Transcript Diapositiva 1

FISIOPATOLOGÍA DE
ALGUNOS
TRASTORNOS DE LA
CONCIENCIA
COMA
EL COMA ES UN TRASTORNO DE LA CONCIENCIA,
CARACTERIZADO POR UN ESTADO QUE ASEMEJA
AL SUEÑO PROFUNDO, PERO DEL CUAL EL
PACIENTE ES INCAPAZ DE DESPERTAR NI POR LA
APLICACIÓN DE ESTÍMULOS EXTERNOS DE TODO
TIPO, NI TAMPOCO POR NECESIDADES DE ÍNDOLE
INTERNA.
ESTE SÍNDROME CLÍNICO PUEDE TENER
DIFERENTES GRADACIONES DE ACUERDO AL
PROCESO PATOLÓGICO SUBYACENTE QUE LO
PROVOQUE Y A LA MAGNITUD DE DAÑO QUE SE
PUEDA HABER PRODUCIDO EN EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL (SNC).
FISIOPATOLOGÍA
LA FORMACIÓN RETICULAR
ASCENDENTE ACTIVANTE
(RAS) DEL TRONCO
CEREBRAL, JUEGA UN
IMPORTANTE PAPEL EN EL
MANTENIMIENTO DEL
ESTADO DE ALERTA Y EN
EL DESENCADENAMIENTO
DE LA REACCIÓN DE
DERPERTAR.
ESTÁ CONSTITUIDA POR
UN GRAN NÚMERO DE
AXONES DE NEURONAS
INTERCALADAS
INESPECÍFICAS DE LA
FORMACIÓN RETICULAR
QUE SE PROYECTAN SOBRE UN GRUPO DE NÚCLEOS
INESPECÍFICOS DEL TÁLAMO, HACIENDO RELEVO SINÁPTICO
EN SUS NEURONAS, LAS CUALES A SU VEZ, PROYECTAN SUS
RESPECTIVOS AXONES SOBRE AMPLIAS ÁREAS DE LA CORTEZA
CEREBRAL
LAS NEURONAS DE LOS
NÚCLEOS DE LA FORMACIÓN
RETICULAR DEL TRONCO
CEREBRAL QUE INTEGRAN
ESTA VÍA, RECIBEN
COLATERALES DE LOS HACES
ESPINOTALÁMICOS Y VÍAS
LEMNISCALES (CONDUCTORES
DE INFORMACIÓN ESPECÍFICA,
QUE MEDIANTE RELEVOS
SINÁPTICOS EN NÚCLEOS
TALÁMICOS ESPECÍFICOS,
PROYECTAN ESA INFORMACIÓN
A ÁREAS MUY CIRCUNSCRITAS
DE LA CORTEZA), DE MANERA
QUE ESTA INFORMACIÓN,
LLEGA TAMBIÉN A OTRO
COMPLEJO DE NÚCLEOS
INESPECÍFICOS DEL TÁLAMO
QUE PROYECTAN
DIFUSAMENTE SOBRE
EXTENSAS ÁREAS CORTICALES,
TODO UN “POPURRIT” DE
AFERENCIAS.
Colaterales
lemniscales
hacia
formación
reticular
ascendente
Vías
lemniscales
(aferencia
específica)
ESA MEZCLA DE AFERENCIAS PROYECTADAS POR
LOS NÚCLEOS INESPECÍFICOS DEL TÁLAMO SOBRE
EXTENSAS ÁREAS CORTICALES, ES LA QUE
“ENCIENDE” A LA CORTEZA (REACCIÓN DE
DESPERTAR) ACCIONÁNDOLA DE TAL MANERA, QUE
PUEDA RECIBIR E INTERPRETAR POR CADA UNA DE
LAS ÁREAS ESPECÍFICAS, LAS AFERENCIAS
ESPECIALES DE LAS VÍAS LEMNISCALES Y
ESPINOTALÁMICAS. ADEMÁS, DICHO “BOMBARDEO”
DE AFERENCIAS MEZCLADAS, MEDIADA POR LOS
NÚCLEOS INESPECÍFICOS DEL TÁLAMO, ES LA QUE
NOS MANTIENE ALERTAS, DERPIERTOS, EN VIGILIA,
PUES CONSTITUYE UNA SEGUNDA VÍA POR DONDE
DICHAS AFERENCIAS AMPLIFICADAS, LLEGAN
RÁPIDAMENTE A NUMEROSAS ÁREAS DE CORTEZA,
QUE MIENTRAS ESTEN A ESE RITMO DE ACTIVIDAD
(IMPUESTO POR LOS NÚCLEOS INESPECÍFICOS
TALÁMICOS), NOS MANTENDRA ALERTAS.
CUALQUIER LESIÓN ESTRUCTURAL O DISTURBIO
METABÓLICO QUE INTERFIERA CON EL
FUNCIONAMIENTO DE ESTE SISTEMA A CUALQUIERA
DE SUS NIVELES (TEGMENTUM TRONCO CEREBRAL,
REGIÓN DIENCEFÁLICA, REGIONES SUBCORTICALES,
AMPLIAS ZONAS DE CORTEZA CEREBRAL)
INTERRUMPIRÁ LA FUNCIÓN ACTIVADORA DEL
MISMO SOBRE LA CORTEZA, PROVOCANDO UN
SÍNDROME COMATOSO, YA QUE EXISTIRÍA UNA
INCAPACIDAD DE ESTE PARA MANTENER ACTIVADA A
LA CORTEZA.
LAS LESIONES PODRAN SER:
ESTRUCTURALES: PROCESOS PATOLÓGICOS TALES
COMO INFARTOS, HEMORRAGIAS, TUMORES,
PROCESOS DESMIELINIZANTES INFLAMATORIOS,
INFECCIOSOS, TRAUMÁTICOS, ETC.
METABÓLICOS: DISTURBIOS DIVERSOS DEL
METABOLISMO COMO SON LA ENCEFALOPATÍA
HEPATO-AMONIACAL, COMA DE LA CETO-ACIDOSIS
DIABÉTICA, COMA HIPOGLICÉMICO, COMA URÉMICO,
DISTURBIOS HIDRO-ELECTROLÍTICOS,
INTOXICACIONES, ETC.
ESCALA DE GLASGOW PARA
GRADACIÓN DE ESTADOS DE
CONCIENCIA
ESTA ESCALA ESTÁ COMPUESTA POR SÓLO TRES
PARÁMETROS A EXPLORAR Y A EVALUAR:
RESPUESTA OCULAR
RESPUESTA MOTORA
RESPUESTA VERBAL
A CADA PARÁMETRO SE LE ASIGNA UN VALOR
NUMÉRICO, DE ACUERDO A LA RESPUESTA QUE HAYA
TENIDO EL PACIENTE. LA SUMA DE DICHOS RESULTADOS
DA LA INTERPRETACIÓN DEL GRADO DE AFECTACIÓN DE
CONCIENCIA. EL VALOR MÁS BAJO QUE PUEDE
OBTENERSE ES DE 3 (1+1+1) NUNCA 0; EL VALOR MÁS
ALTO SERÁ DE 15 (4+5+6).
ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR (O) (1 – 4)
.- Espontánea ------ 4
.- Estímulo verbal (al pedírselo) ---- 3
.- Al dolor ---------- 2
.- No responde ----- 1
RESPUESTA VERBAL (V) (1 – 5)
.- Orientado --------- 5
.- Desorientado ------ 4
.- Palabras inapropiadas ----- 3
.- Sonidos incomprensibles – 2
.- No responde --------------- 1
RESPUESTA MOTORA (M) (1- 6)
.- Cumple las órdenes verbales que se le dan --- 6
.- Localiza el estímulo doloroso ---- 5
.- Se retira del estímulo doloroso --- 4
.- Respuesta en flexión (respuesta de decorticación) --- 3
.- Respuesta en extensión (respuesta de descerebración)– 2
.- No responde ---------- 1
ALGUNOS SIGNOS INDICADORES DE DISFUNCIÓN DEL
TRONCO CEREBRAL DE IMPORTANCIA EN LA
EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON TRASTORNOS DE
LA CONCIENCIA
RESPUESTAS PUPILARES: Es uno de los más importantes.
Una pupila unilateralmente dilatada en un paciente comatoso,
por ej. es el indicador más importante de desplazamiento
horizontal del mesocéfalo o del hipocampo por alguna masa
ocupativa o de un desplazamiento hacia debajo de la porción
más alta del tronco cerebral; cualquiera de esos
desplazamientos puede ocasionar tracción o compresión
contra el borde de la tienda del cerebelo del III par craneal
(generalmente contralateral al proceso ocupativo). La pérdida
del reflejo fotomotor en una pupila puede ser un signo precoz
de compresión del III par.
En casos de lesiones masivas repercutiendo sobre el
mesocéfalo, ambas pupilas pueden llegar a dilatarse y perder
su respuesta a la luz.
Lesiones en el tegmentum (calota) protuberancial producen
pupilas puntiformes, muy mióticas.
En un paciente comatoso la presencia de pupilas isocóricas y
reactivas a la luz es indicador de indemnidad del mesocéfalo.
MOVIMIENTOS OCULARES Y REFLEJOS CORNEALES:
En comas ligeros de origen metabólico los globos oculares se
mueven conjugadamente, vagando de un lado a otro, lentamente y
al azar; esto desaparece, cuando el coma se profundiza.
Cuando un ojo esta desviado de la posición primaria de la mirada,
hacia afuera y ligeramente hacia abajo, esto es indicador de una
parálisis del III par de ese lado.
Si, en cambio, el ojo estuviera desviado hacia adentro, indica
compromiso del VI par.
En lesiones hemisféricas grandes con afectación del lóbulo frontal,
los ojos mantendrán, ambos, una desviación conjugada hacia el
lado del hemisferio lesionado (el paciente “mira hacia su lesión”).
Durante un ataque epiléptico focal de un hemisferio cerebral, los
ojos suelen desviarse hacia el hemicuerpo que convulsiona (el
paciente
aleja la vista de su lesión irritativa).
La presencia de reflejos oculo-cefálicos o “movimiento de ojos de
muñeca” (al rotar la cabeza del paciente comatoso, los ojos se
mueven conjugadamente hacia el lado contrario al giro) indica:
inacción de ambos III pares y de estructuras ponto-mesocefálicas
que integran los movs. oculares y pérdida de la inhibición cortical
que normalmente impide tales movimientos.
MOVIMIENTOS OCULARES Y REFLEJOS
CORNEALES (continuación).
Cuando se irriga el conducto auditivo externo
(respuestas calóricas) con agua fresca o fría, la
respuesta normal debe ser una desviación
conjugada, lenta y tónica de los ojos hacia el lado
del oído irrigado, seguida pocos segundos después
de movimientos rápidos de nistagmo hacia el lado
contrario.
La ausencia del componente rápido ocurre en
pacientes comatasos, permaneciendo los ojos
desviados tónicamente hacia el oído irrigado por 23 minutos.
Si los reflejos están ausentes o sólo un ojo abduce
y el otro no aduce esto indica lesión del fasciculo
longitudinal medial (FLM) importante vía del tronco
cerebral que integra movimientos oculares.
La ausencia del reflejo corneal es evidencia de
disfunción ponto-mesocefálica.
MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS DE LOS MIEMBROS:
La presencia de movimientos continuos de los brazos y
piernas pude ocurrir en pacientes con síndromes comatosos
no profundos indica indemnidad de las vías piramidales
(haces corticoespinales). En lesiones de un hemisferio que
afecten la vía corticoespinal, no se evocaran movimientos
espontáneos del hemicuerpo correspondiente.
CAMBIOS POSTURALES EN EL PACIENTE COMATOSO:
RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN: Consiste en extensión de
cabeza y cuello con extensión de las cuatro extremidades,
manteniendo los antebrazos en rotación interna, y flexión
plantar de ambos pies
En el hombre puede aparecer rigidez de descerebración con
distintos tipos de lesiones topográficas tales como:
compresiones del mesocéfalo por masas hemisféricas,
tumores cerebelosos u otros tumores de fosa posterior,
también se han observado estas posturas en episodios de
hipoxia y de hipoglicemia.
RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN:
Consiste en aducción de los brazos con flexión de los
antebrazos sobre el pecho y extensión de los miembros
inferiores con flexión plantar de los pies; ocurre con
lesiones destructivas severas por encima del
mesocéfalo que interesan sustancia blanca de ambos
hemisferios, cápsulas internas y tálamos.
DISTINTOS PATRONES DE RESPIRACIÓN
RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES:
Lesiones grandes, supratentoriales o algunos disturbios
metabólicos, pueden dar este ritmo anormal de
respiración que denota un funcionamiento inadecuado
de las estructuras que constituyen el llamado centro
respiratorio
RESPIRACIÓN ACIDÓTICA DE
KUSSMAUL
Se produce en cuadros de comas metabólicos donde
la acidosis metabólica domina el cuadro respiratorio
del paciente.