Transcript DIPLOPLIA EN MUJER DE 64 AÑOS

MUJER DE 64 AÑOS QUE CONSULTÓ
POR DIPLOPIA
Patricia Jiménez Aranda
Medicina Interna
Hospital Virgen de la Salud
Complejo Hospitalario de Toledo
ANTECEDENTES PERSONALES
No reacciones medicamentosas.
HTA.
No hábitos tóxicos.
Migrañas.
Histerectomía.
Un año antes había sido estudiada en otro hospital por
lesión ureteral derecha que le producía una hidronefrosis
leve y se realizó una biopsia que se informó como negativa
para células malignas.
• Tratamiento: antihipertensivo de forma ocasional.
•
•
•
•
•
•
ENFERMEDAD ACTUAL
• Consulta por visión de imágenes borrosas de un mes de
evolución. Había sido atendida en el Sº de Urgencias de
otro hospital con diagnóstico de paresia ocular
habiéndosele recomendado oclusión del ojo sin mejoría. No
refería otra sintomatología acompañante.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA 120/80 mmHg. FC 82 lpm. Tª 36.5ºC. SatO2 96%. Peso: 62 kg.
• Exploración general normal.
• Exploración neurológica:
- FFCC conservadas.
- PPCC: MOE normales por separado pero en la mirada binocular
presenta diplopia con desplazamiento de las imágenes en
diagonal, que empeora al mirar a lo lejos y a la izquierda. Resto
de pares craneales normales.
- Motor: tono y fuerza conservadas. ROT normales. RCP: flexor
bilateral.
- Sensibilidad superficial y profunda conservadas.
- No dismetría. Marcha sin alteraciones.
- No signos de irritación meníngea.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Bioquímica: Glu 90. Urea 36. Cr 0.8. Na 141. K 4,2. Cl 106. PT 7.
Alb 3,9.
• Hemograma: Hb 13,2 g/dl. Leucocitos 5.900 (N 3.500; L1.500; M
600; Eo 200).
• Coagulación: INR 0,93. T Cefalina 29 seg. Fibrinógeno 522.
Plaquetas 154.000.
• Bioquímica en orina: pH 6. Densidad 1.015. Glucosa normal.
Cuerpos cetónicos negativo. Hematíes 50/microlitro. Bilirrubina
negativo. Leucocitos 500/microlitro. Proteínas 75mg/dl. Nitrito
negativo. Urobilinógeno negativo. Sedimento de orina: Piuria.
• Proteína C reactiva: 23.1 mg/dl. ( Normal: 0-8 mg/L ).
• Hormonas tiroideas: normales.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
RMN CEREBRAL
RMN CEREBRAL
RMN CEREBRAL
DIPLOPIA BINOCULAR
LESIÓN DE NERVIOS MOTORES OCULARES I
Lesiones nucleares y fasciculares:
• Vasculares.
• Enfermedad desmielizante.
• Tumoral.
• Encefalopatía de Wernicke.
• Traumatismo.
• Encefalitis.
Lesiones en área basilar:
• Meningitis.
• Meningitis aséptica.
• Sífilis. Enfermedad de Lyme.
• Aneurisma comunicante posterior.
• Hipertensión intracraneal.
• Tóxicos.
LESIÓN DE NERVIOS MOTORES OCULARES II
Lesiones en el seno petroso:
• Mastoiditis y trombosis séptica del seno.
• Carcinoma nasofaringe.
Lesiones en el seno cavernoso:
• Trombosis.
• Tumores intraselares.
• Aneurisma intracavernoso carotídeo.
• Fístula.
LESIÓN DE NERVIOS MOTORES OCULARES III
Fisura orbitaria:
• Traumatismo.
• Neoplasias.
• Pseudotumor orbitario.
• Malformaciones arteriovenosas.
Miscelánea:
• Diabetes mellitus.
• Migraña.
• Herpes zóster.
NO LESIÓN PRIMARIA DE NERVIOS
MOTORES OCULARES
•
•
•
•
•
•
•
Tirotoxicosis.
Miastenia gravis.
Miopatía ocular progresiva.
Oftalmoplejía internuclear.
Intoxicación.
Neoplasias.
Amiloidosis.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Vitamina B12 y fólico: normales.
• Marcadores tumorales: negativos.
• ANAs y ANCAs: negativos.
• Serología:
- Toxoplasma, Criptotoco, Brucella, T. pallidum, VHB, VHC,
VIH negativos.
- Ac IgG anti CMV positivo.
- Ac anti VHA IgG positivo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• LCR:
- Bioquímica: Leucocitos 4/mm3 (0-5). Hematíes
0/mm3 . Glucosa 39 mg/dl (40-76). PT 53 mg/dl (0-45).
- Serología (Criptococo, Brucella, Borrelia, Sífilis): negativa.
- Cultivo de bacterias y hongos: negativo.
- Estudio de micobacterias: tinción ziehl neelsen negativo.
- AP: negativo para células malignas.
• Hemocultivos: negativos.
• Urocultivo: negativo para bacterias.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• TC tórax-abdomen-pelvis:
- Granuloma calcificado en LID. Nódulos inespecíficos de 5
mm en LID.
- Hidronefrosis derecha que afecta a pelvis y cálices con
ligero adelgazamiento cortical que sugiere larga evolución.
El origen de la hidronefrosis se encuentra a nivel del
uréter distal que presenta engrosamiento de la pared.
- Hallazgos sugestivos de carcinoma de células
transicionales en el uréter distal derecho (con
uropatía obstructiva secundaria).
¿ QUÉ CASO NOS PRESENTARON ?
• Una paciente de 64 años con diplopia de un mes de
evolución.
• Imagen de RMN con informe de probables metástasis.
• Un posible tumor en uréter derecho sospechado un año
antes, pero no confirmado en AP.
¿ QUÉ NOS LLAMÓ LA ATENCIÓN ?
• Que un tumor urotelial metastatizase en el cerebro y se
presentase de esta forma, nos pareció extraordinariamente
raro.
• Que la evolución hubiese sido tan lenta. Tuvimos acceso a
las exploraciones radiológicas del año anterior y “el tumor”
apenas había cambiado.
¿ QUÉ HICIMOS ?
• Solicitamos 3 cultivos de orina para micobacterias.
• Esperamos resultado del cultivo para micobacterias del
LCR que se había procesado de la punción lumbar.
¿ QUÉ RESULTADOS OBTUVIMOS ?
• 3 CULTIVOS DE ORINA PARA MICOBACTERIAS: creció M.
tuberculosis.
• Estudio micobacterias LCR: negativo.
¿ CÓMO EVOLUCIONÓ LA PACIENTE ?
• Recibió tratamiento con tuberculostáticos durante 12
meses.
• Recibió esteroides 6 semanas.
• Se curó. Presentó dolores cólicos en el lado derecho
demostrándose estenosis del uréter, pero
espontáneamente desaparecieron.
TBC RENAL Y VÍAS URINARIAS
10% de pacientes con TB pulmonar.
Frecuente en adultos jóvenes y varones.
Diseminación hematógena o reactivación de TB miliar.
Disuria, hematuria, cólico renal, estenosis ureteral, vejiga
hipertónica, uropatía obstructiva.
• Alteraciones del sedimento: piuria y hematuria
microscópica (90% casos).
• Diagnóstico: cultivo, urografía intravenosa.
•
•
•
•
TBC SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• 5% de TBC extrapulmonar.
• Frecuente en niños y VIH.
• Meningitis tuberculosa:
- Estadio I: cefalea, febrícula y cambios en la personalidad.
- Estadio II: meningismo, confusión y focalidad neurológica.
- Estadio III: estupor, crisis convulsivas.
• Tuberculoma: lesiones nodulares con o sin meningitis.
• Aracnoiditis tuberculosa espinal: compresión medular o de
raíces nerviosas.
• Diagnóstico: análisis de LCR, cultivo, PCR, TC o RMN
cerebral.
• Tratamiento: HRZE (2 meses) y HR (10 meses). Corticoides.
EVOLUCIÓN
• Urografía intravenosa: Dilatación del sistema excretor
derecho completo por estenosis de uréter distal.
• RMN cerebral: Resolución radiológica de las lesiones
focales múltiples. En sustancia blanca subcortical de ambos
hemisféricos, se observan aisladas hiperintensidades
focales de pequeño tamaño de probable origen
microvascular.
CONCLUSIONES
• La tuberculosis sigue apareciendo en nuestro medio y en
nuestros días con formas atípicas, incluso en personas
inmunocompetentes.
• Los radiólogos aunque sean muy competentes ( como los
de nuestro hospital ) no pueden dar todavía diagnósticos
anatomopatológicos ni microbiológicos.