosjoner det første døgn etter hendelsen (Seery et al. 2008)
Ivareta foreldre/søsken/familie; veiledning, støtte, psykoterapi
A. Hjelp til affekt stabilisering/-regulering/-toleranse
1.
2.
3.
4.
Relasjonsoppbygging; trygg, terapeutisk relasjon
Psykoedukasjon
Positiv forestilling; safe-place
Spesifikk teknikker mht akutte reaksjoner m/ mål å dempe, få
kontroll over:
Traumatiske minner
Traumatiske tanker
Økt aktivering/angst
Unngåelsesreaksjoner
Pusteteknikker, avslapningstrening og selvhypnose.
Forestillings-/distraksjons- og visualiseringsteknikker
Hypnose, EMDR, TPT
B. Spesifikk traumefokusert terapi
5
3 integrerte
traumefokuserte terapimodeller
”Traumefokusert kognitiv atferdsterapi” (TF-CBT)
(”Treating trauma abd traumativ grief in children and
adolescents”, Cohen, Mannarino, Deblinger 2006)
KONKLUSJON
Barn og unge behandlet for somatisk sykdom viser økt risiko
for posttraumatisk stress symptomer;
Subjektive opplevelse av traumet viktigst; ikke obj. med. kriterier
PTSS relatert til smertefulle medisinske beh.prosedyrer; spesielt
hvis gjentatt/ kronisk
Forebygger fremdeles ikke smerter og traumer godt nok;
”Five domain crisis”-modellen
(”The dissociative child”, Silberg 1996)
”SARI”-modellen
(”Healing the divided self”, Phillips & Frederick 1995)
Forskrifter om barn på sykehus må ikke bli noen sovepute
Erkjenne/forebygge/fange opp/behandle PTSD; både barn/foreldre
Aktiv smertebehandling
Unngå foreldre som aktiv del av behandlingen/beslutningen
Lokale BUP’er må forholde seg til også disse barn;
Ikke avvise med bakgrunn i ”Vi har ikke kompetanse på den
somatiske sykdommen….”, eller gi lav prioritet,
Takk for oppmerksomheten!
Fremtidsrettet helhetlig barnemedisin;
IVARETA STRESS-, SMERTE- OG TRAUMEPERSPEKTIVET I BEHANDLINGEN AV SOMATISK
SYKE BARN OG DERES FAMILIER
I) Strategiplan (OUS Rikshospitalet; 2005):
”Avansert høyteknologisk medisin skal foregå i
et trygt og omsorgsfullt miljø”
II) Strategiplan (Barneklinikken, RH; 2006):
”Et reddet liv skal også leves”
6