Transcript Tema 6: MENINGITIS BACTERIANAS

Tema 6:
MENINGITIS BACTERIANAS
Figure 5.1. Diagram of the brain, its coverings and spaces
involved by CNS infections.
Caso 1-6mb - urgencias
• Varón de 38 años traído a urgencias por fiebre de 39º y
cefalea desde el día anterior. Sus familiares refieren que
esta adormilado y le molesta la luz
Anamnesis
- Nauseas y un episodio de vómitos hace 2 horas. No tos
no molestias miccionales, no dolor abdominal ni diarrea
- Antecedentes Personales: Sinusitis hace 1 año, Accidente
de trafico con TCE con pérdida de conciencia hace 7 meses.
Tabaquismo 15 cigarrillos/ dia, alcohol los fines de semana
Caso 1-6mb - urgencias
Exploración
Fiebre, vomitos
Somonlencia- obnubilación.
Nuca dolorosa a la flexión.
No otra focalidad motoras sensitiva, pares craneales
Erupción máculo-papular en piernas
Caso 1-6mb - urgencias
Pruebas complementarias Diagnostico diferencial
Urgencias
• Punción lumbar Estudio de LCR
Citobioquímico, tinción GRAM, antigenos, cultivo
• Laboratorio hemograma, bioquimica, cultivos sangre orina
• TAC craneal
• Rx torax
Sala
Resonancia magnética cerebral
Caso 1-6mb - urgencias
• Examen LCR
–
–
–
–
Células 800 80% polinucleares,
Proteinas 190 mg/dl,
Glucorraquia 19
Diplococos G negativos
Punción traumatica
Leucos verd LCR= leucos actuales LCR- leucos sang x hematiesLCR
Hematies sang
TAC Encendido meningeo
Diagnostico Meningitis Bacteriana aguda
Caso 1-6mb -
Tratamiento 14 dias
 Ceftriaxona : 2gr c/12h;
 Vancomicina: 500 mg c /6
 Anticomicial 1 mes
Diagnóstico Cultivo LCR +
Neisseria meningitides
Evolución
• Crisis convulsiva aislada a las 2 horas parcial
secundariamente generalizada
Meningitis agudas purulentas. Etiología:
• Neumomoco ( S. pneumonieae): Adulto 50-70% G +
Origen: infecciones agudas o crónicas en vías respiratorias: neumonía, otitis;
fracturas de base de cráneo, fístulas durales.rinorrea LCR
F. predisponentes:
alcoholismo, diabetes, esplenectomia e hipogamma-globulinemia
 Meningococo (N,. Meningitidis): Niños y jóvenes 10-35% G P. entrada: nasofaringe
F. predisponentes: deficits en complemento
. Suceptibilidad individual
 Bacilos entericos gram-negativos 1-10%
Enfermedades crónicas: diabetes, alcoholismo, cirrosis
Neurocirugía.
 Lysteria monocitógenes: 5%
Inmuninodeficiencia (Inmunidad celular): HIV, trasplante de órganos, cancer,
embarazo, enfermedades crónicas en ancianos. romboencefalitis
• Estafilococo (S epidermidis coagulasa negativos S aureus): 1-15%
Origen: shunts ventriculoperitoneales, reservorios Ommaya, punción lumbar, tto
intratecal quimioterapia Endocarditis
 Hemofilus (H. Influenciae):
Antes 1ª causa en meningitis infantiles_ casi erradicado por vacunas. Actualmente
Meningitis agudas purulentas. Patogenia:
 Vía hematógena (neumococo, meningococo)  plexos coroideos  LCR
 Contiguedad: senos paranasales, óticos : fístulas, fisuras, vasos etc.
 Inhoculación: traumatismos
Bacterias en espacio subaracnoideo  mutiplicacion – Antibioticos y reaccion
inmune del huesped--- lisis de gérmenes  liberación toxinas y producción de
Citoquinas inflamatorias: - Alteración de la BHE
- Infiltracion de leucocitos
- Alteraciones en la circulación cerebral
- Muerte celular ON y otros toxicos neuronales
Meningitis Bacteriana. Invasión masiva del
espacio subaracnoideo por neutrófilos
.
Meningitis agudas purulentas. Complicaciones:
•Exudado inflamatorio  Obstrucción de LCR  Hidrocefalia
•Edema citotóxico, vasogenico  Hipertensión endocraneal
•Inflamación de vasos  vasculitis  infarto cerebral
Otras
•Crisis convulsivas
•Hipoacusia (laberintitis purulenta)
•Hiponatremia
•Insuficiencia cardiaca
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico
• Anamnésis
• Edad RN niño joven adulto anciano
• Otros síntomas acompañantes
• Enfermedades intercurrentes y estado inmunitario
• Infecciones parameningeas oido y senos paranasales
• Intervenciones neuroquirugicas y sistemas de derivacion de LCR
• Origen comunitario u hospitalario
• Nivel socioeconómico
Considerar la posibilidad diagnóstica
Meningitis agudas purulentas. Clínica:
Triada clásica: fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteración
Pueden faltar
variable del nivel de conciencia, con nauseas, vómitos y
- Ancianos,
fotofobia
Curso: fulminante- Inmunodeprimidos
en horas o progresión en
varios días
- Shock
Síntomas neurológicos asociados :
• Convulsiones generalizadas o focales 20-30%
• Déficit focales 10-20%
• Papiledema
• Estupor y coma
Rigidez de nuca: Signo patognomónico
(maniobras de Kerning, Bruzinski
Meningitis agudas purulentas. Clínica:
Síntomas específicos del germen:
 Meningococo: Erupción maculopapular que se inicia en los
miembros inferiores rash cutaneo, petequias y púrpura
• Síndrome de Waterhouse-Friederichsen:
•septicemia fulminante (fiebre brusca, petequias y
hemorragias cutáneo-mucosas)
•Insudiciencia suprarrenal y cardiovascular , shock séptico,
Coagulación intravascular diseminada
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico diferencial:
 Meningitis o encefalitis vírica
 Absceso cerebral y empiema subdural
 Tromboflebitis de senos durales
 Hemorragia subaracnoidea
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico diferencial:
•Trombosis venosa septica de las venas corticales o durales.
Complicación de una infección en la piel de la cara senos
paranasales oido medio o mastoides
• Seno sagital superior cefalea nauseas vomitos confusion
y convulsiones rapido estupor y coma . Debilidad de
extremidades inferiores babinki bilateral o hemiparesia
• Seno transverso sindrome de Gradenigo otitis media
paralisis sexto par y dolor facial o retroocular
• Seno cavernoso fiebre cefalea frontal o retroorbitaria y
diplopia (Ptosis proptosis quemosis, paralisis oculomotora
dolor en trigémino
Diagnostico ausencia flujo en RM angio o arteriografia
Sospecha meningitis aguda
-Estupor, o signos Hipertension endocranal
- Crisis epilepticas recientes
- Focalidad neurologica
- Inmunodeprimido
si
Orina
no
Antibiotico empirico
Punción lumbar
- Citobioquímico
-Aglutinaciones
-Serología
-Cultivo
Neuroimagen
48h evol desfavorable
PL control
Hemocultivos
Antibiotico empirico
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico:
 Neuroimagen TC o RM
 Sangre: Leucocitosis, cultivo 50%, plaquetopenia
 LCR Punción lumbar:
• Presión:
• Células:
• Hematíes:
• Glucosa
• Proteínas:
> 180mm H2O
• Gram:
• Cultivo:
• Aglutinación Latex:
• PCR DNA bact:
+ en s 60-90% e 97%
+ en 80% no tto
específica para algunos gérmenes
Especificidad
100 - 10.000, predominio polinucleares
Ausentes
< 40% de glucemia simultanea
> 50 mg / dL
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico:
AG neumoccocico
negativo
Gram +
Diploccoco
neumococo
Gram –
Diploccoco meningoccoco
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico:
 Neuroimagen TC o RM
-Ventana de hueso: infecciones parameningeas
- Aire libre por rotura de la dura
- Imágenes en anillo o cerebritis abseso
- Encendido de las meninges
- Exudados purulento basal
- Complicaciones
-hidrocefalia
-edema con ventriculos pequeños
-infarto
-signos de trombosis venosas
Meningitis agudas purulentas. Tratamiento:
a) Empírico:
Infección comunitaria: 16-50 años
 Cefalosporina de 3 generación: ceftriaxona : 2gr c/12h; cefotaxima: 2 gr/ c/4-6h
 Vancomicina: 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2 -3 dosis )
>50 años
 Añadir: Ampicilina 2 grs c/4 horas (lysteria)
Inmunocomprometidos (corticoides quimioterapia neoplasias..)
• Vancomicina: 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2 -3 dosis )
• Ampicilina 2 grs c/4 horas
•Cefepyme 2gr /c8h viv o meropenem 2gr c8h viv
Inf hospitalaria o neurocirugía:
 Vancomicina (lynezolid)
 Ceftazidima (por ceftriaxona) 2 gr c/8 horas (pseudomona)
Ó
 cefepyme o meropenem,
Meningitis agudas purulentas. Tratamiento:
b) Específico (ver gráfico)
c) Tratamiento de apoyo (adyuvante):
• Dexametasona:1 dosis abt (10 mgs /6 horas) durante 4 primeros días
d) Quimioprofilaxis: “Contacto estrecho”
Meningococo: Ciprofloxacino 500/12h ó rifampicina 600mg/12h 2 dias
embarazadas . Ceftriaxona
Vacunas (meningoccoco A+C, neumoccoco)
Meningitis agudas purulentas. Pronóstico:
Mortalidad:
• H.Influenzae y N. Meningitidis: 3-7%
• L. Monocitogenes: 15%
• S. Pneumoniae: 20%
Riesgo de muerte:
• Disminución del nivel de conciencia al ingreso
• Aparición de convulsiones en las primeras 24 horas
• Signos de hipertensión intracraneal
• Edad temprana (lactante) y tardía
• Complicaciones sistémicas graves: shock, ventilación
asistida
Meningitis agudas purulentas. Tratamiento :
Meningitis crónica clínica
• Prodromos de 4-8 semanas antes insidiosa con malestar
general, anorexia, sudoración nocturna.
• Síndrome meníngeo: cefalea, raquialgia, náuseas, vómitos...
• Afectación de pares craneales (¼): oculomotores, II, VII, VIII, ,
hemiparesia, confusión mental, crisis convulsivas, coma
• Alteración cognitiva, letargia, bradipsiquia.
Otros Papiledema
• Radiculomielopatía Paraparesia o paraplegia progresiva
• Espondilitis radiculalgias
• Ileo paralítico vejiga neurógena
• S SIADH
Meningitis crónica
Factores de riesgo:
Edad,
Alcoholismo,
HIV
Malnutricion drogas
Viajes, contacto con animales
Tratamientos prolongados con esteroides
Sindrome constitucional
Exploración
Piel. Eritema migrans
Síntomas sistémicos riñón, pulmón, mulineuropatia
Iritis Ulceras bucogenitales
Rx torax, LCR, serologia:
Etiologia Meningitis crónicas
Infecciosas
Mycobacterium tbc
Borrelia burgdorferi
Treponema palidum
Leptospira
rickettsias
Bacterias
Brucella
Francisella tularensis
Actinomyces
Hongos
criptococo
histoplasma
blastomices
coccidiodes
candida
Parasitos
tenia
esquistosoma
Listeria
toxoplasma
Nocardia
Estafilococo aureus,
epidermi
coccidiodes
No infecciosos
Neoplasico
Neurosarcoidosis
Lupus Eritematoso Sist.
Granulomatosis Wegener
Behcet
Sjogren
Fabry
Angeitis SNC
Vogt-koyanagi-Harada
Quimicas (farmacos, ruptura de
quistes, HSA)
Idiopaticas
Meningitis crónicas líquido claro. TBC
La Infección del SNC por el bacilo G+ Mycobacterium
tuberculosis (MBT) puede adoptar varias formas:
Patogenia:
El MBT puede alcanzar el SN por vía hematógena en la
tuberculosis primaria o, más frecuentemente, por la reactivación
de un foco extrapulmonar o intracraneal.
El substrato patológico es una inflamación granulomatosa de las
meninges basales. Secundariamente se puede producir
afectación de las paredes de los vasos con oclusión secundaria
(vasculitis), compromiso de pares craneales y alteración de la
dinámica de LCR con hidrocefalia secundaria.
Meningitis crónicas líquido claro. TBC Diagnóstico
• Examen de LCR:
– Células 100-500 (linfocitos; transitoriamente polimorfonuc,
respuesta paradógica)
– Proteinas >100 mg/dL
– Glucosa < 40 mg/dL
– Examen microbiológico de LCR: rentabilidad limitada
frotis Z- N 10-40% cultivo 4-8 sem.BACTEC 7-10 días
– ADA: Sensibilidad alta (65-100%); especificidad baja
– PCR: Sistema de amplificación de RNA del bacilo mediante la
técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Sensibilidad 25-80 %
Especificidad >90 %
• Mantoux, Rx Torax, VIH, fondo de ojo, jugo gastrico, orina
Meningitis crónicas líquido claro.
• Neuroimagen TAC RM no patognomonica
–
–
–
–
–
Captación de contraste en meninges
Dilatacion ventricular 50-80%
Infartos isquémicos 25-30%
Tuberculomas (únicos o múltiples) 10-20%
Abcesos
Confirmacion diagnostica cultivo + tbc a los 10 dias
Meningitis crónicas líquido claro. TBC Pronóstico
• Mortalidad: 20%
• Morbilidad: 30%
• Aracnoiditis:
– atrofia óptica
– panhipopituarismo
– hidrocefalia
– sordera
– paraparesia
Caso 2-6mc
Paso
BHE
Dosis
Duración
máxima (meses)
(mg/día)
Mecanismo de
Acción
Efectos
secundarios
Isoniacida
Sí
300
6 – 12
Bactericida intra y
extracelular
Hepatotoxicidad
neuropatía perif.
Rifampicina
Sí
600
6 – 12
Bactericida intra y
extracelular
Hepatotoxicidad,
GI, rash, fiebre
Piracinamida
Sí
1500 – 2000
2
Bactericida intra y
extracelular
Hepatotoxicidad,
Hipersens cut,
GI, artralgia
Etambutol
*
2500
2
Bacteriostático
Neuritis óptica,
artralgia
Estreptomicina
*
1000
2
Bacteriostático
extracelular
Ototoxicidad
3 farmacos / 4 si resistencias. Durante 12 meses
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro Hongos
• Secundarias a una infección extraneurológica
• Criptococosis
• Inmunodeprimidos ( 40-50%)
• Puerta de entrada respiratoria
• Meningitis crónicas meningoencefalitis, abscesos o granulomas.
• Demostración en LCR: glucosa normal o baja. tinta china
(50%); látex (90%)
• RM cerebral foco parameningeo, parenquimatoso o
hidrocefalia. Abscesos, criptococoma
• Tratamiento: 4-6 semanas Anfotericina B 0,3-0,5 mg/dia,+5
fluocitosina. Formas liposomicas de Anfotericina B
• Ketoconazol, fluconazol, itraconazol
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Hongos inmunodeprimidos
• Candiasis
– meningitis. VIH(+) encefalitis
– Aislar la candida en LCR o en otra localizacion
corporal con pleocitosis en el LCR. cultivo + 80%
• Mucormicosis
– Infección local nasal-paranasal
• Aspergilosis
– Abscesos únicos o múltiples. Aneurismas micóticos.
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis
• Clinica :
– Precoces
• Asintomatica
• Meningitis aguda
• Meningovascular
– Tardia (pupilas Argill Robertson: contracción no
luz si acomodacion)
• Parenquimatosa
– Demencia PGP
– Tabes dorsal (ataxia sensitiva por afectacion
cordones posteriores)
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis
• Diagnóstico:
LCR: (cel >5, ó prot , ó VDRL + (40-50%) y FTA +
• Tratamiento
– Penicilina G 2-4 mill/4h 10-14 dias ó penicilina procaina 2,4
mill / dia con 500 mg probenecid oral. 10-14 dias 1/ seman
durante 3 semanas
– Ceftriaxona 2 gr viv / dia durante 10-14 dias
– se debe realizar una PL tres meses despues del tto y cada 6
meses hasta que el LCR sea acelular y el VDRL negativo
Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme
Borrelia burdogferi. Picadura de garrapata
Clínica
2 Etapa precoz 1-3 meses después cardíacas y neurológicas ( 5-15%)
- Meningitis
- Multirradiculitis
- Neuropatia craneal predilección por el VII ( 50%)
LCR de meningitis a líquido “claro”. Serología
3 Etapa tardia meses o años tras la picadura
- Encefalopatía afectación sustancia blanca, polirradiclulitis
crónica y síndromes meningoencéfalo-mielíticos.
Forma más sutil: pérdida de memoria, falta de concentración,
irritabilidad, fatiga, labilidad....
-Vasculitis
-Radiculomielitis Polineuropatía axonal sensitiva o
multineuiritis
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Lyme Diagnóstico
•
•
•
•
Imposibilidad de cultivo o visualización directa del germen
ELISA (falsos positivos) y Western Blot positivos
Síntesis intratecal de IgG especifica
PCR en LCR (+) en 20-40% si neg no se excluye la enfermedad
• Tratamiento
• a) Fase precoz: oral
-Tetraciclinas doxiciclina 100 mg/12h durante 10-21 dias
-Amoxicilina (embarazadas y niños) cada 8h durante 10-21 dias
-Cefuroxima 500 mg cada 12 h durante 10-21 dias
• b) Fase tardia o afectacion SNC uno de los siguientes
- Ceftriaxona 2 gr/VIV dia ante 4 semanas
- Cefotaxima 2g/8h durante 3 semanas
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Brucelosis
• Zoonosis. B Mellitensis ( cabras ovejas camellos), abortus (
vacuno) y suis (cerdos). Cocobacilo Gram (-) intracelular
facultativo
• Vía de entrada digestiva. Otras cutánea, conjuntival, pulmonar
profesionales
• Areas endémicas
• Clinica en cualquier momento de la enfermedad
– Síntomas generales: fiebre, sudoración osteoarticular
astenia, orquitis, organomegalias, mialgias...
– Neurologico 5%: Meningitis, encefalitis, mielitis, absceso
• Diagnóstico: Meningitis LCR claro. Dificil de cultivar, ELISA
Rosa de Bengala en suero
• Tratamiento Doxicilina ( 100mg/ 12 h)+ Rifampicina ( 600 mg/
día) 45 dias ó Doxicilina (100mg/ 12 h)+ Estreptomicina (1 g/ día)
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro
Sarcoidosis
Meningitis aséptica, 15% infiltrados pulmonares sin adenopatías
Wegener
Clínica de 1 año de evolución, c-ANCA, , complicaciones neurológicas
granulomas y vasculitis, mononeuritis múltiple
Churg-Strauss
asma, hipereosinofilia, asociación a panarteritis nodosa
Caso 2-6mc - urgencias
Mujer de 48 años acude por cefalea persistente de características
tensionales y cervicalgia de un mes de evolución tras traumatismo
cervical secundario a caída casual en la bañera
Plan diagnóstico: Rx columna cervical, dorsal y lumbar y Rx cráneo
Alta con diagnóstico de cervicodorsalgia aguda
Segunda admisión en Urgencias
Después de tres días de tratamiento y tras una única toma de antibiótico
ante el empeoramiento de la clínica acude de nuevo a UMED
Quebrantamiento del estado general
Caso 2-6mc - urgencias
Enfermedad actual
1.Alteración progresiva del estado general con debilidad
generalizada, postración, anorexia
2.Aumento de la intensidad de la cefalea asociando náuseas y
vómitos
3. Disminución del nivel de conciencia con tendencia al sueño
4. Tos no productiva
Tª 39,2 PA 170/100 mmH
Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos
Exploración neurológica:
Meningismo,
bradipsquía,
lenguaje
poco
fluente,
desorientación tiempo-espacio-persona, desviación cefálica
hacia la derecha, seguimiento ocular sacádico, inatención
derecha, déficit motor derecho
Caso 2-6mc - urgencias
Exploraciones complementarias
1.
Analítica:
leucocitos 10200 (neutrófilos
8600)
plaquetas 363000 PCR 78
glucemia 111
2. Gasometría arterial:
pH 7.437, PaCO2 34, HCO3 22, PaO2 75
3. ECG: Ritmo sinusal a 100 latidos por
minuto,
sin alteraciones de la
conducción ni de la repolarización
4. Hemocultivos: negativos
5. Cultivo urinario: células inflamatorias y
moderados hematíes. Ausencia de flora
microbiana.
Caso 2-6mc - urgencias
Exploraciones complementarias
Punción lumbar:
Bioquímica
Proteínas 183, Glucosa 7  glucemia 111 mg/dl
Células 85 (60 MN/ml, 25 hematíes/ml)
Microbiología
Visión directa: hematíes y leucocitos, ausencia
microbiana.
Cultivo a las 72 h en medios aerobios negativo
Serología: Antígenos negativos
Ante la gravedad del cuadro ingresa UCI
Se inicia tratamiento con:
Ampicilina 2g/iv/4h
Ceftriaxona 2g/iv/12 h
Vancomicina
Dexametasona 10 mg/iv/6h y Manitol 125ml/iv/8h.
de
flora
Caso 2-6mc - urgencias
Evolución en UCI
1.Clínica: No se evidencia mejoría
2.Analítica: Aumento de la leucocitosis con desviación
izquierda, reactantes inflamación de fase aguda
3.Gráfica de constantes: 72 horas pico febril en aumento
Replanteamiento diagnóstico
Caso 2-6mc -
Resonancia Magnética
Caso 2-6mc - urgencias
Exploraciones complementarias
7. Fondo de ojo: discreto edema papilar izquierdo
8. TAC craneal urgente
Caso 2-6mc - evolución
Proteínas
Glucosa
Células
PMN
Monocitos
Hematíes
9 de Marzo
13 de Marzo
27 de Marzo
183
7
85
40
60
25
129
36
990
970
70
0
70
40
35
3
20
12