Vómitos y malestar general en mujer de 60 años Javier Moreno Díaz R3 Medicina Interna Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

Antecedentes Personales

Mujer 60 años

Dislipemia

Intervenciones Exéresis de quiste en mama derecha en 2009 Alérgica Relajantes musculares Belladona??

Desde Julio de 2011 Vómitos Hipo Malestar General Cefalea pulsátil Febrícula en picos

Atropa belladona

Ingresa a finales de Julio en clínica privada

•

Anodina Paciente inmunocompetente

• • •

Se realiza gran batería de pruebas

Forma aguda (10-20%): corioretinitis, linfadenitis o, incluso, miocarditis y

¿¿!!Toxoplasmosis cerebral en

supraclaviculares o cervicales

cefalea,

cutáneas…

Paciente inmunodeprimido

polimiositis

paciente inmunocompetente¡¡??

Colonoscopia Diverticulosis

Más frecuente en pacientes SIDA y en tratamiento quimioterápico Se presenta como estado mental alterado, convulsiones, debilidad, signos cerebelosos, meningismo, trastorno del movimiento, fiebre…

A todo esto…

…durante el periodo de estudio y postración La paciente sufre episodio de disnea brusca Se diagnostica de TEP bilateral secundario a TVP de EII

26 de Agosto de 2011 es dada de alta

Diagnósticos

• • •

Esofagitis + Hernia de Hiato Diverticulosis TEP + TVP

•

Sd Depresivo

•

Toxoplasmosis cerebral en paciente inmunocompetente

•

… y náuseas + vómitos Y además Lioresal 10 1-1-1

Tratamientos

•

Esomeprazol 40 mg 1-0-0

• • • • •

Sintrom s/p Fluoxetina 20 mgs 1-0-0 Pirimetamina 25 1-1-1 Sulfadiazina 500 2-2-2-2 Lederfolin 15 1-0-0

•

Plantanben 1-0-1

•

Motilium 1-1-1

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Zofran 4 mg 1-0-1

El día 31/8/2011 ingresa en Urgencias del HUMS Refiere que, desde el alta hace 5 días, empeoramiento progresivo

No tolera vía oral

4 vómitos biliosos en las últimas 12 horas

Gran debilidad Náuseas Dolor epigástrico Temblor de reposo en pierna derecha

Pérdida de 5kgs de peso No alteraciones urinarias. Hábito deposicional estreñido TA 147/104 FC 122 lpm SatO2 97% Deshidratada; decaimiento del estado general Auscultación Cardiaca Ritmica sin soplos ni extratonos a 100 lpm Abdomen Peristaltismo presente pero disminuido. Blando y depresible. Doloroso de forma difusa a la palpación, pero más intensamente en epigastrio. No signos de irritación peritoneal. Neuro Sin signos de focalidad

Pruebas en Urgencias

ECG

Taquicardia sinusal a 102 lpm, sin alteraciones en la repolarización

Radiografía Abdominal

Calcificaciones en hemipelvis menor, pudiendo ser flebolitos o litiasis en uréter distal

Torácica

Sin hallazgos pleuroparenquimatosos de interés

Analítica Sangre

- Hemograma sin alteraciones. - Coagulación sin alteraciones; fibrinógeno derivado 6 mgr/dL - EAB: pH 7,56; pCO2 27,6; EB 3,5 - BQ: Urea 53, Creatinina en rango normal. Bilirrubina total y directa en rango normal. Iones en rangos normales. Amilasa 106. Enzimas hepáticas: GGT 86, GPT 230.

Orina

Cuerpos cetónicos +++; Leucocitos 30-40; Hematíes 60-70

Con todo esto,

ingresa en Medicina Interna Gammagrafía perfusión pulmonar

Defectos de perfusión en varios segmentos compatibles con TEP

Analítica con autoanticuerpos y estudio de trombofilias

Anticoagulante lúpico +

Gastroscopia

Hernia hiatal. No alteraciones en la mucosa a ningún nivel

Rectoscopia

Sin alteraciones en la mucosa Se tomaron biopsias para estudio de

amiloidosis

Negativo

Y ahora que?

1.- Asociado a quimioterapia/radioterapia 3.- Origen farmacológico/tóxico Analgésicos Cardiológicos Diuréticos Antidiabéticos orales Anticonceptivos Antibióticos/antivirales Opioides Xantinas Etanol 4.- Infeccioso Extradigestivas Embarazo Uremia Cetoacidosis diabética Hipertiroidismo Hipotiroidismo Migraña 2.- Secundario a Cirugía Abdominal Reciente Epilepsia Gastroenteritis bacteriana/viral 5.- Enfermedades endocrinas/metabólicas Depresión Bulimia Enfermedad de Addison Porfiria aguda intermitente Infarto cerebral Hemorragia cerebral Absceso Meningitis Hidrocefalia Anticonvulsivantes/antiparkinsonianos Laberintitis Tumores 6.- Enfermedades gastrointestinales/peritoneales Enfermedad congénita Enfermedades desmielinizantes Enfermedades vestibulares Obstrucción mecánica Enfermedades funcionales gastrointestinales Pseudotumor cerebral Enfermedad de Meniere Síndrome de Shy-Drager Hipotensión idiopática ortostática Recklinghausen Vómito psicógeno Neurosis de ansiedad Gastroparesis Dispepsia Anorexia nerviosa Metástasis digestivas Primaria Secundaria Primaria visceral Postvírica Diabetes Esclerodermia LES Amiloidosis Postvagotomía Paraneoplásica Pseudoobstrucción crónica intestinal Neuropatía Miopatía visceral Secundaria Distrofia muscular Neurológicas Enfermedad de Enfermedad péptica ulcerosa Colecistitis Pancreatitis Hepatitis Enfermedad de Crohn Apendicitis Peritonitis Isquemia mesentérica Fibrosis retroperitoneal Neoplasia digestiva

Pero el 10 de Septiembre…

Comienza con parestesias en extremidades inferiores Progresivamente en 2-3 días, pérdida de fuerza 2/5 en todos los territorios musculares EEII Esa misma semana, la clínica se extiende a extremidades

superiores e incontinencia urinaria

La paciente queda tetraparética

Se consulta con

Neurología

Puede corresponder con

nivel medular D5-D6

Se solicita RM medular completa Se solicita estudio neurofisiológico

EMG y ENG sin alteraciones

Resultado de RM

En unión bulbomedular posterior área de morfología

irregular hiperintensa en secuencia T2

Otro área de hiperintensidad en T2 en cordones

posteriores de médula a nivel de C2

Tras la administración de gadolinio, se aprecia leve

realce en ambas localizaciones, así como en

leptomeninge de unión bulboprotuberancial Estos hallazgos pueden ser correspondientes a lesiones

tipo inflamatorias o infecciosas

Se decide entonces realizar punción lumbar

Recuento y fórmula Bioquímica en LCR

58 hematíes 18 células nucleadas Cloruro 138 (115-130) Glucosa 0,55 (0,50-0,80) Proteínas 0,50 (0,15-0,60)

Proteínas LCR

Albúmina 0,30 (0,12-0,32) Cociente albúmina LCR/Suero 9,22 (0-9.00)

Inmunoglobulinas en LCR

IgG LCR 4,89 (0,48-5,86) IgA LCR 0,65 IgM LCR 0,14 Índice IgG (LCR/Suero) / Albúmina (LCR/Suero) 0,58 (0,30-0,70) Se solicitan bandas oligoclonales e IgG antiNMO a laboratorios externos

Gram, cultivo y DNA VHS negativo AP negativo

La patología orienta hacia inflamatoria/desmielinizante Metilprednisolona 1 gramo IV durante 5 días

Mejoría clínica importante

Inicia rehabilitación Pero el 27 de Septiembre…

Brote consistente en No afectación de pares craneales -

Fuerza EESS 4/5

Fuerza EEII 5/5 -

Hipoestesia EEII

-

ROTs bicipitales y rotulianos 1/4

-

Leve hiperseñal en temporal derecho y frontal izquierdo

Extensa área de hiperseñal (25 mm) en unión bulbomedular con leve captación de gadolinio Sugiere

meningoencefalitis con buena evolución Nueva tanda de corticoides Se realiza RM cerebral y cervical

Pero esta vez la paciente no mejora con los corticoides!!

Dolores y calambres musculares

Hipoestesia completa para sensaciónes dolorosas de C2 a C5 Abolición de sensibilidad artrocinética en manos Fuerza global 4/5, más acusada a nivel proximal de ambos brazos (2/5)

Otra vez tetraparética!!

Atrofia de músculos interóseos de manos, pies en equino… Imposibilidad para deambulación Necesita ayuda para comer Pérdida visual leve Aparecen signos analíticos de desnutrición proteico calórica…

Le pondriamos Inmunoglobulinas??

NO!! Antecedente de TEP!!

Se decide realizar plasmaféresis

Ahora SI!

La paciente mejora y continúa rehabilicación

Y un buen día Mes y medio después

Llega resultados de LCR de laboratorios externos

Bandas Oligoclonales en Suero y LCR Negativas IgG antiNMO en suero y LCR POSITIVO!!

Se diagnostica a la paciente

NEUROMIELITIS OPTICA o ENFERMEDAD DE DEVIC

Y esto que es??

Esclerosis Múltiple Neuromielitis óptica Otras Enfermedades Desmielinizantes

Javier Moreno Díaz R2 Medicina Interna 8 de Marzo de 2012

Esclerosis Múltiple

Segunda causa de incapacidad neurológica en adulto joven

Etiología incierta

Probablemente autoinmune en relación a respuesta exacerbada a cuadro viral Mediada por linfocitos T en individuos geneticamente susceptibles Asociada a HLA de clase II HLA-Dw2 y HLA-DR2

Forma “placas” en el SNC Región periventricular, cuerpo calloso, nervios ópticos, tronco del encéfalo, cerebelo y médula espinal Nunca afecta al SNP!!

Lesiones activas con Linfocitos T CD4 y Macrófagos Lesiones residuales menor celularidad y aumento de gliosis Aqui forma la mielina la célula de Schwann, no el oligodendrocito

Curso clínico

-

80% de los pacientes cursan con

brotes y remisiones

En los primeros 10 años brotes y remisiones con recuperación

completa

Según avanza la recuperción pasa de ser total a parcial Un 5-10% pasa a ser Progresiva secundaria Después de 10 años el 50% se convierte en Progresica secundaria -

Progresiva primaria

La sintomatología progresa desde el inicio de la enfermedad sin brotes -

Progresiva secundaria

Primero existe un periodo de brotes y, posteriormente, cesan pero

existe progresión

-

Progresiva Recurrente

Evoluciona como una primaria con brotes que pueden o no empeorar el cuadro previo

Manifestaciones Clínicas

Sensitivas

Frecuentes como primeros síntomas Parestesias, pérdida de sensibilidad térmica, “acorchamiento” de extremidades…

Motoras

Lesiones en primera motoneurona que produce espasticidad Signos piramidales como exaltación de reflejos, clonus, RCP extensor…

Visuales

Neuritis óptica en el 20% de los debúts

Cerebelosas

Dolor retrocular y con el movimiento Posteriormente pérdida visual que puede o no recuperarse

Diplopia

“Habla escándida”, con enfermedad avanzada

Funciones cognitivas

Leve deterioro, muy raro deterioro grave Altas tasas de depresión Fenómeno de Uhthoff “Ataques” de visión borrosa con menstraución, desencadenantes ambientales… Ataxia y temblor cerebeloso, síntomas iniciales muy invalidantes

Evaluación del grado de discapacidad Expanded Disability Status Scale, EDSS

Diagnóstico

Resonancia Magnética

Placas hipointensas en T1, hiperintensas en T2 Localización más frecuente en áreas periventriculares

Neurofisiología

Potenciales evocados somatosensoriales Potenciales evocados visuales Potenciales evocados auditivos del tronco

LCR

<20 células/mL

puede detectarse pleocitosis linfocitaria (25%)

95% bandas oligoclonales

Síntesis intratecal de IgG Criterios de Poser modificados por MacDonald (2010)

dosis Tratamiento sintomáticos dolor, espasticidad…

Tratamiento de brotes

Corticoides a dosis altas IV si rote intenso Si solo sensitivo, oral Plasmaféresis? Por lo general, poca respuesta

Tratamiento de base

Tratamiento

Azatioprina

Menos efectos secundarios, más control hematológico

Ciclofosfamida Ciclosporina Mitoxantona

Eficaz, pero aumenta riesgo de leucemia y tumores sólidos en 5 años posteriores al tratamiento

Interferón

beta 1A y beta 1B

Biológicos

Para formas en brotes y progresiva secundaria Disminuye la activación de linfocitos T

Acetato de Glatiramato

Compuesto sintético semejante a proteína básica de mielina sin producir encefalitis Bloquea antígeno-anticuerpo Natalizumab Anticuerpo monoclonal humanizado contra la integrina alfa-4 Reintroducido al mercado en 2006 con muchas restricciones Rituximab AntiCD 20, en estudio del NIJM clara mejoría 48 semanas después de 1

Nuevas terapias

Fingolimod Análogo de esfingosina Via oral, evita salida de linfocitos T de ganglio linfático

Neuromielitis Óptica

Ataques de Neuritis Óptica + Mielitis

Más agudos y severos que en EM Provocan gran invalidez neurológica, ceguera e incluso el fallecimiento

Dos formas clínicas

Monofásica

Un episodio de Neuritis uni o bilateral + otro de mielitis

Brotes

Episodios de Neuritis y/o Mielitis 70% de los pacientes

Pruebas Complementarias

Resonancia Magnética cerebral y medular

Ausencia de lesiones cerebrales a excepcion de nervios ópticos Alteraciones en T2 en 3 o más segmentos vertebrales

Estudio de LCR

Suele aparecen >50 linfocitos/mm3 y/o neutrófilos 15-35% presentan bandas oligoclonales en LCR Puede estar alterada la velocidad de producción de IgG intratecal

Determinación de Autoanticuerpos

Frecuente ANAs, anti-DNA, antitiroideos…

Estudio Neurofisiológico

Potenciales Evocados Visuales suelen estar alterados

Pero en 2004 todo cambió…

se descubrieron los anticuerpos NMO IgG frente a Acuoporina 4

Explican la etiología autoinmune del proceso Son medibles en sangre y LCR

Sensibilidad 73% y Especifidad 91%

OJO!! Casi 30% Falsos Negativos Criterios Diagnósticos Criterios Absolutos Neuritis Óptica Mielitis Aguda Criterios de Apoyo No afectación de áreas cerebrales a excepción de Nervios Ópticos Afectación médula espinal en T2 que se extienda en al menos 3 segmentos vertebrales Positividad para IgG-NMO

Formas de Enfermedad de Devic

•

Neuromielitis óptica forma clásica

• EM óptico-espinal que puede afectar el cerebro y actuar como EM •

Mielitis longitudinal extensa

Asocia con enfermedades autoinmunes de forma frecuente • Neuritis óptica o mielitis asociada con lesiones especificas de partes del cerebro • Hipotálamo, nucleo periventricular…

Como lo tratamos?

Parecido a EM

Agudo

Corticoides, plasmaféresis, inmunoglobulinas

Cronico

Azatoprina + prednisona Micofenolato + prednisona Ciclofosfamida Rituximab

Otras Desmielinizantes “Raras”

Enfermedad de Marburg

Variedad Monofásica de EM Cursa con desmielinización de troncoencéfalo No respuesta a tratamientos si se llega a diagnosticar

Enfermedad de Balo

Desmielinizante de mal pronóstico Áreas concéntricas en sustancia blanca subcortical

Enfermedad de Marchiafava-Bignami

Degeneración medial del cuerpo calloso Se desconoce etiología Parece asociado a alcoholismo crónico y desnutrición Produce demencia, convulsiones, cambios en la personalidad… hasta afasia, apraxias y hemiparesia

Mielinólisis Central Pontina

Desmielinización de tronco cerebral Parálisis pseudobulbar, paraparesia, tetraparesia… “Sindrome del cautiverio” Asociado a reposición natrémica rápida, alcoholismo y transplante hepático

Encefalomielitis Diseminada Aguda

Inicio súbito secundario a Inmunización previa Encefalitis postvacunal: viruela, rabia… Enfermedad exantemática previa Sarampión, varicela, rubéola… Fiebre, cefalea, meningismo y deterioro nivel de conciencia Crisis comiciales, clínica motora y cerebelosa Tratamiento con corticoides IV altas dosis 5-20% mortalidad; altas tasas de secuelas neurológicas

Encefalomielitis Hemorrágica Necrotizante Aguda

Posterior a infección respiratoria de vías altas Destrucción intensa de la sustancia blanca subcortical hemorragias perivenulares que producen intensa meningitis

Seguimos con el caso clínico…

Se decide tratar a la paciente con RITUXIMAB

Primera administración 11 de Noviembre

El 16 de Noviembre nuevo brote!!

Esta vez más intenso

Vuelta a tetraparesia Retención Urinaria Dificultades respiratorias SatO2 a 89-90% Unidad de ICTUS

Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, se une específicamente al antígeno CD20 de los linfocitos B, induciendo muerte celular vía apoptosis Rápida y completa eliminación de linfocitos B La deplección de estas células suele oscilar entre 3 y 12 meses

Nueva tanda de Corticoides + RM

La paciente mejora lentamente

Cerebral Continúan lesiones de última RM

sin que haya aparecido mejoría

Medular

Mismas lesiones, puede que algo mayores de tamaño, con captación de contraste de gadolino y que sugieren actividad

Segunda dosis de RITUXIMAB 25 de Noviembre

Poco a poco mejoría Se retira Sonda Vesical Con andador se consigue bipedestación y paseo Come “sola” Continúa con edemas maleolares Secundarios a desnutricion proteica corto Pero gran atrofia muscular a pesar de RHB diaria

El 16 de Diciembre es dada de alta

Se pacta nuevo ingreso a finales de Enero en Unidad de Lesionados Medulares

- Recuento poblaciones Linfocitarias - Evaluación de cuadro clínico - Terapia neurorehabilitadora integral Pero el 10 de Enero …

- “garrampas por el cuello hasta espalda” Tetraparesia EESS 4/5 EEII 3/5 RCP extensor bilateral Abolición de ROTs derechos Vejiga retencionista Espasmos musculares Nueva tanda de Metilprednisolona

Tratamiento al alta

Signo de L

´ Adiro 300 Citalopram 15 Diclofenaco Zolpidem Omeprazol Amitriptilina Vegenat Movicol

Descarga nerviosa que recorre el

raquis de arriba abajo prolongándose hacia las extremidades inferiores, provocada por la flexión del cuello, y que traduce una patología de los cordones posteriores, ya sea de causa desmielinizante o compresiva

Y seguimos con la recuperacíon

En los últimos análisis 7 de Febrero Mantiene desnutrición proteica, aunque corrigiéndose Recuento de poblaciones linfocitarias

Linfocitos B CD 19: 0,00

Se trasladó a Unidad de Lesionados Medulares Pares craneales sin alteraciones EESS fuerza 4/5, con predominio distal EEII fuerza 3/5 Sensibilidad sin alteraciones ROTs EESS 3/4 EEII 2/4 Y hasta hoy…

Resumen del Caso

Placas desmielinizantes cerebrales + bulbo IgG NMO Positivo en Suero y LCR

Clínica “rara”

Nunca Neuritis!!

No es una Enfermedad de Devic clásica

Forma secundaria?

Mielitis + Lesion cerebral TVP + TEP + AAL Sindrome antifosfolipido? Primario o secundario?

Sintrom mantenido? Porque se lo quitan? Hay algun tipo de asociación descrita??