Las manipulaciones son

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MEDICINA MANUAL
PRINCIPIOS GENERALES
Dr. Hugo Becerra Livia
EVALUACION
1. Historia Clínica
2. Examen Clínico
a. Examen Postural Estático
b. Examen Dinámico
c. Examen Segmentario
d. Examen Neurológico
3. Exámenes Auxiliares
2b. Examen Dinámico

Evaluación de la Flexión

Evaluación de la Inclinación Lateral

Evaluación de la Extensión

Evaluación de la Movilidad Regional
“Diagrama de la estrella” (Maigne y Lesage), en el cual cada
uno de los seis movimientos primarios están representados por
una flecha, es una forma conveniente de guardar información.
Se pueden manipular los segmentos vertebrales en las seis direcciones: Rotación (D/I), Flexión
lateral (D/I), Flexión (F) y Extensión (E ). Sin olvidar una 7ª dirección: la Tracción, que está
presente en mayor o menor medida en la mayoría de las manipulaciones . Maigne R. Excerpta
Medica International Congress Series No. 107 NE
El grado de dolor o movimiento restringido indicado por
señales (desde 1 a 3 de acuerdo al grado) sobre las ramas del
plano de movimiento comprometido. Puede distinguirse entre
restricción sin dolor (─) de restricciones dolorosas (x).
La distancia desde el centro indica en que parte del arco de
movimiento ocurre la restricción con o sin dolor. El número
de marcas indica su intensidad. Un arco doloroso pero sin
limitaciones es señalado con un circulo
F
FLI
FLD
F: La barra indica un rango de
movimiento limitado pero no doloroso.
RD: Restringida casi al inicio del
movimiento asociada a dolor moderado.
RI
RD
FLD: Restricción casi al final del
movimiento asociada a dolor leve.
E: Rango de movimiento normal con un
E
arco doloroso.
Podemos visualizar rápidamente todas las
combinaciones posibles
F
FLD
FLI
RI
RD
E
Dolor severo a la
extensión al inicio del
movimiento, dolor
moderado al final de la
rotación hacia la
derecha, y dolor leve al
final de la flexión lateral
derecha.
2b. Examen Segmental
1. Examen de Irritabilidad de la
articulación Facetaria
3. Presión transversa contra la
apófisis espinosa
2. Presión PA Sobre la Apófisis
Espinosa
4. Presión contra el ligamento
Interespinoso
El “signo del ·timbre” cervical anterior (Maigne)
Aplicar presión transversa
con el pulgar hacia la
parte antero lateral de la
vértebra. Mantener la
presión por unos
segundos.
Signo positivo: reproducción del
dolor del brazo o periescapular,
confirmando el origen cervical del
dolor dorsal o periescapular.
a. Topografía cutánea
Hay variaciones
dependiendo del autor.
Los mapas de
dermatomas usualmente
descritos son de la rama
anterior.
Generalmente no toman
en cuenta las diferencias
territoriales para los
dermatomas de la rama
posterior.
Examen buscando las
Manifestaciones Del “Síndrome
Neurotrófico Vertebral
Segmentario” De Maigne
La búsqueda de manifestaciones
celulálgicas tenoperiosteo mialgicas como
resultado de disfunción dolorosa de un
segmento vertebral debe ser parte
integral del examen espinal.
Celulalgia: Posterior
Las irritaciones de la columna cervical inferior en
cualquier segmento de C5 a D1 se presenta como un
área común de celulálgia que afecta una zona
amplia dorsal que se extiende desde D5 hacia el
acromion.
Síndrome Vertebral Segmentario
C6
x
CELULALGIA: Cara lateral del brazo y lateral
superior del antebrazo. En la región interescapular
es zona común de varios segmentos cervicales
paravertebral
PUNTOS GATILLO: Con mas frecuencia el
infraespinoso, bíceps, supinador y extensores
de dedos
TENOPERIOSTICO: Epicóndilo lateral,
estiloides radial, tendón bicipital.
Palpación de Puntos gatillo en el músculo
infraespinoso: Síndrome vertebral
segmentario de C5 o C6
Palpación del tendón del bíceps:
Síndrome vertebral segmentario de
C5 o C6
Prueba del Pinzado-Rodado en la región
interescapular: Síndrome vertebral
segmentario de C5, C6 o C7, C8
Palpación del epicóndilo lateral:
Síndrome vertebral segmentario de
C6 o C7
SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C4
Celulálgia: fosa supraclavicular, región infraclavicular
Cordones mialgicos: angular del omoplato
Tenoperiostico: Inserción del angular del omoplato (que puede
relacionarse también en compromiso de C3)
P&R buscando celulálgia en la
región supraescapular: SVS C4
Palpación de la inserción del
angular del omoplato:
Dolor tenoperiostico en el SVS
de C3 o C4
P&R buscando celulálgia en la
región infraclavicular: SVS C4
Si se considera el área de cuero cabelludo situada
posterior a una línea que pase a través del vertex y
una las dos orejas, uno encuentra:



Cerca de la línea media, la
zona corresponde a la
rama posterior de C3.
Más lateralmente, la zona
media correspondiente con
la rama posterior de C2
Regiones supra-auricular y
retro-auricular inervada
por ramas que provienen
de las ramas anteriores de
C2 y C3.
SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C3
Celulálgia: Región posterior inferior y anterolateral del cuello y en la
región occipital paramediana del cuero cabelludo donde buscamos su
sensibilidad mediante la “maniobra de fricción”. A veces, zona
celulálgica sobre la ceja.
Cordones mialgicos: angular del omoplato, esternocleidomastoideo y
trapecio.
Tenoperiostico: Inserción del angular del omoplato
“Maniobra de Fricción”
(Maigne). remplaza al
Pinzado-rodado en el
cuero cabelludo,
usualmente no dolorosa,
se transforma en
dolorosa si la raíz
nerviosa que inerva la
zona afectada está
irritada.
Celulálgia a nivel del cuello
Celulálgia de región
anterolateral del cuello
SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C2
Celulálgia: Sensibilidad del cuero cabelludo a la fricción.
En el ángulo de la mandíbula (ramos cutáneos del ramo
primario anterior de C2 y C3). El “signo de la ceja” es
común a C1, C2, C3.
Cordones mialgicos: esternocleidomastoideo
SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C1
Celulálgia: Región de la ceja y, ocasionalmente en la zona submalar
de la mejilla.
Puntos gatillo: músculos suboccipitales
Signo del ángulo de la
mandíbula (Maigne)
Maniobra de fricción del cuero
cabelludo (Maigne). Remplaza
al pinzado-rodado
El signo de la ceja (Maigne)
Examen De Los Nervios Espinales Torácicos
RAMA ANTERIOR
Territorio Cutáneo. Rama anterior es conocida y aceptada, el
territorio cutáneo de D4 corresponde a la línea del pezón; D6 al
Xifoides; D10, al ombligo; y D12 al ligamento inguinal.
Músculos: difíciles de examinar, los músculos intercostales
monoradiculares no pueden ser evaluados, y los músculos planos
del abdomen (recto, oblicuo, transverso) son pluri-radiculares
(desde D6 a D12).
Reflejos: el abdominal cutáneo y reflejo muscular abdominal.
D5
D8
D11
Celulálgia de regiones torácica media y subescapular corresponde a
disfunción segmentaria vertebral cervical inferior. Anatómicamente
inervado por ramos posteriores D2 o D3. Territorio de D4 se
corresponde con el nivel vertebral de D8 y por delante, con la
glándula mamaria. D7 se corresponde con el territorio posterior de
D11-D12 y por delante con las últimas costillas. D11 corresponde
con territorio por encima de la cresta iliaca y por delante con el
cuadrante inferior del abdomen..
Unión Toracolumbar.
El Síndrome vertebral segmentario de
D12 y L1 tienen hallazgos celuloteno
periosticomialgicos comunes.
Celulálgia: Posterior a la nalga
superior. Anterior, parte
inferior del abdomen y región
superior del muslo. Lateral, la
región del trocánter.
Puntos gatillo: menos
frecuentes y menor
significancia; región del recto
abdominal inferior
Sensibilidad periostica:
hemipubis en nivel de inserción
de músculos abdominales.
La seudo escoliosis provocada puede ser convexa al lado del
dolor; el paciente puede inclinarse libremente lejos del lugar del
dolor, pero no puede inclinarse hacia el lado contrario, esto es
conocido como “Actitud Antálgica Cruzada”. Por el contrario, si
es cóncava hacia el lado del dolor, y el paciente puede inclinarse
libremente hacia el lado doloroso pero no hacia el lado contrario
se le llama “actitud Antálgica directa” de de Sèze.
Examen De Los Nervios Espinales Lumbares
RAMA ANTERIOR
Territorio Cutáneo. Hay
algunas diferencias
pronunciadas en el territorio
cutáneo, dependiendo de los
autores. No se discute la
descripción de Keegan y
Garrett, pero discutimos otra,
cercana al concepto actual la
cual toma en cuenta los
hallazgos clínicos y anatómicos
de Maigne.
Examen Buscando el “Síndrome Neurotrófico
Vertebral Segmentario” De Maigne
Síndrome Vertebral Segmentario L3 y L4
Celulálgia: sobre el muslo anterior la parte alta para L3 y el
nivel inferior para L4. Puntos gatillo: en el recto femoral, vasto
medial, y glúteo medio. Hipersensibilidad periostica: Pata de
ganso
Síndrome Vertebral
Segmentario L5
Celulálgia: sobre región
anterolateral de la pierna
Puntos gatillo: Glúteo
medio, glúteo menor,
tensor de fascia lata y
glúteo mayor.,
particularmente los haces
superiores.
Hipersensibilidad
periostica: Trocánter
mayor
Manipulaciones Vertebrales
Pasos a seguir en la manipulación:
1. Colocación apropiada del paciente y el médico
Necesarias para una ejecución apropiada de la
maniobra. Esta posición debe estar bajo control desde
el inicio hasta el final, el examinador deberá
permanecer siempre perfectamente balanceado.
Manipulaciones Vertebrales
Pasos a seguir en la manipulación:
2. Puesta en tensión
Comenzar la maniobra lentamente en la dirección
indicada, hasta encontrar una resistencia que indica
al examinador y al paciente que se ha llegado al final
del rango de movimiento.
3. Manipulación propiamente dicha
Es un movimiento pasivo forzado que tiende a llevar
los elementos de una articulación o grupo de
articulaciones mas allá de su rango de movimiento
fisiológico habitual, sin sobrepasar su límite
anatómico.
Manipulaciones Vertebrales
Características
La Manipulación es un movimiento preciso cuyas
coordenadas son determinadas después de un
examen preliminar, y es utilizado para
indicaciones muy definidas.
El movimiento es corto, rápido, bien controlado y
no repetido. NUNCA debe sobrepasar el límite
anatómico.
Las manipulaciones son “técnicas de baja
amplitud y alta velocidad”
THRUST = Aplicación de un impulso de alta velocidad y mínima amplitud.
Dr. José Mª Gil Vicent. GBMOIM (Grupo Barcelona de Medicina Ortopédica y Manual) NE
Manipulaciones Vertebrales
Movilización
Después de llegar a la puesta en tensión, el
examinador regresa a la posición inicial y repite
la misma maniobra varias veces en una forma
rítmica y elástica.
La movilización es un movimiento pasivo, realizado
repetidamente, el cual no incluye ningún
movimiento forzado
izquierda
Neutro
Derecha
tensión
Límite
anatómico
La movilización solo llega hasta el punto de tensión,
regresando a la posición neutral. Puede repetirse muchas
veces y realizarse en ambas direcciones (derecha e
izquierda)
izquierda
Neutro
tensión
MANIPULACION
Límite anatómico
La Manipulación propiamente dicha es un movimiento
corto más allá del punto de tensión. El movimiento es
breve, rápido y no repetido. Nunca debe sobrepasar el
límite anatómico
Descripción de la manipulación
1. Nivel al que se realizará la manipulación
Con frecuencia, este nivel es el nivel preciso donde hemos encontrado la
Disfunción Intervertebral Menor Dolorosa (DIM) : C5-C6, D3-D4, L5-S1.
En otros casos, no podemos ser tan selectivos, y la designamos como
manipulación cervical (C), cervicodorsal (CD), Dorsal (D), Dorso lumbar
(DL), o lumbar (L).
Sobre su parte superior (s), media (m), o inferior (i)
Ejemplo: columna cervical superior (Cs), columna lumbar inferior (Li)
Descripción de la manipulación
2. Dirección dada a la maniobra
Cualquier movimiento activo o pasivo, de la columna es una combinación de
los movimientos elementales.
• Flexión:
F
• Extensión:
E
• Rotación a la derecha:
RD
• Rotación a la izquierda:
RI
• Lateroflexión a la derecha:
LFD
• Lateroflexión a la izquierda:
LFI
Descripción de la manipulación
3. Técnica empleada
Podemos identificarla describiendo la posición del paciente durante la
manipulación.
En decúbito
de espaldas o en supino
sobre el abdomen o prono
sobre un lado o decúbito lateral
(DS)
(DP)
(DL)
Sentado
Normal, ambas piernas colgando de un lado (S)
Sentado a horcajadas
(SH)
Parado
(P)
Sentado (S)
Sentado a horcajadas
(SH)
Decúbito supino (DS)
Decúbito prono (DP)
Decúbito lateral (DL)
Regla del “No dolor” y del
movimiento contrario (Maigne)
Las direcciones indoloras son las que uno escoge
para la manipulación.
F
FLI




RI


E
FLD
RD
La rotación a la derecha (RD), la
latero flexión a la derecha (LFD),
y la extensión (E) son dolorosas y
limitadas.
La manipulación deberá realizarse con
rotación a la izquierda (RI), latero flexión a la
izquierda (LFI), y en flexión (F), utilizando
maniobras que combinen estas diversas
orientaciones.
Los accidentes manipulativos más graves conciernen al raquis cervical, es pues crucial determinar
una contraindicación de orden circulatorio (auscultación de vasos cervicales y tests específicos) NE
Sentado a horcajadas, en lateroflexión izquierda y flexión,
realizamos rotación izquierda. En decúbito lateral derecho,
lateroflexión más rotación izquierdas. En decúbito lateral derecho,
maniobra combinada de rotación izquierda más flexión.
Regla del “No dolor” y del
movimiento contrario (Maigne)
Si todas las direcciones provocan
dolor no es posible la manipulación.
F
FLI
RI






E




FLD
RD
Ocurre en infecciones, lesiones
inflamatorias o tumorales, etc. También
puede ocurrir en alteraciones mecánicas.
“Contraindicación técnica
para la manipulación”
La manipulación será efectiva si hay por lo
menos 3 direcciones libres. Si hay solo 1 a 2
direcciones libres , podemos aplicar
movilizaciones repetidas en estas direcciones.
Manipulaciones Vertebrales
Diferentes tipos
a. Directa
b. Indirecta
c. Semi - indirecta
- Asistida
- Contrariada
Manipulación Directa
Presiones realizadas directamente sobre la misma columna
Maniobras ejecutadas con el talón de la mano. Generalmente, el
pisciforme es el punto de presión.
El impulso empleado es súbito, breve y plano.
Aplicado sobre la apófisis transversa o la espinosa.
De posibilidades limitadas.
Maniobras más difícil de ejecutar de lo que aparenta.
La cantidad de presión aplicada es difícil de medir
Manipulación directa con contrapresión aplicada en la misma
Maniobras
con se
el talón
la mano. Generalmente,
el pisciforme
es el
maniobra.ejecutadas
En este caso,
aplicade
contrapresión
sobre la apófisis
transversa
punto
de presión.
a la derecha
de C y ayuda a focalizar el movimiento sobre el segmento BC.
ElResultado:
impulso empleado
súbito, hacia
brevelay derecha
plano. en la vértebra B.
rotaciónes
forzada
Aplicado sobre la apófisis transversa o la espinosa.
Maniobras ejecutadas con el talón de la mano. Generalmente, el pisciforme es
el punto de presión. El impulso empleado es súbito, breve y plano. Aplicado
sobre la apófisis transversa o la espinosa.
Manipulación Indirecta
Usa como brazos de palanca a la cabeza, los hombros, la pelvis o las
piernas para movilizar la columna.
De múltiples posibilidades. Con ellas, todos los segmentos vertebrales
pueden ser manipulados en todas las direcciones.
Siempre con una fuerza controlable.
Permite excelente análisis de la movilidad segmental
Permite realizar movilización repetida y progresiva.
Manipulación
Indirecta
1. Colocación: Paciente en decúbito lateral derecho, el médico parado al
frente de él, coloca su antebrazo izquierdo bajo la axila izquierda.
2. Puesta en tensión: Fijamos el hombro izquierdo a 45° en relación al
plano de la mesa, lo mantenemos en esta posición mientras que con el
antebrazo derecho empujamos en dirección opuesta sobre la hemipelvis,
rotando la columna lumbar hasta el punto de mayor resistencia.
1. Manipulación: Mientras mantiene la tensión, el médico exagera su
presión sobre el isquion con un impulsó súbito y breve.
Manipulación Semi - Indirecta
La puesta en tensión se hace siempre mediante el agarre a distancia,
pero el médico también aplica presión directa sobre el segmento a ser
manipulado, con la mano, la rodilla o el pecho.
Permiten obtener gran precisión al actuar sobre algunas regiones.
Semi – Indirecta asistida
Se aplica a la región vertebral a ser manipulada un movimiento en la
dirección deseada, mediante una acción a distancia.
Al mismo tiempo, con la otra mano, localizamos nuestro acción sobre el
segmento preciso donde la maniobra actuará.
Acentuamos el movimiento global actuando
dirección.
en la misma
Semi – Indirecta asistida
Ejemplo: manipulación de la columna torácica
mediante rotación forzada de D9–D10 a la
izquierda.
La puesta en tensión ocurre en dos tiempos:
primero, por la mano izquierda para el movimiento
global.
Y luego por la presión lenta y progresiva de la
mano derecha sobre la apófisis transversa de D9.
En la práctica, estos dos movimientos son
simultáneos.
Semi – Indirecta resistida
Se aplica a la región vertebral a ser manipulada un movimiento en la
dirección deseada, mediante una acción a distancia.
Al mismo tiempo, con la otra mano, rodilla o esternón ofrecemos
contrapresión sobre el segmento preciso donde la maniobra actuará.
en la dirección
contraria a la contrapresión.
Acentuamos el movimiento global actuando
Semi – Indirecta
resistida
CONCLUSION:
Las manipulaciones vertebrales y articulares
deben estar incluidas en el arsenal terapéutico
del médico Fisiatra.
Al igual que las diferentes técnicas de
estiramiento
MUCHAS GRACIAS