Transcript Enfermedades desmielinizantes esclerosis múltiple servicio de

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Enfermedades Desmielinizantes
Neurología | HECA
Clasificación de afecciones de la mielina
Autoinmune
Infecciosa
Tóxica metabólica
Vascular
Hereditarias,
metabolismo
de la mielina
Esclerosis
múltiple
LMP
Monóxido de
carbono
Binswanger
Adrenoleucod
istrofia
NMO - Devic
Déficit B12
Krabbe
ADEM
Intoxicación
mercuriales
Alexander
Shilder
Mielinolisis
central pontina
Canavan
Baló
Marchiafava
Bignami
Pelizaus –
merzbacher
Leucoencefalitis
aguda
hemorragica
Hipoxia
Tay sachs
Radiación
Niemann Pick
Esclerosis Múltiple
• La em es la enfermedad desmielinizante de probable
etiología autoinmune más frecuente y mejor
caracterizada.
• La incidencia es baja en el Ecuador y aumenta con
latitudes al norte y al sur.
• La enfermedad en menos frecuente en raza negra.
• La edad de presentación es entre 20 y 40 años.
Esclerosis Múltiple
• La em es una enfermedad esporádica, aunque se
han descripto casos familiares.
• El riesgo de padecerla con un familiar afectado es
de 3 - 4%, mientras que el riesgo de la población
general es de 0.1%.
• Más frecuente en mujeres
Etiopatogenia de EM
• Datos epidemiológicos sustentan la teoría de
asociar EM con algún factor ambiental que
ejerció su influencia durante la infancia y que tras
años de latencia, desencadena la enfermedad.
• 3 hipótesis
– 1. infección viral persistente
– 2. proceso autoinmune con pérdida de tolerancia
hacia antígenos de la mielina
– 3. mimetismo molecular entre algún virus y proteínas
de la mielina.
Cuadro Clínico
• Los síntomas de em son variables, pero
reflejan el compromiso de aquellas áreas del
SNC altamente mielinizadas.
• Las formas de presentación más frecuentes
son
•
•
•
•
1. Neuritis Óptica
2. Mielopatia
3. Ataxia cerebelosa
4. Diplopía / oftalmoplejía internuclear
Neuritis óptica
1.
2.
3.
4.
5.
Dolor ocular agudo o subagudo
Disminución agudeza visual
Discromatopsias
Fondo de ojo normal
Pupila de Marcus Gunn
1/3 se recupera
completamente
Más de la mitad de N.O.
evolucionará a EM
Defecto Pupilar Aferente
pupila de Marcus Gunn
Mielopatia en EM
1. Paraparesia/plejía
2. Nivel sensitivo
3. Trastornos esfinterianos
Mielitis transversa incompleta
Sindrome cordonal posterior
Sindrome de Bronw Sécuard
Mielopatia en EM
síndrome cordonal posterior
Mielopatía en EM
Síndrome de
Brown Sécuard
Oftalmoplejía internuclear
lesión del fascículo longitudinal medio
OTROS SÍNTOMAS
• Menos frecuentes de presentación
• Neuralgia del trigémino
• Nistagmus y vértigo
• Retención aguda de orina/ urgencia miccional
• Asociados a EM
•
•
•
•
Fatiga
Depresión
Deterioro cognitivo
Labilidad emocional
SINTOMAS CARACTERISTICOS
•
•
•
•
•
•
•
Para o cuadriparesia asimétrica.
OftalmoplegÍa internuclear uni o bilateral
Lhermitte.
Vejiga neurogénica.
Espasticidad.
Trastornos cognitivo.
Trastorno psiquiátrico.
FATIGA
• 80 % desarrolla fatiga
• 30 % es discapacitante
• Se la clasifica en primaria, secundaria y
terciaria.
UHTHOFF
• Es la exacerbación de cualquier síntoma de
EM por efecto del calor.
• Puede ser calor ambiental, baños con agua
caliente o ingestión de infusiones muy
calientes.
SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS
• Síntomas de aparición aguda, a menudo
precipitado por agente exógeno, de segundos
o minutos de duración.
SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS
•
•
•
•
•
Espasmos medulares.
Crisis de dolor neuropático.
Lhermitte
Crisis aquinéticas tónicas.
Crisis de tronco
BANDERAS ROJAS
•
•
•
•
•
•
•
AFASIA
CONVULSIONES
CEFALEA
DETERIORO DE CONCIENCIA O COMA
SME CONFUSIONAL
HEMIPARESIA
MOVIMIENTOS COREICOS
FORMAS EVOLUTIVAS DE EM
Estudios complementarios
• RMI – el uso de RM ha cambiado sustancialmente
el enfoque de la enfermedad y es el estudio de
elección. Las imágenes típicas son
periventriculares, en cuerpo calloso, centro
semioval, yuxtacortiales. Son ovoides en ángulo
recto a ventrículos laterales.
• Hiperintensas en T2 y Flair, e hipointensas T1.
• El compromiso en RM no se correlaciona
necesariamente con el grado de discapacidad.
Estudios complementarios
• RMI - la actividad de la enfermedad es 5 a 10
veces mayor en imágenes que la reconocida
clínicamente.
• La ESPECTROSCOPIA aporta información sobre los
distintos componentes metabólicos de las
lesiones.
– Lesiones crónicas presentan disminución del cociente
NAA/Cr. (significa pérdida axonal / neuronal).
– Lesiones agudas aumento de C (colina)
ESPECTROSCOPÍA
RMI T1 Lesión Gd positiva
LCR POSITIVO
• Pleocitosis (menor a 50 elementos) y aumento de proteínas.
• INDICE DE IgG. Expresa la síntesis intratecal de inmunoglobulina G.
Valores mayores a 0,7 indican probabilidad de EM.
• Bandas Oligoclonales Positivas.
• 90% de pacientes con EM tienen BOC o Índice de IgG positivos.
• Falsos positivos: Lupus / Guillain Barré / Vasculitis / HIV
Valor del LCR en el Dg.
• el LCR + puede ser importante para el apoyo
de la naturaleza inflamatoria y desmielinizante
del proceso.
• Para evaluar ante alternativas diagnósticas y
predecir EMCD.
• En el 2001 y 2005 el LCR podía ser usado para
reducir los requisitos de DIS
DIAGNÓSTICO DE EM
• Consiste en demostrar diseminación en TIEMPO y en
ESPACIO. Clínica o radiológicamente (RMI)
• TIEMPO: dos episodios de al menos 24 hs de duración.
Separados por 30 días.
• ESPACIO: compromiso de dos regiones anatómicas NO
contiguas.
EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS QUE PUEDAN
JUSTIFICAR EL CUADRO DEL PACIENTE
DISEMINACIÓN ESPACIO
| criterios de RMI
• 2010 - 1 + lesiones en T2 en 2 + sitios
característicos de EM
»
»
»
»
•
•
•
•
•
•
1. Yuxtacortical
2. Paraventricular
3. Infratentorial
4. Médula espinal
2005 - 3 de 4 criterios de Barkhof
1+ lesiones Gd o 9 + lesiones en T2
1+ lesiones infratentoriales
1+ lesiones yuxtacorticales
3+ lesiones paraventriculares
Una lesion medular reemplaza una lesión cerebral
DISEMINACIÓN EN TIEMPO
| criterios de RMI
• 2010 - Presencia en RM de base de lesiones con
realce de Gd y lesiones sin realce. Sustituyen un
seguimiento con RM para DIT.
• Sin embargo se necesitará de un nuevo evento
clínico o una lesión nueva en T2 para DIT si la RM
de base no cuenta con lesión de realce Gd.
• 2005 – una lesión con Gd detectada 3 meses
luego del ataque clínico o una lesión T2 30 días
luego del ataque clínico
EMPP
ESCLEROSIS MÚLTIPLE PRIMARIA PROGRESIVA
• Un año de progresión sin recaídas ni
remisiones
• 2010
– A – 1+ lesiones en T2 (yuxta – peri – infra)
• 2005 2 de los 3 siguientes.
– A – RMI 9+ lesiones T2 o 4 T2 + PEV positivo
– B – Médula 2+ lesiones T2
– C – LCR positivo
RECAIDA
• Cualquier síntoma neurológico nuevo
compatible con EM que dure mas de 24 hs.
(observado por neurólogo)
• Se deben descartar síntomas paroxísticos.
CUALQUIER ALTERACION QUE SE VE EN EM
REPORTE SUBJETIVO U OBSERVACION OBJETIVA.
SE EXCLUYEN PSEUDOATAQUES O UNICO SINTOMA PAROXISTICO ( se acepta que múlTiples síntomas paroxísiticos que duran más de 24 hs son evidencia)
ALGUNOS EVENTOS HISTORICOS CON SINTOMAS Y PATRON TIPICO DE EM PUEDEN
PROVEER EVIDENCIA RAZONABLE DE UN EVENTO PREVIO DESMIELINIZANTE, AUN EN
AUSENCIA DE HALLAZGOS OBJETIVOS
PROGRESION
• Empeoramiento sostenido de los síntomas o
signos con aumento de mas de 1 punto en la
escala de EDSS en 1 año.
TRATAMIENTO
BROTE / ATAQUE / RECAÍDA
• Metilprednisolona 1gr ev por 3 a 5 días. Posterior
descenso paulatino de prednisona vo 60 a 80 mg.
• Los ataques con síntomas sensitivos no deberían
tratarse.
• Los corticoides sólo acortan el período de
duración del episodio, pero NO tienen impacto
sobre el pronóstico a largo plazo.
OBJETIVOS DEL TTO
• REDUCIR TASA DE RECAIDAS
• REDUCIR ACTIVIDAD EN RMN
• DISMUNUIR LA PROGRESION DE LA
DISCAPCIDAD
• PREVENIR DAÑO AXONAL Y LA ATROFIA
CEREBRAL.
FALLA TERAPEUTICA
• Estadio evolutivo de la enfermedad (tto tardío
o transición a secundaria progresiva)
• Falta de adherencia al TTO.
• Heterogeneidad en la fisiopatología de la EM.
FALLA TRERAPEUTICA
• Todos los tto son parcialmente efectivos
• Debe prolongarse 6 a 12 meses antes de
considerar falla terapéutica.
• La evaluación periódica debe incluir recaídas,
progresión de la discapacidad y actividad en
RMN.
TRTAMIENTO
ESPECÍFICO
INTERFERON
A.GLATIRAMER
TERIFLUNAMIDA
FINGOLIMOD
NATALIZUMAB
MITOXANTRONA TMO
RITUXIMAB
EFECTOS ADVERSOS COMUNES
•
•
•
•
•
•
Síndrome pseudogripal
Afección del sitio de aplicación
Hepatotoxicidad
Afección de la serie roja, blanca o plaquetas
Depresión
Sme. Tipo IAM (Copaxone)
RECAIDAS
• Frecuencia
• Severidad
-Uso de CTC ev o VO
-Impacto en AVD.
-Multi vs unifocal.
• Compromiso motor/cerebeloso
• Recuperación
-Déficit residual sostenido.
-Respuesta parcial o ausencia de respuesta a CTC
DISCAPACIDAD
• Evaluada mediante EDSS
- variabilidad intra e inter-observador.
- poco sensible (mide solo marcha)
- Debe complementarse con otras escalas.
RMN
•
•
•
•
Incremento en el volumen lesional (T2/flair)
Nuevas lesiones GD+
Lesiones hipointensas en T1.
Atrofia cerebral.
PRONÓSTICO
•
•
•
•
DESPUÉS DE 15 AÑOS DE ENFERMEDAD
20% CAMA
20% DEAMBULA CON ASISTENCIA
60% TENDRÁ DÉFICIT MÍNIMO A MODERADO
FACTORES PRONOSTICO
FAVORABLES
• Raza caucásica
• Inicio monofocal
• Síntomas visuales o sensit.
• Baja tasa de recaídas en
primeros 2-5 años
• Escasa discapacidad a 5
años
• Intervalo prolongado entre
la 1º y 2º recaida
• Baja carga lesional en T2
DESFAVORABLES
• Raza no-caucásica
• Inicio multifocal.
• Síntomas motores o
cerebelosos.
• Alta tasa de recaídas a 5
años
• Breve intervalo entre 1º y 2º
recaída
• Alta carga lesional en T2 o
lesiones gd+
DEVIC
• Fisio y antomopatología diferente
• 80 % es remitente recidivante.
• Afección predominante de médula y nervios
ópticos.
• Curso más agresivo y peor pronóstico.
DEVIC
•
•
•
•
Mielitis más extensas (MTLE)
Más frecuencia de afección cervical.
NO bilateral o quiasmática.
Afección de tronco bajo.
DEVIC
•
•
•
•
•
Pronostico malo.
60 % amaurosis.
Afección cerebral tardía.
Bandas Oligoclonales Negativas
Anticuerpo Anti NMO en sangre.
DEVIC
• Los brotes se tratan con ctc o plasmaféresis
• NO responde a Interferón
• Tratamiento de base con Inmunosupresores
DEVIC
DEVIC
ADEM
• Es un trastorno inmunomediado del SNC,
frecuentemente precedido por un cuadro
infeccioso o una vacunación.
• Afecta la sustancia blanca
predominantemente
• Más común en niños
ADEM
• Las lesiones son más extensas y confluentes.
• Lesiones del mismo tiempo evolutivo
• Curso monofásico
ADEM
•
•
•
•
•
•
•
Puede cusrsar con :
cefalea,
convulsiones,
Deterioro del sensorio,
Hemiparesia
Afasia
Meningismo
ADEM
• Diagnóstico: característica es que las lesiones
son del MISMO TIEMPO EVOLUTIVO
• LCR: pleocitosis mayor a 50 elementos
• BOC negativas