Transcript Síndrome de compresión medular: una urgencia en Radioterapia.

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR:
UNA URGENCIA EN RADIOTERAPIA
Araceli Moreno Yubero.
Servicio de Oncología Radioterápica
Fundación IVO Alcoy.
SINDROME DE COMPRESIÓN
MEDULAR NEOPLÁSICA (SCMN)

Es una URGENCIA MÉDICA ya que de su
tratamiento inmediato y correcto se deriva
que el paciente pueda seguir realizando una
vida autónoma.
MEDULA ESPINAL

Situada dentro de
compuesto por
anteriormente, la
lateralmente y
posteriormente.
un anillo óseo protector
el cuerpo vertebral
lámina y los pedículos
el proceso espinoso

Dentro del anillo está el saco tecal, cuya
capa mas externa es la dura.

Entre la dura y el hueso está el espacio
epidural, que contiene el plexo venoso.

El final de la médula espinal se sitúa en L1.

Por
debajo,
las
raíces
nerviosas
lumbosacras forman la cola de caballo.
LOCALIZACIÓN DE LA
COMPRESIÓN MEDULAR

Epidural (95%)

Intradural extramedular (2-4%)

Intramedular (1-2%)
DEFINICIÓN DE SCMN EPIDURAL

Compresión del saco dural y sus
contenidos (médula espinal y/o
cola de caballo) por una masa
tumoral extradural.

El grado de compresión puede ir
desde una impronta tecal mínima
asintomática
hasta
un
estrangulamiento de la médula
espinal asociada a paraplejia.
INTRODUCCIÓN






Aparece en un 5-10 % de los tumores sólidos.
Suele ser un evento tardío en la enfermedad neoplásica avanzada.
En un 20% de los casos es la primera manifestación clínica del cáncer.
Tumores mas frecuentes

Mama

Pulmón

Próstata

Otros: Mieloma múltiple, linfoma, carcinoma renal, melanoma,,
sarcoma,.
Localización

Dorsal (60%)

Lumbar (30%),

Cervical (10%)
Suele afectarse mas el cuerpo vertebral y mas raramente el pedículo o
el arco posterior.
PATOFISIOLOGÍA

La compresión medular puede desarrollarse
de tres formas:
1) Crecimiento y expansión de
una
metástasis ósea en el espacio epidural
(85%).
2) Masa paraespinal que crece hacia los
agujeros de conjunción, acompañando a las
raíces nerviosas. (10-15%).
3) Destrucción de la cortical ósea con
colapso del cuerpo y desplazamiento de
fragmentos óseos hacia el espacio epidural.
PATOFISIOLOGÍA

El daño que provoca la compresión
medular es principalmente vascular, por
compresión del plexo venoso.

En consecuencia aparece edema,
disminución de flujo en los capilares y
en última instancia isquemia de la
sustancia blanca.

La isquemia prolongada ocasiona
infarto y daño medular permanente.
CLINICA

Dolor (90%)

Precede en semanas a los síntomas
neurológicos.

Intensidad progresiva.

Localizado en relación con el segmento afecto.

Irradiación radicular (+ frec. lesiones lumbosacras)

Empeora con el decúbito y la maniobra de
Valsalva.

Si empeora con el movimiento, sugiere
inestabilidad ósea.

Déficit motor (76%)

Pérdida de fuerza: paraparesia/paraplejia.

“Pesadez de piernas”, “dificultad para subir
escaleras o levantarse de la silla”.

Hiperreflexia o hipertonía.

Lesiones radiculares pueden acompañarse de
atrofia
CLINICA


Déficit sensorial (50%)

Hipoestesia o parestesias distales en
miembros inferiores que ascienden hasta
alcanzar el nivel medular de la lesión.

Anestesia en silla de montar (lesiones de
cola de caballo).
Disfunción vesical e intestinal (40%)

Retención urinaria

Parálisis intestinal

En fases avanzadas: incontinencia urinaria
por rebosamiento y pérdida de tono de los
esfínteres.

Implican grado avanzado de lesión medular,
excepto en lesiones de la cola de caballo
que puede ser un síntoma precoz.
GRADO DE LESIÓN MEDULAR
(escala de Brice y McKissock)

Leve: capaz de caminar.

Moderada: capaz de mover las piernas pero no contra
gravedad.

Severa: Discreta función motora y sensitiva residual.

Completa: no función motora ni sensitiva ni esfinteriana por
debajo de la lesión
DIAGNÓSTICO

Radiología simple

Es el estudio mas sencillo

En caso de dolor de espalda,
asociado a colapso del cuerpo
vertebral o erosión del pedículo con
radiculopatía asociada en 75-83%
de los casos corresponderá a
compresión medular.

No usar como screening (10-17% de
falsos negativos).
DIAGNÓSTICO

TAC

Mas sensible que la radiografía para
detectar lesiones óseas así como de
partes blandas.

No demuestra claramente la médula
espinal ni el espacio epidural.

Debe sospecharse ante rotura del
cuerpo vertebral que rodea al canal
medular
(en
ausencia
de
osteoporosis)
DIAGNÓSTICO

Gammagrafía ósea

Mas sensible que la radiología
pero poco específica.

Permite visualizar
esqueleto.

No informa de la compresión
del saco tecal.
todo
el
DIAGNÓSTICO

Mielografía



Actualmente en desuso
Podría utilizarse en casos seleccionados:

Si RM no es posible: Marcapasos, Válvulas ,
implantes paramagnéticos.

Carecer de la técnica

En lesiones laterales no visibles por RM.

Si el paciente no puede estar mucho tiempo
acostado por dolor.
No realizarse en caso de bloqueo completo del
LCR.
DIAGNÓSTICO
RESONANCIA MAGNÉTICA
(de elección)

Evaluación exacta de:

localización y extensión de la enfermedad.

afectación de tejido adyacentes y del hueso.

Debe incluir en toda la columna vertebral: 1/3 de los casos
afectación múltiple.

Sensibilidad= 93%; Especificidad= 97%.

Aparecen hipointensas en T1 e hiperintensas en T2
A
B
A
TAC
RM
DIAGNÓSTICO

Biopsia

Indicada cuando el paciente no
tiene
confirmación
histológica
previa de cáncer.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL









Hernia discal
Estenosis del canal medular
Absceso epidural
Hematoma epidural no traumático (anticoagulantes, malformaciones av)
Hemangioma cavernoso epidural
Hematopoyesis extramedular (talasemia, sd mieloproliferativos)
Artritis reumatoide
Sarcoidosis
Tofos gotosos
FACTORES PRONÓSTICO







Situación neurológica en el momento del diagnóstico.
Histología del tumor.

Mejor: mama, próstata, linfomas, mieloma, tumores
germinales.

Peor: pulmón, melanoma, sarcomas, renal, origen desconocido
Rapidez de instauración del cuadro clínico.
Duración de la clínica.
Colapso vertebral.
Localización de la compresión (peor torácicas)
Multinivel.
TRATAMIENTO

El resultado terapéutico está en relación directa con la rapidez con la que
se administre el tratamiento.
Recuperación de la deambulación.

Parálisis instaurada: 10%

Paresia o dolor radicular: 80%

Aunque la mayoría tiene una supervivencia limitada, 1/3 sobrevivirán
mas de un año y por lo tanto, debe considerarse una tratamiento
agresivo para intentar preservar o mejorar la calidad de vida.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS

Control del dolor

Preservación/mejoría de la función neurológica.

Evitar complicaciones
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Reposo en cama

Analgesia: Opioides

Anticoagulación

Prevención del estreñimiento
TRATAMIENTO

Corticoides

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia
CORTICOIDES



Deben instaurarse inmediatamente, incluso ANTES del diagnóstico
radiológico en todo paciente sospecha de SCMN.
El mas empleado es la DEXAMETASONA
Mejoran
la función neurológica:
DOSIS

Reducen el edema medular
Bolus: 10-20 mg

Efecto oncolítico (linfomas, mieloma múltiple)
Mantenimiento: 4-6 mg/6-8 horas (16-24 mg/día) durante al menos dos días
y luego disminuir progresivamente hasta que se realice el tratamiento
definitivo. el dolor.
Disminuyen
Control de TA, glucemia y electrolitos.
Asociar inhibidor de bomba de protones
Si tratamiento prolongado asociar Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg/día
CORTICOIDES

Mejores resultados en deambulación cuando se utiliza dexametasona
antes del inicio de la RT.




No está claro si es mejor utilizar bolus a dosis altas o bajas. Mas
efectos secundarios con dosis altas.



Sorensen et al. Eur J Cancer 1994; 30ª: 22-27.
George R. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006716
Loblaw DA. J Clin Oncol 2005; 23:2028.
Vetch et al Neurology 1989; 39: 675-580
Graham PH et al. Clin Oncol (R coll Radiol) 2006; 18:70
Se desconoce la dosis óptima de mantenimiento.
TRATAMIENTO DEFINITIVO

La elección del tratamiento definitivo depende de

Inestabilidad de la columna vertebral

Grado de compresión medular

Radiosensibilidad tumoral

Estado general del paciente

Debería realizarse siempre valoración multidisciplinar.
Fisher et al, Spine 2010; 35: E1221
CIRUGÍA
INDICACIONES (ASTRO 2011)
De elección cuando hay una única región afecta, buena situación general
con esperanza de vida es mayor de 3 meses y tumor primario controlable
Lutz et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 79, 4:965-976, 2011
CIRUGÍA
CONTRAINDICACIONES

Parálisis total de mas de 48 horas de evolución

Múltiples lesiones.

Mala situación general.

Supervivencia esperada menor de 3 meses.

Tumores muy radiosensibles no previamente irradiados.
TECNICAS QUIRÚRGICAS

Resección del cuerpo vertebral
con estabilización posterior.

Técnica de elección

Máxima resección del tumor y
estabilización anterior con injerto
óseo o metacrilato.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Laminectomia posterior


No indicada porque la mayoría de las
lesiones están en el cuerpo vertebral y
hay riesgo de desestabilizar la columna
Vertebroplastia y cifoplastia


Columna inestable y no candidatos a
cirugía radical.
Contraindicado si extensión epidural o
retropulsión de fragmentos de hueso en la
médula espinal.
RADIOTERAPIA

Radioterapia paliativa ha sido el estándar en el tratamiento del SCMN.

Descomprime el tejido nervioso por su efecto citorreductor tumoral.

Mejora los síntomas neurológicos

Controla el dolor

Estabiliza la progresión local tumoral
RADIOTERAPIA

INDICACIONES:

Columna estable e histología conocida

Múltiples niveles de compresión medular.

Contraindicación quirúrgica

Tras cirugía radical o laminectomía descompresiva.
RADIOTERAPIA

RT inmediata




Paraplejia con menos de 48 horas de evolución.
I. Karnofshy > 40%
Edad: no condicionada.
No demorar inicio de RT ya que pasado este tiempo las posibilidad
de recuperación funcional es mínima.
RADIOTERAPIA
RESULTADOS

Control local: 75 %

Control del dolor: 60-70%

Mejoría de función motora

Deambulación conservada: 67-82%

Paraplejia instaurada: 10 %.
TECNICA DE RADIOTERAPIA

Volumen de tratamiento incluye la región afecta mas una vértebra
superior e inferior.

Se realiza TC y planificación 3D, por lo que la técnica de
irradiación se individualiza para conseguir una dosis lo mas
homogénea posible.

Esquemas de tratamiento

Corto: 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy

Largo: 10 x 3 Gy; 15 x 2,5 cGy; 20 x 2 Gy

La utilización de uno u otro esquema depende de la expectativa de
vida del paciente y de su estado neurológico.
Validation of a score predicting post-treatment
ambulatory status after radiotherapy for
metastatic spinal cord compression.

Supervivencia a 6 meses:



Grupo I: 11.3 %
Grupo II: 46,4%
Grupo III: 92%
98.5 %
70.9 %
10.6 %
Rades et al; Int J Radiation Oncology 79, 5: 1503-1506,2011
Direct decompressive surgical resection in the
treatment of spinal cord compression caused
by metastatic cancer: a randomised trial.



Estudio prospectivo randomizado fase III que evalúa cirugía descompresiva y
RT postoperatoria vs RT exclusiva.
Emplea RT 10 x 3 Gy en ambos grupos
Mejor Qx+RT

Mayor Deambulación (84% vs 57%)

Mayor probabilidad de volver a andar (62% vs 19%)

Mayor duración del efecto (122 d vs 13 d).

Menos necesidad de esteroides y de analgésicos.

Mejor supervivencia (126 vs 100 d)
Patchell RA et al, Lancet 2005, 366: 643-48
Final results of a study comparing short course
and long course radiotherapy for local control
of metastatic spinal cord compresion.

265 pacientes randomizados a RT de ciclo
corto (1, 5 fx) o RT ciclo largo (10, 15 o 20 fx)

RT curso largo consigue mayor control local a 1
año (61 vs 81%).

Mejoría motora y supervivencia global similar.

Mejores resultados si buen PS, no metástasis
viscerales, 1-3 vértebras afectas, capacidad
para deambular y uso de bifosfonatos.

Recomienda RT de ciclo largo a pacientes
con mayor esperanza de vida.
Rades, Int J Radiation Oncology 79, 2: 524-530,2011
STEROTACTIC BODY RADIATION (SBRT)
O RADIOCIRUGIA ESTEROTACTICA

Permite administrar dosis altas en el tumor con mínima dosis en
tejidos adyacentes.

Se podría aplicar en tumores confinados a 1-2 vértebras que
producen deformación del saco tecal con desplazamiento de la
médula sin compresión.

Técnica de múltiples haces no coplanares.

Utiliza fracción única de 16-24 Gy

Se ha empleado en tumores clásicamente mas resistentes:
melanoma, carcinoma de células renales

Resultados

Control local 80- 90%

Control dolor 75-87%
QUIMIOTERAPIA

No indicada de inicio.

Podría considerarse en pacientes seleccionados:

Tumor quimiosensible (linfomas)

Diagnostico reciente

Deambulación conservada
PARA LLEVAR A CASA

El SCMN es una Urgencia médica porque del diagnóstico
precoz y del tratamiento inmediato y correcto se deriva que
el paciente pueda seguir realizando una vida autónoma.

Debe sospecharse ante paciente oncológico con dolor de
espalda de semanas de evolución que aumenta con
maniobras de Valsalva y al presionar la vértebra afecta.

Situación neurológica en el momento del diagnóstico es el
principal factor pronóstico.
SOSPECHA DE SCMN EN PACIENTE
CON DOLOR DE ESPALDA
Mielopatía severa
Dolor de espalda sin
afectación neurológica
Mielopatía leve o
moderada
Dexametasona iv*
Rx simple
+
-
RM urgente
RM en 24 horas
dolor
característico
Gammagrafía
ósea
COMPRESIÓN MEDULAR
*DOSIS
Bolus: 10-20 mg
Mantenimiento: 4-6 mg/6-8 horas (16-24 mg/día)
durante al menos dos días y luego disminuir
progresivamente hasta que se realice el
tratamiento definitivo.
ALGORITMO DE MANEJO DEL SCMN








Localización única
KPS> 70
Inestabilidad de columna
Deambulación conservada
Paraplejia/ paraparesia < 48 h
No mts visceral o cerebral
Supervivencia > 3 meses
RT previa
NO
RADIOTERAPIA
SI
CIRUGÍA
RADIOTERAPIA
¡GRACIAS!