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Vómitos y malestar general en mujer de 60 años Javier Moreno Díaz R3 Medicina Interna Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
Antecedentes Personales
Mujer 60 años
Dislipemia
Intervenciones Exéresis de quiste en mama derecha en 2009 Alérgica Relajantes musculares Belladona??
Desde Julio de 2011 Vómitos Hipo Malestar General Cefalea pulsátil Febrícula en picos
Atropa belladona
Ingresa a finales de Julio en clínica privada
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Anodina Paciente inmunocompetente
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Se realiza gran batería de pruebas
Forma aguda (10-20%): corioretinitis, linfadenitis o, incluso, miocarditis y
¿¿!!Toxoplasmosis cerebral en
supraclaviculares o cervicales
cefalea,
cutáneas…
Paciente inmunodeprimido
polimiositis
paciente inmunocompetente¡¡??
Colonoscopia Diverticulosis
Más frecuente en pacientes SIDA y en tratamiento quimioterápico Se presenta como estado mental alterado, convulsiones, debilidad, signos cerebelosos, meningismo, trastorno del movimiento, fiebre…
A todo esto…
…durante el periodo de estudio y postración La paciente sufre episodio de disnea brusca Se diagnostica de TEP bilateral secundario a TVP de EII
26 de Agosto de 2011 es dada de alta
Diagnósticos
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Esofagitis + Hernia de Hiato Diverticulosis TEP + TVP
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Sd Depresivo
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Toxoplasmosis cerebral en paciente inmunocompetente
•
… y náuseas + vómitos Y además Lioresal 10 1-1-1
Tratamientos
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Esomeprazol 40 mg 1-0-0
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Sintrom s/p Fluoxetina 20 mgs 1-0-0 Pirimetamina 25 1-1-1 Sulfadiazina 500 2-2-2-2 Lederfolin 15 1-0-0
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Plantanben 1-0-1
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Motilium 1-1-1
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Zofran 4 mg 1-0-1
El día 31/8/2011 ingresa en Urgencias del HUMS Refiere que, desde el alta hace 5 días, empeoramiento progresivo
No tolera vía oral
4 vómitos biliosos en las últimas 12 horas
Gran debilidad Náuseas Dolor epigástrico Temblor de reposo en pierna derecha
Pérdida de 5kgs de peso No alteraciones urinarias. Hábito deposicional estreñido TA 147/104 FC 122 lpm SatO2 97% Deshidratada; decaimiento del estado general Auscultación Cardiaca Ritmica sin soplos ni extratonos a 100 lpm Abdomen Peristaltismo presente pero disminuido. Blando y depresible. Doloroso de forma difusa a la palpación, pero más intensamente en epigastrio. No signos de irritación peritoneal. Neuro Sin signos de focalidad
Pruebas en Urgencias
ECG
Taquicardia sinusal a 102 lpm, sin alteraciones en la repolarización
Radiografía Abdominal
Calcificaciones en hemipelvis menor, pudiendo ser flebolitos o litiasis en uréter distal
Torácica
Sin hallazgos pleuroparenquimatosos de interés
Analítica Sangre
- Hemograma sin alteraciones. - Coagulación sin alteraciones; fibrinógeno derivado 6 mgr/dL - EAB: pH 7,56; pCO2 27,6; EB 3,5 - BQ: Urea 53, Creatinina en rango normal. Bilirrubina total y directa en rango normal. Iones en rangos normales. Amilasa 106. Enzimas hepáticas: GGT 86, GPT 230.
Orina
Cuerpos cetónicos +++; Leucocitos 30-40; Hematíes 60-70
Con todo esto,
ingresa en Medicina Interna Gammagrafía perfusión pulmonar
Defectos de perfusión en varios segmentos compatibles con TEP
Analítica con autoanticuerpos y estudio de trombofilias
Anticoagulante lúpico +
Gastroscopia
Hernia hiatal. No alteraciones en la mucosa a ningún nivel
Rectoscopia
Sin alteraciones en la mucosa Se tomaron biopsias para estudio de
amiloidosis
Negativo
Y ahora que?
1.- Asociado a quimioterapia/radioterapia 3.- Origen farmacológico/tóxico Analgésicos Cardiológicos Diuréticos Antidiabéticos orales Anticonceptivos Antibióticos/antivirales Opioides Xantinas Etanol 4.- Infeccioso Extradigestivas Embarazo Uremia Cetoacidosis diabética Hipertiroidismo Hipotiroidismo Migraña 2.- Secundario a Cirugía Abdominal Reciente Epilepsia Gastroenteritis bacteriana/viral 5.- Enfermedades endocrinas/metabólicas Depresión Bulimia Enfermedad de Addison Porfiria aguda intermitente Infarto cerebral Hemorragia cerebral Absceso Meningitis Hidrocefalia Anticonvulsivantes/antiparkinsonianos Laberintitis Tumores 6.- Enfermedades gastrointestinales/peritoneales Enfermedad congénita Enfermedades desmielinizantes Enfermedades vestibulares Obstrucción mecánica Enfermedades funcionales gastrointestinales Pseudotumor cerebral Enfermedad de Meniere Síndrome de Shy-Drager Hipotensión idiopática ortostática Recklinghausen Vómito psicógeno Neurosis de ansiedad Gastroparesis Dispepsia Anorexia nerviosa Metástasis digestivas Primaria Secundaria Primaria visceral Postvírica Diabetes Esclerodermia LES Amiloidosis Postvagotomía Paraneoplásica Pseudoobstrucción crónica intestinal Neuropatía Miopatía visceral Secundaria Distrofia muscular Neurológicas Enfermedad de Enfermedad péptica ulcerosa Colecistitis Pancreatitis Hepatitis Enfermedad de Crohn Apendicitis Peritonitis Isquemia mesentérica Fibrosis retroperitoneal Neoplasia digestiva
Pero el 10 de Septiembre…
Comienza con parestesias en extremidades inferiores Progresivamente en 2-3 días, pérdida de fuerza 2/5 en todos los territorios musculares EEII Esa misma semana, la clínica se extiende a extremidades
superiores e incontinencia urinaria
La paciente queda tetraparética
Se consulta con
Neurología
Puede corresponder con
nivel medular D5-D6
Se solicita RM medular completa Se solicita estudio neurofisiológico
EMG y ENG sin alteraciones
Resultado de RM
En unión bulbomedular posterior área de morfología
irregular hiperintensa en secuencia T2
Otro área de hiperintensidad en T2 en cordones
posteriores de médula a nivel de C2
Tras la administración de gadolinio, se aprecia leve
realce en ambas localizaciones, así como en
leptomeninge de unión bulboprotuberancial Estos hallazgos pueden ser correspondientes a lesiones
tipo inflamatorias o infecciosas
Se decide entonces realizar punción lumbar
Recuento y fórmula Bioquímica en LCR
58 hematíes 18 células nucleadas Cloruro 138 (115-130) Glucosa 0,55 (0,50-0,80) Proteínas 0,50 (0,15-0,60)
Proteínas LCR
Albúmina 0,30 (0,12-0,32) Cociente albúmina LCR/Suero 9,22 (0-9.00)
Inmunoglobulinas en LCR
IgG LCR 4,89 (0,48-5,86) IgA LCR 0,65 IgM LCR 0,14 Índice IgG (LCR/Suero) / Albúmina (LCR/Suero) 0,58 (0,30-0,70) Se solicitan bandas oligoclonales e IgG antiNMO a laboratorios externos
Gram, cultivo y DNA VHS negativo AP negativo
La patología orienta hacia inflamatoria/desmielinizante Metilprednisolona 1 gramo IV durante 5 días
Mejoría clínica importante
Inicia rehabilitación Pero el 27 de Septiembre…
Brote consistente en No afectación de pares craneales -
Fuerza EESS 4/5
Fuerza EEII 5/5 -
Hipoestesia EEII
-
ROTs bicipitales y rotulianos 1/4
-
Leve hiperseñal en temporal derecho y frontal izquierdo
Extensa área de hiperseñal (25 mm) en unión bulbomedular con leve captación de gadolinio Sugiere
meningoencefalitis con buena evolución Nueva tanda de corticoides Se realiza RM cerebral y cervical
Pero esta vez la paciente no mejora con los corticoides!!
Dolores y calambres musculares
Hipoestesia completa para sensaciónes dolorosas de C2 a C5 Abolición de sensibilidad artrocinética en manos Fuerza global 4/5, más acusada a nivel proximal de ambos brazos (2/5)
Otra vez tetraparética!!
Atrofia de músculos interóseos de manos, pies en equino… Imposibilidad para deambulación Necesita ayuda para comer Pérdida visual leve Aparecen signos analíticos de desnutrición proteico calórica…
Le pondriamos Inmunoglobulinas??
NO!! Antecedente de TEP!!
Se decide realizar plasmaféresis
Ahora SI!
La paciente mejora y continúa rehabilicación
Y un buen día Mes y medio después
Llega resultados de LCR de laboratorios externos
Bandas Oligoclonales en Suero y LCR Negativas IgG antiNMO en suero y LCR POSITIVO!!
Se diagnostica a la paciente
NEUROMIELITIS OPTICA o ENFERMEDAD DE DEVIC
Y esto que es??
Esclerosis Múltiple Neuromielitis óptica Otras Enfermedades Desmielinizantes
Javier Moreno Díaz R2 Medicina Interna 8 de Marzo de 2012
Esclerosis Múltiple
Segunda causa de incapacidad neurológica en adulto joven
Etiología incierta
Probablemente autoinmune en relación a respuesta exacerbada a cuadro viral Mediada por linfocitos T en individuos geneticamente susceptibles Asociada a HLA de clase II HLA-Dw2 y HLA-DR2
Forma “placas” en el SNC Región periventricular, cuerpo calloso, nervios ópticos, tronco del encéfalo, cerebelo y médula espinal Nunca afecta al SNP!!
Lesiones activas con Linfocitos T CD4 y Macrófagos Lesiones residuales menor celularidad y aumento de gliosis Aqui forma la mielina la célula de Schwann, no el oligodendrocito
Curso clínico
-
80% de los pacientes cursan con
brotes y remisiones
En los primeros 10 años brotes y remisiones con recuperación
completa
Según avanza la recuperción pasa de ser total a parcial Un 5-10% pasa a ser Progresiva secundaria Después de 10 años el 50% se convierte en Progresica secundaria -
Progresiva primaria
La sintomatología progresa desde el inicio de la enfermedad sin brotes -
Progresiva secundaria
Primero existe un periodo de brotes y, posteriormente, cesan pero
existe progresión
-
Progresiva Recurrente
Evoluciona como una primaria con brotes que pueden o no empeorar el cuadro previo
Manifestaciones Clínicas
Sensitivas
Frecuentes como primeros síntomas Parestesias, pérdida de sensibilidad térmica, “acorchamiento” de extremidades…
Motoras
Lesiones en primera motoneurona que produce espasticidad Signos piramidales como exaltación de reflejos, clonus, RCP extensor…
Visuales
Neuritis óptica en el 20% de los debúts
Cerebelosas
Dolor retrocular y con el movimiento Posteriormente pérdida visual que puede o no recuperarse
Diplopia
“Habla escándida”, con enfermedad avanzada
Funciones cognitivas
Leve deterioro, muy raro deterioro grave Altas tasas de depresión Fenómeno de Uhthoff “Ataques” de visión borrosa con menstraución, desencadenantes ambientales… Ataxia y temblor cerebeloso, síntomas iniciales muy invalidantes
Evaluación del grado de discapacidad Expanded Disability Status Scale, EDSS
Diagnóstico
Resonancia Magnética
Placas hipointensas en T1, hiperintensas en T2 Localización más frecuente en áreas periventriculares
Neurofisiología
Potenciales evocados somatosensoriales Potenciales evocados visuales Potenciales evocados auditivos del tronco
LCR
<20 células/mL
puede detectarse pleocitosis linfocitaria (25%)
95% bandas oligoclonales
Síntesis intratecal de IgG Criterios de Poser modificados por MacDonald (2010)
dosis Tratamiento sintomáticos dolor, espasticidad…
Tratamiento de brotes
Corticoides a dosis altas IV si rote intenso Si solo sensitivo, oral Plasmaféresis? Por lo general, poca respuesta
Tratamiento de base
Tratamiento
Azatioprina
Menos efectos secundarios, más control hematológico
Ciclofosfamida Ciclosporina Mitoxantona
Eficaz, pero aumenta riesgo de leucemia y tumores sólidos en 5 años posteriores al tratamiento
Interferón
beta 1A y beta 1B
Biológicos
Para formas en brotes y progresiva secundaria Disminuye la activación de linfocitos T
Acetato de Glatiramato
Compuesto sintético semejante a proteína básica de mielina sin producir encefalitis Bloquea antígeno-anticuerpo Natalizumab Anticuerpo monoclonal humanizado contra la integrina alfa-4 Reintroducido al mercado en 2006 con muchas restricciones Rituximab AntiCD 20, en estudio del NIJM clara mejoría 48 semanas después de 1
Nuevas terapias
Fingolimod Análogo de esfingosina Via oral, evita salida de linfocitos T de ganglio linfático
Neuromielitis Óptica
Ataques de Neuritis Óptica + Mielitis
Más agudos y severos que en EM Provocan gran invalidez neurológica, ceguera e incluso el fallecimiento
Dos formas clínicas
Monofásica
Un episodio de Neuritis uni o bilateral + otro de mielitis
Brotes
Episodios de Neuritis y/o Mielitis 70% de los pacientes
Pruebas Complementarias
Resonancia Magnética cerebral y medular
Ausencia de lesiones cerebrales a excepcion de nervios ópticos Alteraciones en T2 en 3 o más segmentos vertebrales
Estudio de LCR
Suele aparecen >50 linfocitos/mm3 y/o neutrófilos 15-35% presentan bandas oligoclonales en LCR Puede estar alterada la velocidad de producción de IgG intratecal
Determinación de Autoanticuerpos
Frecuente ANAs, anti-DNA, antitiroideos…
Estudio Neurofisiológico
Potenciales Evocados Visuales suelen estar alterados
Pero en 2004 todo cambió…
se descubrieron los anticuerpos NMO IgG frente a Acuoporina 4
Explican la etiología autoinmune del proceso Son medibles en sangre y LCR
Sensibilidad 73% y Especifidad 91%
OJO!! Casi 30% Falsos Negativos Criterios Diagnósticos Criterios Absolutos Neuritis Óptica Mielitis Aguda Criterios de Apoyo No afectación de áreas cerebrales a excepción de Nervios Ópticos Afectación médula espinal en T2 que se extienda en al menos 3 segmentos vertebrales Positividad para IgG-NMO
Formas de Enfermedad de Devic
•
Neuromielitis óptica forma clásica
• EM óptico-espinal que puede afectar el cerebro y actuar como EM •
Mielitis longitudinal extensa
Asocia con enfermedades autoinmunes de forma frecuente • Neuritis óptica o mielitis asociada con lesiones especificas de partes del cerebro • Hipotálamo, nucleo periventricular…
Como lo tratamos?
Parecido a EM
Agudo
Corticoides, plasmaféresis, inmunoglobulinas
Cronico
Azatoprina + prednisona Micofenolato + prednisona Ciclofosfamida Rituximab
Otras Desmielinizantes “Raras”
Enfermedad de Marburg
Variedad Monofásica de EM Cursa con desmielinización de troncoencéfalo No respuesta a tratamientos si se llega a diagnosticar
Enfermedad de Balo
Desmielinizante de mal pronóstico Áreas concéntricas en sustancia blanca subcortical
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Degeneración medial del cuerpo calloso Se desconoce etiología Parece asociado a alcoholismo crónico y desnutrición Produce demencia, convulsiones, cambios en la personalidad… hasta afasia, apraxias y hemiparesia
Mielinólisis Central Pontina
Desmielinización de tronco cerebral Parálisis pseudobulbar, paraparesia, tetraparesia… “Sindrome del cautiverio” Asociado a reposición natrémica rápida, alcoholismo y transplante hepático
Encefalomielitis Diseminada Aguda
Inicio súbito secundario a Inmunización previa Encefalitis postvacunal: viruela, rabia… Enfermedad exantemática previa Sarampión, varicela, rubéola… Fiebre, cefalea, meningismo y deterioro nivel de conciencia Crisis comiciales, clínica motora y cerebelosa Tratamiento con corticoides IV altas dosis 5-20% mortalidad; altas tasas de secuelas neurológicas
Encefalomielitis Hemorrágica Necrotizante Aguda
Posterior a infección respiratoria de vías altas Destrucción intensa de la sustancia blanca subcortical hemorragias perivenulares que producen intensa meningitis
Seguimos con el caso clínico…
Se decide tratar a la paciente con RITUXIMAB
Primera administración 11 de Noviembre
El 16 de Noviembre nuevo brote!!
Esta vez más intenso
Vuelta a tetraparesia Retención Urinaria Dificultades respiratorias SatO2 a 89-90% Unidad de ICTUS
Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, se une específicamente al antígeno CD20 de los linfocitos B, induciendo muerte celular vía apoptosis Rápida y completa eliminación de linfocitos B La deplección de estas células suele oscilar entre 3 y 12 meses
Nueva tanda de Corticoides + RM
La paciente mejora lentamente
Cerebral Continúan lesiones de última RM
sin que haya aparecido mejoría
Medular
Mismas lesiones, puede que algo mayores de tamaño, con captación de contraste de gadolino y que sugieren actividad
Segunda dosis de RITUXIMAB 25 de Noviembre
Poco a poco mejoría Se retira Sonda Vesical Con andador se consigue bipedestación y paseo Come “sola” Continúa con edemas maleolares Secundarios a desnutricion proteica corto Pero gran atrofia muscular a pesar de RHB diaria
El 16 de Diciembre es dada de alta
Se pacta nuevo ingreso a finales de Enero en Unidad de Lesionados Medulares
- Recuento poblaciones Linfocitarias - Evaluación de cuadro clínico - Terapia neurorehabilitadora integral Pero el 10 de Enero …
- “garrampas por el cuello hasta espalda” Tetraparesia EESS 4/5 EEII 3/5 RCP extensor bilateral Abolición de ROTs derechos Vejiga retencionista Espasmos musculares Nueva tanda de Metilprednisolona
Tratamiento al alta
Signo de L
´ Adiro 300 Citalopram 15 Diclofenaco Zolpidem Omeprazol Amitriptilina Vegenat Movicol
Descarga nerviosa que recorre el
raquis de arriba abajo prolongándose hacia las extremidades inferiores, provocada por la flexión del cuello, y que traduce una patología de los cordones posteriores, ya sea de causa desmielinizante o compresiva
Y seguimos con la recuperacíon
En los últimos análisis 7 de Febrero Mantiene desnutrición proteica, aunque corrigiéndose Recuento de poblaciones linfocitarias
Linfocitos B CD 19: 0,00
Se trasladó a Unidad de Lesionados Medulares Pares craneales sin alteraciones EESS fuerza 4/5, con predominio distal EEII fuerza 3/5 Sensibilidad sin alteraciones ROTs EESS 3/4 EEII 2/4 Y hasta hoy…
Resumen del Caso
Placas desmielinizantes cerebrales + bulbo IgG NMO Positivo en Suero y LCR
Clínica “rara”
Nunca Neuritis!!
No es una Enfermedad de Devic clásica
Forma secundaria?
Mielitis + Lesion cerebral TVP + TEP + AAL Sindrome antifosfolipido? Primario o secundario?
Sintrom mantenido? Porque se lo quitan? Hay algun tipo de asociación descrita??