Transcript ATENEO CLINICO

ATENEO CLINICO
Vandale, Juan Manuel
2° año Residencia Clínica Medica
Hospital Privado de Comunidad
Mar del Plata.
• Hombre de 67 años
• Antecedentes Personales:
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HTA tratamiento con Losartan / Amlodipina
IRC (Cl Cr 44ml/min)
Gota
ECG: RS HBAI HVI
Adenoma de Prostata G I APE 1,53 (2012)
07/2012 Ecocardiograma: Funcion VI sistolica normal,
Funcion -VD sistolica normal
- Colon por Enema 2010: Diverticulos en marco colonico.
Valvula ileocecal incontinente
- Implantes dentarios en 07/2012.
-
Antecedentes toxicos: Ex Tabaquista
Antecedentes alergicos: Niega
Antecedentes quirurgicos : Colecistectomia
Antecedentes socioeconomicos: Independiente para AVD, Maestro
mayor de obra. Contacto con TBC en la juventud.
- Antecedentes farmacologicos: Diclofenac + Pridinol., Losartan y
Amlodipina.
- Consultas desde 08/2012: 1° Dolor torácico opresivo que
comenzo luego esfuerzo fisico irradiado a MSI y en
ocasiones presentaba molestias punzantes en dorso, de
intensidad moderada.
- Al examen fisico: Hipertension arterial, afebril, eupneico,
FC 80 regular. R1r2 normofoneticos sin soplo.
- Se realizo ECG – RS-HBAI-HVI.
- Rx Torax: sin infiltrados en ambos campos
pulmonares.
- Ergometria 2012 Capacidad física conservada
sin evidencia de isquemia.
- Angio TAC : Mediastino: Aorta de calibre
normal, con ateromas calcificados en su
porcion descendete, no se observan signos de
diseccion o aneurisma.
• Por persistencia de Dolor y cambios en la
caracteristicas del mismo reconsulta.
• Motivo de consulta: Dorsalgia continua que se
incrementa con la inspiracion, y a elevar los
brazos sobre el nivel de los hombros, de
intensidad moderada 5/10, y sin poder adoptar
posición antalgica que no interrumpe el sueño.
Al interrogatorio dirigido refiere Perdida de peso
de 8 Kg en los últimos meses, sudoracion
nocturna y registros febriles aislados de 38° en la
ultima semana.
• Examen fisico: Normotenso , afebril , r1 r2
normofoneticos sin soplo aparente.
• RMI de Columna Lumbosacra: Signos de espondiloartrosis
moderada anulus protruyentes L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5 S1.
• Se realiza Gammagrafia Osea 11/2012 : Captacion
patologica a nivel de L5 impresiona aplastamiento
vertebral, incremento de actividad D7 D8 artrosis?
Aplastamiento vertebral?
• RMI Columna Dorsal: Alteración de la intensidad de señal
de la medula osea del cuerpo vertebral de D7, tenuemente
hipointensa en T1, tenuemente hiperintensa en T2,
hallazgo inespecífico, el cual se asocia a afectación epidural
a ese nivel. Imagen sugerente de Hernia discal poterolateral
derecha a nivel D7-D8.
1. ¿ Como continuaría el estudio del
paciente?
2. ¿ Que diagnósticos diferenciales
plantearía?
INGRESO
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Motivo de Consulta:
4 meses de evolucion
Dolor toracico-Dorsalgia
Perdida de peso de 8 Kg en los ultimos meses
Sudoracion nocturna
Registros febriles aislados de 38° en la ultima
semana.
EXAMEN FISICO
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BEG afebril, normotenso, eupneico, FC 80 reg.
Eritema en región derecha paladar blando.
Palidez cutáneo mucosa .
Edemas en MMII, blandos, simétricos,
infrapatelares, godet +.
Mucosas normohidratadas.
R1R2 normofoneticos sin soplo aparente.
Abdomen blando depresible indoloro RHA+.
Sin dolor a la palpación de Columna.
Sin déficit neurológico ni motor ni sensitivo.
Examenes complementarios:
VES 134 PCR 15
28/8,8/80/(400)/9900 seg 64%
Previo de 35/12 ( 08/2012 ).
Paramentros de trastornos cronicos
Funcion renal: C : 1,87 137/5/98
Hepatograma BT: 0,32/BD: 0,19/BI: 0,13/ FAL 703/TGO 32 TGP
53 GGT 252.
HIV negativo
HUDDLESON negativo
Tac de torax: Sin secuelas ni infiltrados en ambos campo
pulmonares.
Orina completa: escasas celulas, escasos leucocitos.
Imágenes
- RMI Columna Dorsal con Contraste EV: Alteracion
difusa de la intensidad de señal del cuerpo
vertebral D7-D8, observandose hipointenso en
T1, hiperintenso en T2, imagen epidural a nivel de
hemicanal raquideo derecho a nivel de D7.
Todos estos hallazgos realzan tras la inyeccion
de contraste EV sugerentes de cambios
inflamatorios
( Espondilodiscitis con extension epidural)
- Mal de Pott vs Espondilodiscitis
-Ecografia de Abdomen: via biliar normal 0,63cm
RMI
Problemas
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Dolor Torácico crónico
Dorsalgia crónica.
Registros febriles
Sudoracion nocturna.
Perdida de Peso.
Reactantes de fase aguda elevados.
FAL y GGT elevadas
RMI Columna Lumbo-sacra
Hipotesis Diagnosticas
• Mal de Pott
• Espondilitis piógena
• Metástasis
.Pulmón
.Vía biliar
.Hematológica (MM)
.Próstata
.Colon
• Espondilitis Brucellar
Plan Diagnostico y Terapeutico
• Hemocultivo por 2
• Puncion de Columna bajo TAC
- Material a Anatomia Patologica, Bacteriologia
para D y C: Germenes
comunes/BAAR/Hongos.
• Conducta expectante
Evolución
• 1° a 3° dia
• Asintomático- Control de dolor con AINEs.
• Hemocultivo 2/2 Cocos + en cadenas…..Streptococo Viridans
• D y C de punción para Gérmenes comunes y BAAR negativo.
Replanteo Diagnostico:
1- Endocarditis subaguda de válvula nativa por Streptococo viridans
con foco OA en columna dorsal.
Plan:
-Ceftriaxona
-Gentamicina
2° Hemocultivo por 2
Ecocardiograma TT: Buena función del VI y VD . Con doble jet de
regurgitación aortica e imagen sugerente de vegetación en Válvula
en Aortica
Evolución
• 3 a 7mo día.
• -Buena evolución mejoría del dolor sin
registro febriles ni sudoración nocturna.
. VES 150 PCR 6
.Persiste Hepatograma alterado GGT y FAL
elevadas.
Pendiente ETE.
Osteomielitis vertebral y Discitis
• Definición
• Epidemiologia
• Patogenia: 3 vías
a) Extensión hematogena desde un foco de
infección distante. +IMP.
b) Inoculación directa por trauma o cirugía espinal
c) Extensión continua a través de la infección de
partes blandas.
Fuentes hematogenas de infección:
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1-Tracto Genitourinario
2-Piel y Partes blandas (Drogas IV)
3- Infeccion de cateter IV
4- infeccion herida POP
5- Endorcarditis
6- Infeccion dental.
PATOGENIA
• El importante lecho
venoso entre los plexos
internos y externos
Explican el flujo
retrógrado y
las frecuentes
diseminaciones
infecciosas ( y Mtts) .
Estado precoz: La médula es invadida por
células inflamatorias, pero no hay
destrucción ósea evidente.
Estado avanzado: Presencia de leucocitos
polimorfonucleares y necrosis ósea con placas de
erosión, secundarias a la actividad enzimática.
Pus
Medula ósea necrótica
Necrosis ósea
Osteomielitis vertebral
Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales
DIAGNOSTICO:
Esencial identificar M.o para correcto diagnostico y tratamiento.
TAC con Puncion , Biopsia quirurgica, Hemocultivos.
1° Clinica 2° Imágenes 3° Biopsia—Hemocultivos
Microbiología
• Staphylococcus aureus > del
50%
• SAMR en incremento
• Menos comunes:
• -Streptococos
• -Tuberculosis
• - Brucella melitensis
• - BGN
• -Pseudomona Aeruginosa
• -Candida spp
Características Clínicas
• Dorsalgia, Lumbagia
• Insidioso y Progresivo empeorando en semanas o
meses.
• El dolor puede aliviar con el reposo
• Fiebre no constante
• Ex fisico: Sensibilidad local a la percusion espinal
• Reduccion de la movilidad y espasmo de musculos
cercanos.
• Movilizar cadera y palpar flancos
• Examen neurologico
• LABORATORIO : ¿Qué pedimos?
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infeccioso
• Espondilodiscitis
• Tuberculosis vertebral
• Espondilitis Brucelar
No infeccioso
• Metastasis
• Fracturas
• Hernias de discos
• Enfermedades
degenerativas vertebral
Imaging of Spine Infect ion
Division of Neuroradiology, Department of Radiology, Mayo Clinic, 200 First
Street SW, Rochester, MN 55905,
USA-2012
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ESPONDILODISCITIS PIOGENA:
Comienza en region anterior de
cuerpos vertebrales frecuentemente
afecta el disco intervertebral y
cuerpos vertebrales adyacentes.
Radiografia poco sensible aunque en
un recioen review demostro
hallazgos anormales en el 89% de los
casos.
RMI: t1 hipointenso t2 hiperintenso
Perdida de cuerpo vertebral
Destruccion de adyacente cuerpo
vertebral
Epidural espacio: realce reactivo,
absceso.
Gammagrafia osea
- Si se sospecha Enfemedades
infecciosas multifocal
- Enfemerdad MTTS
- MAL DE POTT:
- Similar a espondilitis
- El espacio discal esta afectado
menos severamente
- Grandes paraespinal
abscesos.
- Afectacion subligamentaria.
Piogena
TBC
Brucelosis
Localización
Preferencial
Lumbar
Toracolumbar
Lumbar Baja
Cuerpo Vertebral
Destruccion
Anterior
Puede haber
colapso . Para
discal anterior y
central
Preservado
Participacion del
espacio discal
Presente
Varialbe menos
severo
Presente
Abscesos
pequeños
Grandes
Multinivel
infrecuente
frecuente
raro
Gibbus
infrecuente
frecuente
infrecuente
Leucocitosis
Comun
Menos comun
Menos comun
Simtomas
Subagudo-Agudo
Subagudoinsidioso
Agudo-subagudo
Historia
Infeccion reciente
TBC
Endemica region
BIOPSIA
• Por Punción Bajo TAC o Biopsia Quirúrgica
• Sensibilidad varia en diferentes series de casos
desde 50% a 73% .
Debemos buscar endocarditis en los
pacientes con osteomielitis vertebral?
• Estudio retrospectivo de 91 casos de OV( excluyo TBC,
Brucelosis, Cultvo Negativos) indetifico 28 pacientes
(31 %) con EI.
•
Am J Med. 2005 Nov;118(11):1287.Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis and endocarditis: incidence, risk factors,
and outcome.Pigrau C, Almirante B, Flores X, Falco V, Rodríguez D, Gasser I, Villanueva C, Pahissa A.Source ,Infectious
Diseases División, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autónoma, Barcelona, Spain. [email protected]
Los siguientes FR fueron asociados significativamente :
• Condicion cardiaca predisponente
• Falla cardica
• Cultivos positicos
• Infeccion debida a G +
Trampas en el diagnostico y manego
de osteomielitis vertebral
• Dolor de espalda debido a OV puede
responder a medidas conservadoras
asumiendo que la causa no es infecciosa
cuando si lo es.
• Historia de enfemedad degenerativa osea
• Rx , RMI pueden ser falsamente negativas en
el inicio de la enfemedad
• OV raramente no afecta el disco
interveretebral.
TRATAMIENTO
Cirugía ¿Cuándo?
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Seguimiento :
1- Respuesta Clínica
2- Disminucion de VES y PCR
3- Rol de las imágenes en el
seguimiento…4-8 semanas
luego de terminar tto ATB.
Antibiotico terapia Ideal tener
directo previamente.
Empirico:
Vancomicina-Gentamicina
Duracion : Minimo son 6
semanas..
• Progresión de enfermedad a
persar de tto ATB
• Inestabilidad vertebral
• Drenaje de absceso epidural
o paravertebral.